楊麗萍，馮 望，李 婷，唐 衛(wèi)

解放軍陸軍第958醫(yī)院心胸外科，重慶 400020

基于病區(qū)的綜合性患者安全項(xiàng)目(CUSP)是由Pronovost博士團(tuán)隊(duì)在美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHQD)的資助下創(chuàng)建的一種旨在減輕、消除患者院內(nèi)傷害，保障患者安全的一種干預(yù)模式[1]。通過(guò)CUSP所提供的工具包和策略可顯著提升團(tuán)隊(duì)的合作和溝通效率，解決安全問(wèn)題，降低患者安全事件的發(fā)生率，改善病區(qū)安全文化。近年在相關(guān)政策引導(dǎo)下，各級(jí)醫(yī)院逐步開(kāi)展患者安全文化宣傳并采取了護(hù)理干預(yù)、不良事件上報(bào)等一系列措施[2-3]，針對(duì)患者安全方面的研究也逐步增多，但分析認(rèn)為目前病區(qū)患者安全研究較為單一[4]，尚且缺乏系統(tǒng)化的指導(dǎo)，而CUSP已被證實(shí)是較為成熟、實(shí)用價(jià)值較高的安全工具，但國(guó)內(nèi)關(guān)于CUSP的臨床實(shí)踐報(bào)道還相對(duì)較少。目前臨床上在預(yù)防術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(VTE)方面展開(kāi)了諸多研究，但護(hù)理干預(yù)措施實(shí)施過(guò)程中患者的參與度不高。基于此，我國(guó)需結(jié)合臨床護(hù)理需求，探索規(guī)范化、系統(tǒng)化的VTE評(píng)估、預(yù)防和干預(yù)護(hù)理體系。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機(jī)抽樣的方法，選取2019年1月至2020年1月在本院胸外科病區(qū)住院的80例患者作為研究對(duì)象，按照患者入院先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比(n=40)

1.2CUSP實(shí)施方法 2019年1月起，在胸外科病區(qū)成立CUSP項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)并開(kāi)展CUSP項(xiàng)目。按照CUSP工具包中的模塊需求組建科學(xué)、合理的團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)有效的溝通與協(xié)作。團(tuán)隊(duì)每周定期進(jìn)行一次主題會(huì)議并以PPT、短視頻等形式分享、介紹經(jīng)驗(yàn)，深入探討當(dāng)前問(wèn)題并最終達(dá)成優(yōu)化、改進(jìn)干預(yù)措施的共識(shí)，具體措施如下。

1.2.1了解CUSP 該模塊旨在介紹CUSP項(xiàng)目的內(nèi)涵、建立和發(fā)展背景、相關(guān)安全工具以及具體實(shí)施方法和可能面對(duì)的問(wèn)題。在團(tuán)隊(duì)開(kāi)展首次病情會(huì)議時(shí)，可重點(diǎn)通過(guò)PPT、短視頻、案例介紹等方式增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員對(duì)CUSP的理解和認(rèn)識(shí)。

1.2.2了解安全科學(xué) CUSP實(shí)踐的前提是了解安全科學(xué)模塊，該模塊主要介紹了安全科學(xué)的背景以及具體設(shè)計(jì)方案，并就安全系統(tǒng)與患者安全之間的關(guān)系進(jìn)行了初步描述，內(nèi)容還包括病區(qū)安全質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化的原則和舉措。通過(guò)該模塊實(shí)踐可提升團(tuán)隊(duì)成員對(duì)護(hù)理服務(wù)的科學(xué)認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)患者安全因素的理解，初步構(gòu)建病區(qū)安全文化，拓寬安全問(wèn)題解決思路。

1.2.3組建團(tuán)隊(duì)及高級(jí)管理人員 組建團(tuán)隊(duì)模塊旨在解決團(tuán)隊(duì)構(gòu)成問(wèn)題，提升解決問(wèn)題的能力。高級(jí)管理人員模塊即積極引入高級(jí)管理人才參與項(xiàng)目的管理和運(yùn)行。本病區(qū)成立CUSP項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，成員包括病區(qū)護(hù)士、主管護(hù)師、保潔人員、后勤維護(hù)一線人員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任等。團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成比能夠滿足解決不同安全問(wèn)題的需求，團(tuán)隊(duì)每周定時(shí)召開(kāi)討論會(huì)議并由高級(jí)管理人員主持交流與探討。

1.2.4通過(guò)意義構(gòu)建工具識(shí)別缺陷 該模塊旨在識(shí)別多次、反復(fù)出現(xiàn)的安全問(wèn)題并通過(guò)CUSP和構(gòu)建工具提高預(yù)防安全風(fēng)險(xiǎn)的能力。本次研究所納入的病區(qū)為胸外科病區(qū)，術(shù)后患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高。CUSP工具包中包括從缺陷中學(xué)習(xí)表格、概率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等分析工具，但因其中某些內(nèi)容并不符合當(dāng)前臨床實(shí)際情況，故本研究主要采用病例分析、數(shù)據(jù)解讀、流程探討等方式分析當(dāng)前安全問(wèn)題，提出相應(yīng)修改舉措，最終形成基于CUSP的個(gè)體化預(yù)防措施和系統(tǒng)的VTE預(yù)防流程。

1.2.5實(shí)施團(tuán)隊(duì)合作與溝通 該模塊旨在解決識(shí)別、溝通障礙的問(wèn)題，提高團(tuán)隊(duì)溝通的有效性和透明性。在本病區(qū)中同樣發(fā)現(xiàn)了與溝通交流相關(guān)的安全問(wèn)題，通過(guò)加強(qiáng)溝通、記錄問(wèn)題、協(xié)商解決等方法，團(tuán)隊(duì)的溝通有效性明顯提高。

1.3干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)VTE預(yù)防方案，包括VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)(采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表和Wells評(píng)分表)，給予患者VTE低危、中危、高危標(biāo)識(shí)，簽署VTE預(yù)防告知書(shū)，護(hù)士給予常規(guī)VTE預(yù)防宣教，護(hù)理周期為14 d。

1.3.2觀察組 基于常規(guī)VTE預(yù)防方案，通過(guò)文獻(xiàn)綜述、CUSP團(tuán)隊(duì)成員討論分析形成具有病區(qū)特色的VTE護(hù)理預(yù)防策略。

(1)VTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。入院后即通過(guò)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表和Wells評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行VTE評(píng)估，同時(shí)就患者存在的VTE危險(xiǎn)因素進(jìn)行記錄，在實(shí)施健康宣教和VTE預(yù)防干預(yù)措施時(shí)根據(jù)患者的實(shí)際情況增加已知危險(xiǎn)因素的預(yù)防。

(2)設(shè)置個(gè)體化的VTE預(yù)防提示?？紤]到多數(shù)胸外科術(shù)后患者在術(shù)后恢復(fù)期間不宜早期下床活動(dòng)，經(jīng)項(xiàng)目成員討論后擬定了X條常見(jiàn)問(wèn)題并通過(guò)圖文的方式置于患者床單元，問(wèn)題主要包括：“您是否了解VTE”“您是否知曉如何通過(guò)主動(dòng)活動(dòng)預(yù)防VTE”“明確VTE的風(fēng)險(xiǎn)、主要表現(xiàn)，及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通”。根據(jù)患者病情的不同調(diào)整問(wèn)題的側(cè)重點(diǎn)。

(3)VTE預(yù)防短視頻及VTE預(yù)防知識(shí)反饋表。基于互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代和短視頻流行的現(xiàn)狀，本院健康教育小組制作了VTE預(yù)防宣傳小視頻，且通過(guò)微信進(jìn)行宣傳，鼓勵(lì)患者和家屬一同觀看。觀看視頻結(jié)束后可將自制VTE預(yù)防知識(shí)反饋表發(fā)放給患者填寫(xiě)，并通過(guò)家屬反饋了解患者對(duì)VTE的預(yù)防情況，對(duì)殘留的問(wèn)題再進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。

(4)VTE預(yù)防流程。VTE預(yù)防流程包括護(hù)士執(zhí)行版本以及患者執(zhí)行版本，均由項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)討論制訂，將患者執(zhí)行版置于患者床單元，將護(hù)士執(zhí)行版置于護(hù)理工作夾內(nèi)，提醒護(hù)理團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照流程實(shí)施護(hù)理干預(yù)，避免遺漏，切實(shí)保障患者安全。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)及測(cè)量工具

1.4.1術(shù)后VTE發(fā)生率 術(shù)后VTE事件即術(shù)前無(wú)VTE的患者在術(shù)后經(jīng)下肢動(dòng)靜脈彩超明確新發(fā)深靜脈血栓(DVT)或CTPA診斷新發(fā)肺動(dòng)脈栓塞。術(shù)后患者均每日由責(zé)任護(hù)士測(cè)量下肢周徑，觀察肢體皮膚色澤、溫度，詢問(wèn)患者有無(wú)下肢疼痛感及有無(wú)突發(fā)喘憋、胸悶等癥狀。懷疑有DVT則立即行下肢多普勒彩超檢查，懷疑有肺栓塞則立即行CTPA和肺動(dòng)脈造影。

1.4.2量表 Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是由美國(guó)外科學(xué)博士Joseph A.Caprinijiyu 基于大量臨床研究所設(shè)計(jì)，共包含39個(gè)VTE危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素分1～5分，按總分分為低危(1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和超高危(≥5分)4類(lèi)，主要用于外科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Wells評(píng)分多用于外科術(shù)后患者肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其結(jié)果臨床多采用三分類(lèi)方法，即低度可能組(<2分)、中度可能組(2～6分)和高度可能組(>6分)。

1.4.3患者VTE預(yù)防知信行水平 本問(wèn)卷設(shè)計(jì)主要基于VTE相關(guān)知識(shí)、患者病情情況以及《骨科大手術(shù)患者下肢深靜脈血栓健康信念問(wèn)卷》[5]自行設(shè)計(jì)。問(wèn)卷內(nèi)容包括患者一般資料模塊和VTE知信行問(wèn)卷模塊，共40道題目，問(wèn)卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，均為正向計(jì)分，得分越高說(shuō)明患者知信行水平越高，VTE風(fēng)險(xiǎn)越低，問(wèn)卷滿分為160分，得分<80分表示水平較低，80～128分表示知信行水平中等，>128～160分表示知信行水平較高。問(wèn)卷初稿完成后經(jīng)護(hù)理部專(zhuān)家評(píng)審和修訂，并對(duì)內(nèi)容進(jìn)行了效度檢驗(yàn)，內(nèi)容效度為0.90，且對(duì)30例患者進(jìn)行了預(yù)調(diào)研，檢驗(yàn)問(wèn)卷內(nèi)部一致性良好，Cronbachad=0.91，重測(cè)信度為0.87，問(wèn)卷信度良好。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)施干預(yù)前后兩組患者的VTE發(fā)生率對(duì)比 分組干預(yù)后，觀察組患者的VTE發(fā)生率為2.50%，對(duì)照組患者的VTE發(fā)生率為7.50%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2實(shí)施干預(yù)后兩組患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)比 實(shí)施干預(yù)后，兩組患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無(wú)明顯差異(P>0.05)，但觀察組患者的VTE高風(fēng)險(xiǎn)率相對(duì)較低，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后兩組患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)比[n(%)]

2.3實(shí)施干預(yù)后兩組患者的知信行水平對(duì)比 實(shí)施干預(yù)后觀察組的知識(shí)維度、態(tài)度維度、行為維度得分及總分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)施干預(yù)后知信行得分對(duì)比[M(QR)，分]

3 討 論

3.1CUSP在胸外科術(shù)后患者VTE預(yù)防中的應(yīng)用 CUSP是一種安全實(shí)踐工具，其有效性已經(jīng)在國(guó)外諸多研究中得到了證實(shí)，但在國(guó)內(nèi)鮮有研究報(bào)道。術(shù)后患者VTE預(yù)防是臨床護(hù)理的重要內(nèi)容之一，是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，且屬于安全管理范疇。國(guó)內(nèi)外諸多研究表明，積極預(yù)防VTE能夠令患者臨床獲益，但是，目前無(wú)論是護(hù)理干預(yù)還是臨床藥物干預(yù)大多存在無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化或統(tǒng)一化的問(wèn)題，干預(yù)策略的系統(tǒng)性明顯不足。本研究旨在通過(guò)CUSP構(gòu)建符合本院胸外科實(shí)際情況的術(shù)后患者VTE預(yù)防策略，提高VTE預(yù)防的系統(tǒng)性和規(guī)范性，優(yōu)化預(yù)防策略，確保預(yù)防措施的可重復(fù)性，提高其臨床推廣、應(yīng)用價(jià)值。本研究構(gòu)建的術(shù)后VTE預(yù)防策略是基于CUSP患者安全理論基礎(chǔ)，并結(jié)合胸外科安全文化背景而制訂的，具有一定的合理性和科學(xué)性，團(tuán)隊(duì)成員由一線臨床工作人員和高級(jí)管理人員共同組成，經(jīng)過(guò)實(shí)踐具有一定的可行性，干預(yù)內(nèi)容也較為多元化和個(gè)體化，既注重患者危險(xiǎn)因素、健康宣教結(jié)果的評(píng)估和反饋，又注意結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的信息溝通特點(diǎn)，采用小視頻的形式進(jìn)行個(gè)體化的宣教和溫馨提示。本研究結(jié)果顯示，這種多方面的干預(yù)措施增強(qiáng)了護(hù)理實(shí)踐的可行性和有效性。

3.2基于CUSP的預(yù)防干預(yù)對(duì)VTE發(fā)生率的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組的VTE發(fā)生率為2.50%，略優(yōu)于對(duì)照組的7.50%，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這一方面說(shuō)明基于品管圈活動(dòng)[6]、實(shí)施VTE預(yù)防護(hù)理規(guī)范[7]、引入足踝運(yùn)動(dòng)及物理治療[8]等常規(guī)VTE預(yù)防策略的效果尚可，另一方面也凸顯了CUSP系統(tǒng)化、規(guī)范化的干預(yù)可對(duì)患者產(chǎn)生積極影響。但因本研究為小樣本研究，調(diào)查周期僅為14 d，基于CUSP的特色干預(yù)模式是否能夠令患者遠(yuǎn)期獲益仍有待臨床進(jìn)一步研究。

3.3基于CUSP的預(yù)防干預(yù)對(duì)量表評(píng)分的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組的VTE高風(fēng)險(xiǎn)率明顯下降，這說(shuō)明基于CUSP實(shí)施的VTE預(yù)防措施具有成效，實(shí)施分組干預(yù)后，觀察組患者的VTE高風(fēng)險(xiǎn)率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與目前術(shù)后患者VTE預(yù)防策略已經(jīng)較為成熟，圍術(shù)期患者已經(jīng)通過(guò)藥物干預(yù)降低了VTE風(fēng)險(xiǎn)等因素有關(guān)。

3.4基于CUSP的預(yù)防干預(yù)對(duì)患者VTE知信行的影響 知信行理論模式主要用于闡述個(gè)人的知識(shí)、信念如何促進(jìn)個(gè)人健康教育，影響健康行為，臨床上可運(yùn)用該模式強(qiáng)化個(gè)體對(duì)健康的正確認(rèn)知和健康信念，逐步令個(gè)體養(yǎng)成主動(dòng)預(yù)防的行為，繼而具有預(yù)防疾病的能力[9]。張婷等[10]研究指出預(yù)警性護(hù)理干預(yù)有助于降低老年骨科患者術(shù)后VTE發(fā)生率；楊珍等[11]研究指出護(hù)理專(zhuān)案管理可提高后路腰椎椎間盤(pán)融合術(shù)后VTE血栓預(yù)防效果；吳焰等[12]研究發(fā)現(xiàn)知信行管理模式有助于提高護(hù)理人員預(yù)防VTE的能力，強(qiáng)化對(duì)VTE的預(yù)防護(hù)理行為。由此可見(jiàn)，改變患者VTE預(yù)防知信行水平是預(yù)防VTE的關(guān)鍵。本次研究結(jié)果表明，觀察組經(jīng)過(guò)干預(yù)后知信行各維度得分明顯優(yōu)于同期對(duì)照組，組間及組內(nèi)數(shù)據(jù)對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，這一方面說(shuō)明目前多形式的VTE預(yù)防策略確實(shí)有助于提高VTE預(yù)防效果，但同時(shí)也說(shuō)明VTE的發(fā)生是多方面因素共同作用的結(jié)果，系統(tǒng)化、規(guī)范化的VTE護(hù)理干預(yù)更能夠令患者獲益。本研究中，護(hù)理人員基于對(duì)術(shù)后患者VTE危險(xiǎn)因素的精準(zhǔn)評(píng)估實(shí)施個(gè)體化的干預(yù)措施，提高了患者VTE預(yù)防能力，有效降低了VTE事件的發(fā)生。因此，基于CUSP的VTE護(hù)理策略對(duì)于提高胸外科術(shù)后患者VTE知信行水平具有顯著效果。