王玲玲,張雪梅,韋靖怡,封 燕,王海燕

1.四川大學(xué)護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心,四川成都 610041；2.四川大學(xué)華西老年醫(yī)學(xué)中心,四川成都 610041

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國2019年底老年人口達(dá)到2.54億，占總?cè)丝跀?shù)18.1%，預(yù)計(jì)到2050年失能老人和高齡老人人數(shù)均將超過1億。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源有機(jī)協(xié)同為一體的新型醫(yī)療康復(fù)型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu),“醫(yī)”包括醫(yī)療救治、臨床護(hù)理、慢病康復(fù)、健康管理等,“養(yǎng)”包括生活照料、養(yǎng)生保健、心理疏導(dǎo)、精神慰藉、文化娛樂等。護(hù)理員是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)結(jié)構(gòu)的主要服務(wù)提供者之一，按照國際要求失能人數(shù)∶護(hù)理員為3∶1的預(yù)測，到2020年我國共需要培訓(xùn)養(yǎng)老護(hù)理員接近1 000萬人，方能滿足社會(huì)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的需求[1]。目前我國從事養(yǎng)老護(hù)理的人員年齡大、學(xué)歷及專業(yè)化程度低，存在護(hù)理員崗前教育培訓(xùn)時(shí)間不一、無持續(xù)的繼續(xù)教育培訓(xùn)、無統(tǒng)一的培訓(xùn)教材、缺乏培訓(xùn)效果評(píng)估等問題。近年來，國內(nèi)學(xué)者對(duì)護(hù)理員培訓(xùn)進(jìn)行了相關(guān)研究，但多集中于現(xiàn)狀調(diào)查、需求分析[2-4]。養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)體系的構(gòu)建多在課程體系層面，且課程只局限于崗前培訓(xùn)的課程，無持續(xù)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，培訓(xùn)課程的相關(guān)概念鑒定不清、理論框架缺乏；培訓(xùn)中使用培訓(xùn)教材不一；缺乏培訓(xùn)監(jiān)管和培訓(xùn)效果評(píng)估體系的相關(guān)指標(biāo)[5-8]。

歐盟職業(yè)教育與培訓(xùn)的質(zhì)量保證參考框架(EQAVET)是2008年歐盟委員會(huì)向歐盟議會(huì)和歐盟理事會(huì)提交的關(guān)于建立歐洲職業(yè)教育和培訓(xùn)質(zhì)量保障的意見，于2009年正式被歐盟議會(huì)采納[9]。EQAVET包括計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)估和檢查4個(gè)階段，內(nèi)、外部監(jiān)控機(jī)制，10個(gè)一級(jí)指標(biāo)和14個(gè)二級(jí)指標(biāo)組成的質(zhì)量指標(biāo)，用于保證職業(yè)教育與培訓(xùn)的質(zhì)量[10-11]。本研究將借鑒以往相關(guān)研究結(jié)果，基于EQAVET構(gòu)建完整的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員培訓(xùn)體系。

1 研究方法

1.1成立課題小組 本課題小組成員6人，其中高級(jí)職稱1名，碩士研究生3名，本科生2名。課題組成員主要負(fù)責(zé)：(1)擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；(2)設(shè)計(jì)專家函詢問卷、遴選專家；(3)對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；(4)匯總、討論專家意義，完善評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2文獻(xiàn)研究法 檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫及養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)政策、標(biāo)準(zhǔn)，以《養(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》為依據(jù)，比較分析國內(nèi)外護(hù)理員職業(yè)培訓(xùn)、護(hù)理員職業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)，參照EQAVET，解析主要培訓(xùn)要素，合并相同、相近的要素，并遵循指標(biāo)構(gòu)建的原則，形成《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員培訓(xùn)體系專家咨詢表》。

1.3采用德爾菲專家咨詢法對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)一步篩選 德爾菲專家咨詢法的步驟：(1)采用郵件、微信等方式將問卷單獨(dú)發(fā)到各個(gè)專家手中征詢意見；(2)收回、匯總、整理專家意見，形成綜合意見；(3)將意見和預(yù)測問題再分別反饋給專家，再次征詢意見，專家依據(jù)綜合意見修改自己原有意見，然后再匯總，如此反復(fù)至專家意見趨于一致[12]。

1.3.1專家的遴選標(biāo)準(zhǔn) 采用目的抽樣的方法選擇咨詢專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有從事老年臨床護(hù)理、護(hù)理管理和護(hù)理教育中級(jí)及以上職稱者；(2)從事10年及以上的老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者；(3)熟悉老年照護(hù)培訓(xùn)、老年護(hù)理教育者；(4)對(duì)本研究有積極性，能在規(guī)定時(shí)間完成本研究的函詢者。

1.3.2專家的人數(shù) 徐志晶等[13]指出專家人數(shù)一般以 15～50 名為宜，參考文獻(xiàn)建議，考慮到護(hù)理員培訓(xùn)體系涉及的專家異質(zhì)性、函詢內(nèi)容和專家可及性，經(jīng)課題小組討論，專家人數(shù)定為 30 名。

1.3.3專家咨詢函卷的發(fā)放 本研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，采用電子郵件和微信聯(lián)系等方法發(fā)放和回收問卷。第1輪咨詢問卷包括：(1)致專家信；(2)問卷填寫說明；(3)專家基本情況；(4)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員培訓(xùn)體系咨詢表，包含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)和57個(gè)三級(jí)指標(biāo)，各指標(biāo)重要程度按照李克特5級(jí)評(píng)分法，分為非常重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不重要(2分)、非常不重要(1分)，請專家進(jìn)行評(píng)判，并設(shè)專家意見欄和增加條目欄，鼓勵(lì)專家提出意見和建議；(5)專家對(duì)本問題的熟悉程度和判斷依據(jù)。第2輪咨詢問卷包括第1輪專家咨詢結(jié)果和專家意見反饋，注明指標(biāo)的調(diào)整說明。本文第一作者在專家咨詢過程中，隨時(shí)保持和專家之間的聯(lián)系，以保證問卷按時(shí)順利回收。

1.4資料統(tǒng)計(jì)與分析

1.4.1數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法 在專家咨詢完成后，研究人員及時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)采用雙人(本文第一作者和第三作者)核對(duì)錄入的方式進(jìn)行資料整理，用Excel2010、SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性分析采用構(gòu)成比(百分?jǐn)?shù))、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。

1.4.2數(shù)據(jù)收集指標(biāo) (1)專家積極程度用問卷回收率(專家積極系數(shù))表示。(2)專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr越高，研究結(jié)果越可靠。Cr值由專家對(duì)所咨詢內(nèi)容做出選擇的依據(jù)(Ca)和對(duì)評(píng)估內(nèi)容的熟悉程度(Cs)共同決定。專家判斷依據(jù)包括理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、國內(nèi)外同行的了解、直接對(duì)專家判斷的影響大小，判斷依據(jù)賦值情況見表 1。熟悉程度按李克特3級(jí)評(píng)分法：非常熟悉、一般熟悉、不熟悉，分別賦值0.9、0.7、0.5。Cr的計(jì)算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。有研究顯示Cr≥0.7可接受，Cr>0.8則表示專家對(duì)內(nèi)容的評(píng)價(jià)有較大把握[14]。(3)專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W值)共同表示，CV越大表明專家的協(xié)調(diào)程度越低，W值越大表明專家意見一致性越高，有研究表明，經(jīng)2～3輪咨詢后，W值一般在0.4～0.5波動(dòng)，說明W值有意義，專家一致性程度高，協(xié)調(diào)性好，預(yù)測結(jié)果可取。

表1 專家判斷依據(jù)賦值表

1.4.3指標(biāo)篩選方法 指標(biāo)篩選的統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為重要性均數(shù)≥4,且CV≤0.25的指標(biāo)，專家提出的意見，課題小組經(jīng)討論確定是否修改、增加或刪除。

2 結(jié) 果

2.1專家基本情況 兩輪均咨詢了30名專家，專家平均年齡(43.7±9.5)歲，工作年限>10年的有28名，全部為本科以上學(xué)歷。專家職稱分布：中級(jí)10名，副高級(jí)13名，正高級(jí)職稱7名。專家從事的領(lǐng)域包括了行政管理、養(yǎng)老照護(hù)與管理、護(hù)理教育、老年護(hù)理、老齡服務(wù)政策等，其所處專業(yè)領(lǐng)域與本研究所涉及的研究問題相關(guān)性強(qiáng)，且專家多跨專業(yè)領(lǐng)域。

2.2專家的積極程度 專家的積極程度用問卷回收率標(biāo)識(shí)，本研究第1輪問卷回收率為100%(30/30)，第2輪回收率為93%(28/30)。

2.3專家權(quán)威程度 本研究30名專家Cr均大于0.7,19名專家Cr超過0.8，第1輪Cr為0.855、第2輪Cr為0.847，專家權(quán)威程度高，結(jié)果可靠。

2.4專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究中第1輪各級(jí)指標(biāo)W值分別為0.403、0.263、0.186，均P<0.05。第2 輪各級(jí)指標(biāo)W值分別為0.410、0.362、0.355，均P<0.001。

2.5指標(biāo)的確定 第1輪專家咨詢：條目2.1.1中無犯罪記錄的描述，理由是已經(jīng)釋放的人員按照勞動(dòng)法可以重新就業(yè)，專家建議刪除，經(jīng)課題小組討論后刪除。條目2.2中師資的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)中增加其他與老年照護(hù)相關(guān)的專業(yè)(如作業(yè)治療師、音樂治療師、康復(fù)治療師、社工師等)中初級(jí)以上職稱有培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)者，經(jīng)課題小組討論后予以增加。條目3.1中專家認(rèn)為崗前培訓(xùn)課程描述不恰當(dāng)，經(jīng)小組討論后將條目名稱修改為基礎(chǔ)培訓(xùn)課程。條目3.1下增加老年體驗(yàn)課程，經(jīng)課題小組討論后考慮老年體驗(yàn)課程需要的教具較多，對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)院的培訓(xùn)基地而言可操作性較低，未予納入。條目3.2下專家建議增加老年照護(hù)不良事件應(yīng)急預(yù)案及流程、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力培養(yǎng)，經(jīng)小組討論后予以增加。條目5.4中專家建議增加培訓(xùn)時(shí)的照片，經(jīng)課題小組討論后將條目修改。條目5.4.2 中相關(guān)部門督查，專家建議明確由誰來負(fù)責(zé)，經(jīng)小組討論進(jìn)行了督查主體的明確。修訂條目后進(jìn)行第2輪專家咨詢，專家對(duì)修改后的條目認(rèn)可度較高，最終確定了包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)、66個(gè)三級(jí)指標(biāo)的護(hù)理員培訓(xùn)體系指標(biāo)。見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員培訓(xùn)體系指標(biāo)

續(xù)表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員培訓(xùn)體系指標(biāo)

3 討 論

3.1專家咨詢的科學(xué)性

3.1.1咨詢專家的積極性、權(quán)威性 本研究函詢專家其所處專業(yè)領(lǐng)域與本研究問題相關(guān)性強(qiáng)，且專家多跨專業(yè)領(lǐng)域，副高級(jí)以上職稱占67%，結(jié)構(gòu)合理，具有較高的代表性。本研究中兩輪問卷回收率分別為100%和93%，說明專家參與的積極性較高。本研究30名專家Cr均大于0.7,19名超過0.8，專家權(quán)威程度高，咨詢結(jié)果可靠。

3.1.2專家意見的協(xié)調(diào)程度 本研究函詢專家從自身領(lǐng)域和工作實(shí)際對(duì)指標(biāo)體系提出了自己的看法，第2 輪專家咨詢后各級(jí)指標(biāo)W值分別為0.410、0.362、0.355(P<0.001)，說明專家意見一致。

在培訓(xùn)目標(biāo)體系中，專家對(duì)培訓(xùn)目標(biāo)是否要與國家職業(yè)等級(jí)考試對(duì)接的分歧最大，可能的原因是專家考慮從業(yè)者年齡大、文化程度低、學(xué)習(xí)能力差、流動(dòng)性大，通過職業(yè)等級(jí)考試會(huì)存在一定的難度，且目前國內(nèi)護(hù)理員存在人力不足的情況，沒有必要要求護(hù)理員的培訓(xùn)目標(biāo)對(duì)接國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。但借鑒國外先進(jìn)的培訓(xùn)理念，如德國、英國等均是把培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)概況標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)考試標(biāo)準(zhǔn)以及資格標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)接；如果只考慮目前的供需矛盾，勢必會(huì)降低護(hù)理員職業(yè)培訓(xùn)的質(zhì)量，對(duì)其教育培訓(xùn)的持續(xù)發(fā)展是不利的。

在培訓(xùn)課程中專家分歧較大的條目：老年照護(hù)理念、常見疾病照護(hù)、輔助器具的使用、傳染病防控、認(rèn)知癥老人照護(hù)等內(nèi)容，可能的原因是這些條目對(duì)護(hù)理員來說要求過高?！断愀圩o(hù)理院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，所有護(hù)理員在開始受雇的4周內(nèi)，需要完成新入職員工培訓(xùn)計(jì)劃，包括住戶服務(wù)、溝通技巧、老年身心特點(diǎn)與慢病管理、食品安全、意外預(yù)防、基本急救技巧及感染控制[15]。日本的護(hù)理員培訓(xùn)中也需要掌握一些基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。借鑒其他地區(qū)護(hù)理員培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)加之本研究主要針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的護(hù)理員，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主要針對(duì)失能、失智、多病共存的老人,提供的是生病時(shí)住院、穩(wěn)定期生活照料、臨終前安寧療護(hù)全程、連續(xù)性的照護(hù)，因此理應(yīng)對(duì)護(hù)理員提出更高的要求。且在《養(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》中也明確了護(hù)理員需要培訓(xùn)輔助器具的使用、認(rèn)知癥相關(guān)的知識(shí)和照護(hù)技能。

在培訓(xùn)實(shí)施中專家分歧較大的條目是培訓(xùn)教材，目前護(hù)理員的培訓(xùn)教材未統(tǒng)一，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)多自主編寫培訓(xùn)教材，教材的科學(xué)性和系統(tǒng)性得不到同行的認(rèn)可。因此，國家或有條件的高校應(yīng)致力于借鑒先進(jìn)職業(yè)理念，注重護(hù)理員教材的開發(fā)探索。

3.2構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員培訓(xùn)體系的意義 EQAVET對(duì)提高就業(yè)率、促進(jìn)培訓(xùn)供需的匹配度和終身學(xué)習(xí)(特別是針對(duì)弱勢群體)有積極的作用，已被多個(gè)國家和區(qū)域組織借鑒用于搭建職業(yè)教育與培訓(xùn)的質(zhì)量保證體系。目前護(hù)理員培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊、區(qū)域發(fā)展不均衡，因此有必要借鑒歐盟的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、先進(jìn)理念，制訂護(hù)理員培訓(xùn)的質(zhì)量保證體系。本研究是借鑒EQAVET確立護(hù)理員培訓(xùn)體系的一次嘗試。同時(shí)我們也應(yīng)看到培訓(xùn)體系的有效實(shí)施還需要國家或政府層面的立法和管理、教育機(jī)構(gòu)和行業(yè)協(xié)會(huì)的積極參與、標(biāo)準(zhǔn)化的執(zhí)行程序。

本研究借鑒EQAVET，采用德爾菲法制訂了護(hù)理員培訓(xùn)體系，包含了6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)、66個(gè)三級(jí)指標(biāo)，可為護(hù)理員培訓(xùn)提供依據(jù)。下一步我們擬通過實(shí)證研究來驗(yàn)證該體系的實(shí)用性。