董曉飛，李 偉，張曉晗△

1.山東省菏澤市巨野縣人民醫(yī)院，山東菏澤 274900;2.山東大學齊魯醫(yī)院，山東濟南 250000

托爾豪特鏈球菌屬于緩癥鏈球菌群，為兼性厭氧菌,是人類呼吸道及胃腸道的正常寄生菌，為條件致病菌，致病力低，可在人類的口腔和咽部存在。托爾豪特鏈球菌引起人類致病的報道較少，現(xiàn)報道1例該菌感染引起膿胸的病例。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，53歲，外傷后胸部疼痛及右踝疼痛、腫脹，不能活動。查體：體溫36.8 ℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70 mm Hg。患者胸部壓痛明顯，胸廓擠壓試驗陽性。右踝關節(jié)腫脹明顯，畸形。內(nèi)外踝觸痛明顯，骨折征陽性。右踝關節(jié)正側(cè)位片：右腓骨中下段骨質(zhì)斷裂，斷端錯位、分離、重疊，內(nèi)踝及后踝骨質(zhì)斷裂。胸壁骨骼三維成像提示：(1)左側(cè)氣胸、縱隔積氣；(2)雙肺挫傷、左肺膨脹不全；(3)食管、胃、左側(cè)胸膜腔瘺；(4)右側(cè)胸腔積液(少量)；(5)右側(cè)第12肋骨骨折，多發(fā)腰椎橫突骨折；(6)右側(cè)第5肋陳舊性骨折。CT結(jié)果：左側(cè)胸腔混雜密度影。血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)3.92×109/L，中性粒細胞百分比(NEUT%)85.3%↑，血紅蛋白(Hb)117.0 g/L，血細胞比容(HCT)36.6%；D-二聚體16.40 mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)45.90 μg/mL↑，糖化血紅蛋白(HbA1c)6.1%↑；肝功能指標：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)50.0 U/L↑，清蛋白(ALB)29.6 g/L↓；三酰甘油(TG)2.09 mmol/L↑，膽固醇(CHO)2.95 mmol/L，血糖(GLU)8.45 mmol/L↑；電解質(zhì)：鈉(Na)152.0 mmol/L↑，氯(Cl)118.0 mmol/L↑，鉀(K)3.60 mmol/L；降鈣素原(PCT)0.67 ng/mL↑。入院診斷：食管破裂；左側(cè)包裹性膿胸；左側(cè)包裹性氣胸；左側(cè)肺不張；縱隔炎；雙肺挫傷；右側(cè)胸腔積液；右側(cè)第12肋骨骨折；多發(fā)腰椎橫突骨折；右側(cè)第5肋陳舊性骨折；右踝關節(jié)骨折脫位。2020年1月12日入院當天行胸腔閉式引流術、胸腔廓清術+食管修補術。麻醉方式：雙腔氣管插管全身麻醉。手術順利，引流通暢?？v隔引流后行細菌培養(yǎng)，并用慶大霉素生理鹽水沖洗。采用奧硝唑和頭孢唑肟鈉二聯(lián)抗感染及抗酸、對癥、營養(yǎng)支持治療。鼓勵患者咳嗽、咳痰、吹氣球，以保持肺膨脹，密切觀察病情變化。2020年1月27日于左上胸腔進行穿刺并置管引流，抽取約300 mL氣體，術畢，繼續(xù)行胃腸減壓及少量多次口服慶大霉素生理鹽水。

1.2實驗室診斷 采集縱隔引流液進行細菌培養(yǎng)，按照標準操作規(guī)程[1]，將膿液標本接種于哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱平板及厭氧血瓊脂平板。并對剩余的膿液直接涂片進行革蘭染色。結(jié)果顯示，白細胞+++，革蘭陽性球菌++，成鏈狀排列。37 ℃二氧化碳孵箱中孵育48 h后，可見需氧血平板上直徑約為0.2 mm的菌落生長，α溶血。慎重起見，建議臨床嚴格無菌操作，再次送檢膿液進行培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果及涂片結(jié)果與第1次相同。厭氧環(huán)境下菌落α溶血不明顯。

常規(guī)鑒定法使用VITEK2 Compact鑒定儀(法國生物梅里埃公司)及配套的GP卡，鑒定為托爾豪特鏈球菌，生物編號：503011744247531，鑒定率為93%。分子鑒定采用16S rRNA基因序列分析鑒定菌株，將PCR產(chǎn)物進行序列的測定，DNA測序結(jié)果經(jīng)基于局部比對算法的搜索工具(BLAST)后與GenBank數(shù)據(jù)庫菌株比對，結(jié)合菌落特征、細菌形態(tài)及生化反應結(jié)果，最終確定該菌為托爾豪特鏈球菌。同時，抽取單側(cè)雙瓶血培養(yǎng)標本進行檢查，培養(yǎng)5 d無細菌生長。之后未再進行血培養(yǎng)，由于患者血培養(yǎng)標本套數(shù)不足，是否有血流感染無法確定。

1.3藥物敏感試驗結(jié)果 根據(jù)2017年美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)M100-S27文件草綠色溶血鏈球菌群的折點標準進行判斷，該菌對萬古霉素、氯霉素、利奈唑胺敏感。

1.4治療轉(zhuǎn)歸 醫(yī)生根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整用藥，改用萬古霉素抗感染治療，連續(xù)用藥1周后，再次送檢膿液標本進行培養(yǎng)，37 ℃二氧化碳孵箱中孵育48 h后，無細菌生長。復查CT顯示：雙側(cè)胸廓對稱，左側(cè)胸膜腔內(nèi)見氣體密度影、液體密度影及引流管影，部分積液被包裹，可見胸腔及氣液平面。與之前的CT結(jié)果相比較，左側(cè)包裹性膿胸明顯吸收，患者病情好轉(zhuǎn)。WBC 4.37×109/L，NEUT% 48.7%，Hb 100.0 g/L，超敏C反應蛋白2.83 mg/L,PCT 0.01 ng/mL，D-二聚體2.16 mg/L，F(xiàn)DP 7.80 μg/mL↑；AST 12.0 U/L，ALB 38.5 g/L；TG 1.64 mmol/L↑，CHO 6.04 mmol/L↑，GLU 4.72 mmol/L；Na 147.1 mmol/L↑，Cl 111.7 mmol/L↑，K 3.60 mmol/L。 查體：胸廓對稱，傷口無紅腫及積液滲出，雙肺呼吸音粗，雙肺呼吸音基本相同，經(jīng)過1個多月的積極綜合診治，現(xiàn)患者達到出院標準，好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

托爾豪特鏈球菌可在人類的口腔和鼻咽部定植,當胃腸道及呼吸道出現(xiàn)傷口時，可進入胸腔，引起人胸腔內(nèi)感染。有研究報道，可在燃料工人的口腔和鼻咽部分離出托爾豪特鏈球菌[2]。還研究報道可以從一些健康女孩的鼻腔中分離出耐萬古霉素的托爾豪特鏈球菌[3]。這兩個案例進一步說明了此菌在口腔及鼻咽部定植。本例患者食管破裂，導致口咽部的正常菌群進入胸腔內(nèi)，從而引起胸腔化膿性感染。

該菌最初是從豬的陰道液和兔的糞便中分離出，主要在動物中引起疾病，但其在人類中的致病性尚未完全闡明，需要進一步的研究。DHOTRE等[4]報道了從嚴重的牙周炎患者的齦下菌斑中分離出托爾豪特鏈球菌,提示該菌可能參與了口腔感染，增加了包括感染性心內(nèi)膜炎在內(nèi)的更嚴重感染的風險。在2016年，宋宇等[5]報道了托爾豪特鏈球菌引起感染性心內(nèi)膜炎菌血癥的案例。2018年，PETRIDIS等[6]也報道了該菌引起菌血癥的情況，案例中引起患者發(fā)熱的原因不明，感染源不確定。

以前托爾豪特鏈球菌被認為對人類沒有致病性，但根據(jù)文獻[7]報道，它可導致病理性疾病。因此，醫(yī)生應認識到這種病原體的致病潛力。選擇合適的抗菌藥物是預防和治療疾病的先決條件，為了保證抗菌藥物的正確選擇，首先要規(guī)范送檢，確定病原菌，再按照藥物敏感試驗結(jié)果合理用藥。