李 新

湖北省荊門市第一人民醫(yī)院血液凈化科，湖北荊門 448000

血液透析是目前臨床常用的一種治療方法，可以有效挽救或延長患者生命，但是隨著該治療方案的不斷應(yīng)用，也逐漸暴露其應(yīng)用弊端[1]。血管通路的成功建立是保證血液透析治療成功的關(guān)鍵，但是會受到患者年齡以及血管鈣化程度的影響，導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺建立難度增加[2]。中心靜脈留置導(dǎo)管可以有效避開多種影響因素，從而為患者建立良好的動靜脈通路[3]。但是在中心靜脈導(dǎo)管留置期間極易導(dǎo)致血栓、感染等情況發(fā)生，對患者進行血液透析治療產(chǎn)生影響[4]。本次研究通過制訂血液透析中心靜脈導(dǎo)管栓塞風險評估表，并結(jié)合風險評估表內(nèi)容為患者進行針對性護理干預(yù)，分析其對患者感染、血栓發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年5月本院收治的接受血液透析治療的86例患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組43例。對照組中男22例，女21例；年齡35～68歲，平均(54.4±2.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～27 kg/m2,平均(23.4±2.3)kg/m2；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎15例，高血壓腎病7例，狼瘡腎炎3例，糖尿病腎病9例，多囊腎7例，其他2例。研究組中男23例，女20例；年齡36～68歲，平均(54.5±2.1)歲；BMI 18～29 kg/m2,平均(23.5±2.3)kg/m2；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎14例，高血壓腎病8例，狼瘡腎炎2例，糖尿病腎病10例，多囊腎7例，其他2例。兩組患者在性別、年齡、BMI及原發(fā)疾病情況方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)經(jīng)臨床診斷入組患者均為慢性腎臟病患者，且均需接受持續(xù)血液透析治療；(2)患者年齡在18～70歲；(3)患者認知情況正常；(4)患者的肝、心、肺功能正常；(5)患者對于本次研究內(nèi)容知情并同意。排除標準：(1)患者存在血液透析禁忌證；(2)患者伴有較為嚴重的系統(tǒng)功能障礙；(3)患者伴有惡性腫瘤；(4)患者伴有嚴重的貧血或出血性疾?。?5)患者存在精神障礙或溝通障礙；(6)患者存在免疫功能障礙：(7)患者病情不穩(wěn)定，隨時出現(xiàn)進行性發(fā)展。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組患者接受常規(guī)護理干預(yù)。具體如下：告訴患者應(yīng)保證低脂、低鹽飲食，對于存在糖尿病情況的患者應(yīng)當做好血糖控制，禁止食用含高鉀、高磷的食物，控制水攝入量，增加富含蛋白質(zhì)食物的攝入量，根據(jù)患者情況適當進行體育鍛煉，從而緩解患者不良情緒，提高患者配合度。對患者深靜脈導(dǎo)管置管出口以及導(dǎo)管周圍在上機前應(yīng)當進行碘伏消毒，去除皮膚表面以及導(dǎo)管周圍血痂，覆蓋敷料或無菌紗布，在每次透析結(jié)束后使用肝素鹽水進行封管，并對導(dǎo)管末端進行無菌包扎。在各項護理操作過程中嚴格遵守無菌操作，當患者出現(xiàn)異常情況時應(yīng)當及時告知主治醫(yī)師，并遵醫(yī)囑進行干預(yù)。

1.2.2風險評估表的內(nèi)容 (1)個體因素：年齡≥60歲記1分，BMI≥35 kg/m2記1分；(2)血常規(guī)：血小板計數(shù)>300×109/L記1分，血紅蛋白水平<100 g/L記1分；(3)凝血常規(guī)：凝血酶原時間(PT)<9 s記1分，血漿纖維蛋白水平>4 g/L記1分，D-二聚體(D-D)水平>500 μg/L記2分；(4)血栓史：有血栓家族史記2分，有深靜脈血栓或肺栓塞史記2分；(5)內(nèi)科合并癥：有各種遺傳或血栓獲得性血栓形成傾向記2分，合并糖尿病記2分，合并腎病綜合征記2分，合并炎性腸病記2分，大量嘔吐或腹瀉至脫水記2分，敗血癥記2分；(6)外科合并癥：急性脊髓損傷(1月內(nèi))記1分，有大手術(shù)史(手術(shù)時間≥45 min)記2分；(7)產(chǎn)科：妊娠期或產(chǎn)后1個月記2分；(8)醫(yī)源性因素：有置管史記1分；(9)置管部位：股靜脈記2分，頸內(nèi)靜脈記1分；(10)尖端位置：上腔靜脈中上部記2分。評分總計1～2分為血液透析導(dǎo)管血栓低風險；3～4分血液透析導(dǎo)管血栓中風險；≥5分為血液透析導(dǎo)管血栓高風險。

1.2.3研究組 研究組患者結(jié)合血液透析中心靜脈導(dǎo)管栓塞風險評估單進行針對性護理干預(yù)。

1.2.3.1風險評估表的應(yīng)用 評估對象：選擇來本院進行血液透析的患者。評估內(nèi)容：手術(shù)時間、年齡、相關(guān)危險因素等。評估時間：為進行血液透析治療的當日；對于中風險及高風險的患者，為其建立相應(yīng)的風險隨訪單，在床邊進行警示標識，發(fā)現(xiàn)異常時及時上報；所有患者在出院前1 d實施終末評估，對于中危風險及高危患者做好出院指導(dǎo)，建立出院記錄本，在患者出院后的3個月內(nèi)進行隨訪。

1.2.3.2基于風險評估表的針對性護理措施 (1)低風險者：暫時不進行干預(yù)及預(yù)防措施。(2)中風險者：給予基本的預(yù)防干預(yù)措施,對患者實施健康教育，指導(dǎo)患者早期、有效地識別中心靜脈導(dǎo)管栓塞；糾正患者的不良習慣，比如高鹽高脂飲食、飲酒及抽煙等；告知患者對中心靜脈插管進行評估的必要性，需注意保護靜脈血管。(3)高風險者：給予針對性的重點護理方案。①血液透析前護理，在進行血液透析前應(yīng)當觀察患者有無黏膜、皮膚出血情況，患者在進行血液透析前所需要的肝素量應(yīng)當結(jié)合患者體質(zhì)量以及凝血譜進行計算。②患者進行血液透析時應(yīng)檢測動靜脈壓力，觀察透析器，確保透析期間無凝血情況；觀察患者黏膜、皮膚情況，確定其在透析期間無出血情況，并記錄患者生命體征變化。③在患者完成血液透析后，對導(dǎo)管腔內(nèi)血液使用生理鹽水進行沖洗，然后將尿激酶20萬 U稀釋成4 mL或肝素原液，分別按照導(dǎo)管標記的量注入動靜脈，將肝素帽蓋上，從而有效預(yù)防在管腔內(nèi)形成血栓[5]。若患者在透析中存在出血情況，可以使用魚精蛋白進行肝素中和。為患者講解黏膜、皮膚出血的觀察要點。及時測定患者凝血譜，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整肝素劑量，同時調(diào)整患者阿司匹林、華法林以及尿激酶等用藥劑量，確?；颊吣獣r間不超過正常值1倍，但是又不出現(xiàn)高凝現(xiàn)象。④嚴格按照無菌要求進行操作，保證患者敷料干燥，一般每周至少兩次敷料更換，當出現(xiàn)滲液、滲血等情況時應(yīng)當立即更換；血液透析前嚴格消毒，注意觀察患者穿刺部位皮膚，如存在熱、紅、腫、痛等情況時應(yīng)及時采取相應(yīng)措施。

1.3觀察指標 (1)對兩組患者血液透析期間血栓、感染以及出血等發(fā)生情況進行觀察記錄。(2)采用本院自擬滿意度調(diào)查問卷進對兩組患者進行滿意度調(diào)查。該問卷主要涉及護理態(tài)度、護理及時性、護理針對性以及健康宣教幾個方面，分值設(shè)置為滿分100分，分值越高證明患者對于護理工作的認可度越高，80分以上為非常滿意，60～80分為滿意，<60分為不滿意，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果進行滿意度計算?？倽M意度=(滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)對比兩組置管前、置管后3 d相關(guān)凝血指標水平。在兩組置管前、置管后3 d，抽取兩組的靜脈血標本 5 mL，使用全自動生化分析儀檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、PT、凝血酶時間(TT)及D-D水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者并發(fā)癥血栓發(fā)生情況 研究組感染、血栓的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，研究組出血的發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.2兩組患者滿意度調(diào)查 研究組總滿意度高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者滿意度調(diào)查[n(%)]

2.3兩組置管前、置管后3 d部分凝血指標比較 兩組置管前APTT、PT、TT及D-D水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；置管后3 d，研究組APTT、PT、TT均短于對照組(P<0.05)，D-D水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組置管前、置管后3 d部分凝血指標比較

3 討 論

接受血液透析治療的患者為避免反復(fù)穿刺，常采用中心靜脈導(dǎo)管留置的方式降低患者穿刺次數(shù)，但是在導(dǎo)管留置期間患者極易發(fā)生多種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管栓塞、感染等最為常見[6]。目前已有大量研究證實，優(yōu)質(zhì)的護理可以有效降低血栓的形成風險，延長留置導(dǎo)管的使用時間，而護理人員在護理實施期間發(fā)揮著重要的作用[7]。在血液透析期間護理人員應(yīng)當加強對患者的巡視，詢問患者是否存在不適感，協(xié)助患者進行翻身，以免患者自行活動導(dǎo)致導(dǎo)管脫落[8]。在留置導(dǎo)管后應(yīng)當對患者進行相關(guān)注意事項宣教，告知患者導(dǎo)致導(dǎo)管栓塞、感染等并發(fā)癥的常見危險因素，提高患者自護能力[9]。

護理人員在對長期靜脈留置管道患者進行護理時應(yīng)當嚴格遵照無菌操作流程進行各項護理操作，并及時為患者進行敷料更換[10]。應(yīng)告知患者不要用手觸碰隧道，養(yǎng)成良好生活習慣，保持隧道清潔、干燥，從而有效延長導(dǎo)管使用壽命[11]。在對患者進行透析時應(yīng)當隨時監(jiān)測患者凝血功能，合理調(diào)整抗凝藥物使用劑量；在護理實施期間可以針對導(dǎo)致中心靜脈栓塞、感染等并發(fā)癥的相關(guān)危險因素，為患者實施更具有針對性的護理干預(yù)，從而有效降低患者感染、血栓等情況發(fā)生率。本研究中通過制訂中心靜脈導(dǎo)管栓塞風險評估表，對護理人員實施護理工作具有一定的指導(dǎo)作用，且通過護理方案記錄，更有利于及時發(fā)現(xiàn)患者異常變化，提高護理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，研究組感染、血栓的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，研究組出血發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且研究組患者對于護理工作的認可也明顯提高。進一步說明結(jié)合血液透析中心靜脈導(dǎo)管栓塞風險評估單進行針對性護理干預(yù)具有更好的護理效果。

本研究結(jié)果提示，兩組置管前APTT、PT、TT及 D-D水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；置管后3 d，研究組APTT、PT、TT均短于對照組(P<0.05)，D-D水平低于對照組(P<0.05)。這結(jié)果充分提示，在血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管置管前使用栓塞風險評估表對患者進行評估，并實施針對性的護理干預(yù)措施，可以有效預(yù)防患者發(fā)生血栓，改善血液循環(huán)。有研究指出，對中心靜脈導(dǎo)管置管患者使用栓塞風險評估與處置表進行評估，并實施集束化護理干預(yù)，患者發(fā)生血栓的比例顯著低于常規(guī)性護理組，與本研究結(jié)果一致[12]。分析其可能的原因：通過栓塞風險評估表可以對患者進行全面、系統(tǒng)的評估，使得臨床醫(yī)護人員可以更好地了解并掌握患者的實際情況，并分析患者發(fā)生血栓的相關(guān)風險及影響因素，使得醫(yī)護人員在對患者護理過程中的風險管理意識明顯提高，使患者得到更加具有針對性的護理，從而有效預(yù)防血栓的發(fā)生。

綜上所述，在接受血液透析的患者中使用中心靜脈導(dǎo)管栓塞風險評估表，對患者實施更具有針對性的護理干預(yù)，可以有效降低患者血栓及感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對護理工作的認可度。