郭花斌，冷 偉

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 漢陰 725100）

隨著血液透析設(shè)備和血液凈化技術(shù)不斷進(jìn)步，維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）作為終末期腎臟?。‥nd-stage renal disease，ESRD）的主要替代治療措施之一，當(dāng)前已廣泛應(yīng)用于臨床。在一定程度上代替了腎臟的部分生理功能，如清除代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡等，有效改善了ESRD患者的生活質(zhì)量，延長生存期，降低并發(fā)癥［1-2］。MHD作為一種成熟的腎臟替代治療，尚不能完全替代腎臟的生理功能，由于代謝廢物的不斷蓄積，MHD患者容易出現(xiàn)心血管、營養(yǎng)不良及代謝紊亂等相關(guān)并發(fā)癥［2-3］。有研究報(bào)道［4］在MHD患者中，營養(yǎng)不良的發(fā)生率可達(dá)23%～76%。營養(yǎng)不良導(dǎo)致透析耐受性下降，出現(xiàn)感染以及心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，對MHD患者的長期預(yù)后有重要影響，是長期生存率低的重要原因之一［5］。對MHD患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以及早期干預(yù)營養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素，能夠一定程度上改善營養(yǎng)狀況進(jìn)而提高M(jìn)HD患者的生存質(zhì)量、降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥［6］。本文旨在通過對MHD患者營養(yǎng)不良的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 營養(yǎng)不良的概念

對于MHD患者營養(yǎng)不良的研究，在不同的研究報(bào)道中有著不同的概念，包括蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）、腎性營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良-炎癥綜合征（MICS）或營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征（MIA）。臨床多表現(xiàn)為體重下降、運(yùn)動障礙、虛弱等相關(guān)癥狀。隨著透析時(shí)間的延長，MHD患者存在蛋白質(zhì)分解異常，骨骼肌和脂肪明顯消耗，血液生化中的營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)水平較低，如低膽固醇血癥、低蛋白血癥以及低前白蛋白。深入研究［7-8］發(fā)現(xiàn)MHD患者的這種蛋白能量消耗狀態(tài)單純提高其能量、蛋白等營養(yǎng)素的攝入不能完全糾正，早期的營養(yǎng)干預(yù)在預(yù)防其發(fā)生有著一定的價(jià)值。在2008年國際腎臟病與代謝協(xié)會（ISRNM）專家小組建議使用“蛋白質(zhì)-能量消耗”（Protein-energy wasting，PEW）一詞來定義腎臟相關(guān)蛋白質(zhì)和能量儲備的損失。營養(yǎng)不良是ESRD、MHD患者常見病理狀態(tài)，其潛在機(jī)制尚未完全闡明。

2 營養(yǎng)不良的相關(guān)因素

2.1 微炎癥狀態(tài)MHD患者在進(jìn)入透析治療之前已經(jīng)存在一種微炎癥狀態(tài)［9］。微炎癥狀態(tài)的形成與體內(nèi)毒素的潴留、透析膜的生物不相容性、免疫功能下降有關(guān)［10］。微炎癥狀態(tài)為以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活、相關(guān)促炎癥細(xì)胞因子釋放為中心的緩慢發(fā)生和持續(xù)存在的輕微炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為循環(huán)中廣泛的炎癥因子水平的升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的非顯性炎癥狀態(tài)，其不同于微生物感染，實(shí)質(zhì)是免疫性狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)參與營養(yǎng)不良的發(fā)生發(fā)展［11-12］。有學(xué)者認(rèn)為［13-14］機(jī)體處于持續(xù)的炎癥狀態(tài)時(shí)脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝加快，機(jī)體的肌肉減少、內(nèi)臟器官和血液中蛋白質(zhì)含量減少。MHD患者的微炎癥狀態(tài)所增加的能量消耗是造成營養(yǎng)不良的一個(gè)重要原因。此外，透析液的污染、透析通路、透析通量等因素可不同程度的影響患者微炎癥狀態(tài)的形成，引起相關(guān)分解代謝率增加。

2.2 蛋白質(zhì)丟失以及能量攝入不足透析過程中蛋白質(zhì)的丟失以及能量攝入不足是MHD患者營養(yǎng)不良的重要原因。每一次血液透析會去除大約10～12 g的氨基酸和200～480 kcal的能量，并使多種水溶性維生素及微量元素丟失，在高通量透析膜中表現(xiàn)更為突出［14］。從透析液中丟失的氨基酸、多肽以及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)未能在透析間期及時(shí)、足量的補(bǔ)充，增加了低蛋白血癥的發(fā)生，從而導(dǎo)致MHD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生［15］。缺乏進(jìn)食時(shí)間以及繼續(xù)腎臟病傳統(tǒng)的飲食要求所導(dǎo)致的營養(yǎng)攝入不足與營養(yǎng)不良密切相關(guān)。為保護(hù)殘余腎功能和減少并發(fā)癥，ESRD患者強(qiáng)調(diào)低蛋白飲食，形成比較嚴(yán)格地飲食控制習(xí)慣在進(jìn)入透析時(shí)未能及時(shí)改變，從而導(dǎo)致飲食中蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的減少。此外，透析期間嚴(yán)格的體重控制導(dǎo)致患者偏食以及透析當(dāng)日進(jìn)食少，均可導(dǎo)致患者的蛋白質(zhì)-能量攝入減少。食欲減退、消化不良以及胃腸功能紊亂在MHD患者中比較常見，其可能原因有微炎癥狀態(tài)、毒素的蓄積和治療并發(fā)癥藥物（鐵劑、磷結(jié)合劑）的使用，進(jìn)一步影響患者蛋白質(zhì)-能量的攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

2.3 內(nèi)分泌紊亂相關(guān)研究報(bào)道MHD患者體內(nèi)毒素的蓄積［16］、內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素（Endeogenous glucocorticoids，eGC）水平異常升高［17］、低水平的血清總睪酮和游離睪酮［18］促進(jìn)了營養(yǎng)不良的形成。此外，代謝性酸中毒、胰島素抵抗、甲狀旁腺激素水平的異常均參與了MHD患者蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生發(fā)展［1］。

3 營養(yǎng)狀況的評估

目前針對MHD患者營養(yǎng)狀況的評估主要包括主觀綜合營養(yǎng)評估（Subjective global assessment，SGA）、改良主觀綜合營養(yǎng)評估（Modified quantita‐tive subjective global assessment，MQSGA）、營養(yǎng)不良-炎癥評分三種。SGA包括體重改變、進(jìn)食情況、胃腸道癥狀及體檢情況。MQSGA是在SGA的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的評分方法，較傳統(tǒng)SGA簡單、敏感，能夠較好的評價(jià)MHD患者營養(yǎng)狀況。在量表中值得注意的是血清前白蛋白的測定，血清前白蛋白又稱為轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白，屬于靈敏的營養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo)，能夠靈敏的反映出機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)也能對炎癥感染予以反映，對于營養(yǎng)指標(biāo)反映的敏感性高于白蛋白。對于MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測目前應(yīng)用較多的是膳食調(diào)查，以3 d飲食日記法為主。定期、動態(tài)的評估和監(jiān)測MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)，為早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)營養(yǎng)不良提供可靠的依據(jù)。

4 營養(yǎng)不良的防治

4.1 加強(qiáng)透析充分性合理的透析方案以及充分的血液凈化治療是改善MHD患者營養(yǎng)狀況的基石，充分的透析能夠改善毒素蓄積引起的厭食癥狀，改善代謝性酸中毒降低分解狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)尿素清除率（Kt/V）應(yīng)達(dá)到1.2～1.4。選擇生物相容性較好的透析器，超純透析能夠一定程度的減輕微炎癥狀態(tài)，降低蛋白質(zhì)分解。對于高通量透析在營養(yǎng)改善方面的使用，目前尚存爭議。

4.2 蛋白質(zhì)能量干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)和膳食指導(dǎo)是MHD患者營養(yǎng)管理的基礎(chǔ)。MHD患者推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g·（kg?d）-1，對于有殘余腎功能的患者，推薦蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g·（kg?d）-1，當(dāng)合并高分解狀態(tài)的疾病時(shí)，蛋白攝入量應(yīng)該增加至1.3 g·（kg?d）-1，其中50%飲食蛋白應(yīng)為高價(jià)生物蛋白。對于飲食中蛋白質(zhì)的來源推薦魚、蛋、奶制品等，不推薦紅肉的攝入［19］。熱量攝入推薦為35 kcal·（kg?d）-1，60歲以上、活動量較小患者，熱量減至30～35 kcal·（kg?d）-1。對于MHD患者理想的營養(yǎng)補(bǔ)充劑是包含有足夠的能量、一定量的蛋白質(zhì)，同時(shí)鉀、磷的水平應(yīng)該較低，在飲食上應(yīng)該注意蛋白質(zhì)攝入后引起的高鉀血癥、高磷血癥。有研究表明［20］30～35 kcal·（kg?d）-1的熱量攝入能降低MHD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率。能量攝入來源中碳水化合物供能比應(yīng)為55%～65%，減少精制糖的攝入；脂肪供能比為25%～35%，減少飽和脂肪酸的攝入。對于MHD患者的營養(yǎng)治療方式以口服、腸內(nèi)為主，在醫(yī)療膳食的基礎(chǔ)上配合一定的營養(yǎng)補(bǔ)充劑和口服、靜脈藥物干預(yù)是很有必要的。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施無法糾正蛋白質(zhì)能量儲備減少時(shí)應(yīng)采取能量補(bǔ)充，不能通過口服營養(yǎng)補(bǔ)充或腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充的MHD患者可以考慮腸外營養(yǎng)補(bǔ)充途經(jīng)。

4.3 飲食治療大多數(shù)MHD患者的飲食質(zhì)量較差，達(dá)不到推薦的熱量、蛋白質(zhì)以及維生素的攝入。一項(xiàng)來自澳洲2所透析中心針對透析患者飲食和營養(yǎng)調(diào)查研究認(rèn)為，MHD患者飲食質(zhì)量的不理想主要表現(xiàn)在熱量、蛋白質(zhì)、鉀的攝入不達(dá)標(biāo)，為了更好的遵循30～35 kcal·（kg·d）-1的熱量攝入，建議在飲食中增加ω-3長鏈不飽和脂肪酸的攝入［21］。在食物選擇上應(yīng)以奶類、蛋類、肉類、大豆蛋白作為優(yōu)質(zhì)蛋白的主要來源；對于含磷高的食品如動物內(nèi)臟、堅(jiān)果類、干豆類、以及其他含磷高的加工食品應(yīng)減少食用；限制水果、馬鈴薯及馬鈴薯淀粉、綠葉蔬菜含鉀高的食物攝入。錯(cuò)過或者缺乏進(jìn)食時(shí)間限制了MHD患者的進(jìn)食需求。相關(guān)研究認(rèn)為［22］在透析過程中進(jìn)食食物或者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑可以滿足MHD患者的飲食要求，改善營養(yǎng)狀況，但是也存在進(jìn)食后內(nèi)臟血流重新分配引起的低血壓、嘔吐和飲食導(dǎo)致的誤吸、溶質(zhì)清除較低問題。目前對于透析過程中進(jìn)食存在較多的爭議，尚需要大樣本多中心的對照試驗(yàn)證實(shí)［23］。同時(shí)也應(yīng)研究上午、下午、夜晚透析前飲食狀態(tài)對透析過程中進(jìn)食需求的影響，制定更好的透析前飲食指導(dǎo)方案，進(jìn)而獲得更好的透析效果，減少透析過程中因飲食導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。在飲食方式中目前地中海飲食是MHD患者最佳的飲食方式，通過評估營養(yǎng)狀況，注意（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物）適當(dāng)營養(yǎng)素和微量元素以及水的攝入，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，提高透析耐受性。

4.4 胃腸外營養(yǎng)治療MHD合并營養(yǎng)不良的患者在評估營養(yǎng)、飲食狀況后，常規(guī)透析過程中采用腸外營養(yǎng)治療，能提高血清白蛋白、膽固醇的水平，對營養(yǎng)狀況產(chǎn)生積極的影響［24］。而腸外營養(yǎng)不能作為長期營養(yǎng)補(bǔ)充途徑，推薦應(yīng)用于能量攝入量低于20 kcal·（kg·d）-1，蛋白質(zhì)攝入低于0.8～0.9 g·（kg?d）-1的MHD患者。當(dāng)血清白蛋白＞3.8 g·L-1，蛋白質(zhì)攝入＞1 g·（kg?d）-1和能量攝入＞30 kcal·（kg·d）-1應(yīng)盡早停用腸外營養(yǎng)，恢復(fù)口服補(bǔ)充營養(yǎng)素［25］。

4.5 復(fù)方α酮酸治療復(fù)方α酮酸是一種不含氮的氨基酸前體，通過與含氮的代謝廢物結(jié)合，生成必需氨基酸。從而減輕氮質(zhì)血癥和改善代謝性酸中毒，補(bǔ)充必須氨基酸改善蛋白質(zhì)代謝。MHD患者在1.2～1.3 g·（kg?d）-1的蛋白質(zhì)攝入基礎(chǔ)上，配合復(fù)方α酮酸制劑0.075～0.12 g·（kg?d）-1能改善蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良［26］。龍泉［27］研究認(rèn)為短期（8 w）低蛋白飲食［0.8 g·（kg?d）-1］合并α酮酸治療可以在保證營養(yǎng)狀況穩(wěn)定的前提下，顯著降低MHD患者的血磷水平和鈣磷沉積而對血鈣水平無顯著影響，認(rèn)為短期應(yīng)用低蛋白飲食合并α酮酸治療是一種安全有效治療維持性血液透析患者難治性高磷血癥的方法。相較于未進(jìn)入透析階段的慢性腎臟病患者推薦的蛋白質(zhì)攝入量，MHD患者的蛋白質(zhì)推薦攝入量有所提高，因此，臨床上對于進(jìn)入透析階段的腎臟病患者α酮酸的使用的重視有所減輕。鑒于α酮酸參與蛋白質(zhì)代謝，改善營養(yǎng)狀態(tài)，減少尿毒癥毒素形成方面的作用，應(yīng)該重視α酮酸在MHD患者中的應(yīng)用。

4.6 中醫(yī)藥治療中醫(yī)認(rèn)為MHD患者營養(yǎng)不良的主要病機(jī)為脾腎虧虛，氣虛血瘀。病性以虛為主，虛實(shí)夾雜；以脾腎虧虛為主，夾雜痰濕內(nèi)停、血瘀阻滯。目前常用的中藥方劑以補(bǔ)益脾腎、益氣活血、健脾益胃、化濕和中等為主。以金匱腎氣丸、加味六君子湯、參苓白術(shù)散、小建中湯、八珍湯、香砂養(yǎng)胃丸、溫膽湯等相關(guān)經(jīng)方進(jìn)行加減［28］。對于中藥的應(yīng)用，目前爭論較多，認(rèn)為中藥復(fù)方湯劑可能增加高鉀血癥、容量負(fù)荷過重的發(fā)生。臨床研究報(bào)道在規(guī)律透析的基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥復(fù)方湯劑能很好地改善營養(yǎng)指標(biāo)、整體機(jī)能狀態(tài)和相關(guān)癥狀，如單味生姜含服能很好改善透析患者的頑固性呃逆。因此在充分透析的基礎(chǔ)上辯證論治應(yīng)用中醫(yī)藥能夠改善MHD患者的營養(yǎng)狀況。相關(guān)研究［29］認(rèn)為通過應(yīng)用黃芪、當(dāng)歸、川芎等藥物進(jìn)行中藥足浴有助于調(diào)節(jié)機(jī)體功能，同時(shí)通過壓耳穴達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣運(yùn)血、平陰陽的作用。尉萬春［30］從脾胃論治MHD患者營養(yǎng)不良，采用以足三里、三陰交為組方的灸治療方案，治療3個(gè)月改善了患者的虛證證候。

綜上所述，營養(yǎng)不良在MHD患者中普遍存在，隨著透析時(shí)間的延長，營養(yǎng)不良的發(fā)生率越高。營養(yǎng)不良導(dǎo)致MHD患者的生存質(zhì)量下降，增加并發(fā)癥和住院的風(fēng)險(xiǎn)。早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)營養(yǎng)不良顯得尤為重要，目前針對MHD患者營養(yǎng)研究主要集中在理論指導(dǎo)以及闡述營養(yǎng)治療的重要性，較少涉及營養(yǎng)管理的具體實(shí)施，包括具體的飲食指導(dǎo)原則，綜合的營養(yǎng)管理措施和具體的膳食指導(dǎo)。探討MHD患者營養(yǎng)治療的實(shí)踐手段對于臨床干預(yù)MHD患者營養(yǎng)不良有著重要的意義。在血液凈化中心的工作中，應(yīng)將營養(yǎng)評估、營養(yǎng)干預(yù)落實(shí)在臨床治療和健康教育中。采取綜合的干預(yù)措施減少營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，改善營養(yǎng)狀況對于減少M(fèi)HD患者相關(guān)并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量有著重要的意義。