歐陽(yáng)燕，何菊賢，譚智謙，黃曉珍，陳雪梅，李 俠

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，江西 贛州 341000）

呼吸道具有預(yù)防病原體入侵的生理機(jī)制，聲門和喉部為細(xì)菌入侵設(shè)置了解剖上的障礙，鼻咽部的纖毛結(jié)構(gòu)及咳嗽反射均有助于排除微生物，肺泡吞噬系統(tǒng)通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)或者體液免疫保護(hù)肺組織免受感染［1］。對(duì)于輔助機(jī)械通氣的患兒，由于人工氣道的放置，呼吸道自行清除能力降低，給予呼吸道護(hù)理及輔助吸痰護(hù)理尤為重要［2］。氣管插管內(nèi)吸痰目的是清除呼吸道內(nèi)分泌物，維持氣道通暢和提高供氧效率［3］。但吸痰并不是一個(gè)良性操作，其可引起低氧血癥、肺不張、感染、氣道黏膜損傷等［4］。我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（Neonatal intensive care unit，NICU）對(duì)新生兒氣管插管內(nèi)吸痰方法進(jìn)行了改進(jìn)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月—12月在我院NICU行氣管插管呼吸機(jī)通氣的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒58例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組29例和對(duì)照組29例。試驗(yàn)組男18例，女11例，平均孕周（31.97±3.67）周；平均體重（1 560.69±298.8）g；Apgar評(píng)分0～3分5例，4～7分24例。對(duì)照組男17例，女12例，平均孕周（32±3.45）周；平均體重（1 631.72±350.3）g；Apgar評(píng)分0～3分6例，4～7分23例。兩組患兒性別、胎齡、體重、Apgar評(píng)分等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患兒氣道內(nèi)吸痰方法（1）按醫(yī)囑定時(shí)吸痰；1%碳酸氫鈉液每4 h進(jìn)行一次口腔護(hù)理；（2）氣管內(nèi)吸痰管為柔軟、多孔的硅膠管，外徑是氣管插管內(nèi)徑的1/2；（3）吸痰時(shí)壓力＜100 mmHg（13.3 kPa）；（4）吸引前先提高患兒吸氧濃度（10%～20%），以提高肺泡儲(chǔ)備［5］；（5）氣道內(nèi)沖洗：常規(guī)在患兒吸氣的同時(shí)在氣管內(nèi)滴入0.5～1 mL的生理鹽水稀釋痰液；（6）每次氣道沖洗或吸痰前后接復(fù)蘇囊純氧通氣5～8次；（7）吸痰方式：插入吸痰管至氣管插管內(nèi)，相當(dāng)于氣管插管的深度，開(kāi)始邊吸引邊螺旋式退出吸痰管，時(shí)間不超過(guò)15 s，嚴(yán)格無(wú)菌操作［5］。

1.2.2 試驗(yàn)組患兒改良?xì)獾纼?nèi)吸痰方法在對(duì)照組的基礎(chǔ)上做如下改進(jìn)：（1）醫(yī)囑按需吸痰：在患兒肺部出現(xiàn)痰鳴音、患兒有煩躁、呼吸困難、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道峰壓升高等情況給予吸痰［6］；（2）口腔護(hù)理：在每次吸痰后使用改進(jìn)護(hù)理液對(duì)口腔進(jìn)行清洗，配制比例為3%過(guò)氧化氫∶5%碳酸氫鈉溶液∶生理鹽水＝3.3 mL∶4 mL∶2.7 mL，配制后過(guò)氧化氫濃度為1%，碳酸氫鈉濃度為2%進(jìn)行口腔護(hù)理，8 h一次［7］；（3）吸痰前濕化液的滴入：只在出現(xiàn)痰液黏稠，氣管內(nèi)吸痰后痰液排出少，仍有吸痰指征時(shí)才考慮用BD預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器（內(nèi)含滅菌、無(wú)防腐劑的生理鹽水）進(jìn)行氣管內(nèi)滴注后吸痰［8］；（4）高濃度給氧：許多吸痰指南推薦吸痰前提高患兒吸氧濃度（10%～20%），以提高肺泡儲(chǔ)備。改良方法為吸痰前后給予100%純氧吸入2 min［9］，改善患兒吸痰所致低氧血癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用MedCalc 18.2.1軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher精準(zhǔn)檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不良反應(yīng)比較試驗(yàn)組不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒不良反應(yīng)的發(fā)生率比較/n（%）

2.2 兩組新生兒機(jī)械通氣時(shí)間的比較試驗(yàn)組機(jī)械通氣時(shí)間低于對(duì)照組［（2.3±0.45）d vs（3.7±0.46）d）］，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（t=11.716，P＜0.05）。

3 討 論

3.1 按需吸痰并做到準(zhǔn)確評(píng)估后吸痰患兒機(jī)械通氣時(shí)，過(guò)多地反復(fù)吸痰刺激呼吸道黏膜，使分泌物增多，既加重了呼吸道黏膜損傷又造成和加重低氧血癥［10］。對(duì)于痰量多的患兒有時(shí)隔數(shù)十分鐘就需吸痰1次，若一味地定時(shí)吸痰，則不能及時(shí)徹底清除呼吸道分泌物而貽誤病情導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生［11］。試驗(yàn)組根據(jù)評(píng)估患兒有吸痰指征時(shí)給予吸痰，痰多者多吸，少痰或無(wú)痰者盡量少吸，不但減少呼吸道黏膜損傷，減輕患兒痛苦，而且沒(méi)有痰阻現(xiàn)象發(fā)生［12］。

3.2 改進(jìn)口腔護(hù)理方法將原有的使用1%碳酸氫鈉液按照口腔護(hù)理常規(guī)每4 h進(jìn)行一次護(hù)理，改為口腔護(hù)理溶液為3%過(guò)氧化氫∶5%碳酸氫鈉溶液∶生理鹽水＝3.3 mL∶4 mL∶2.7 mL，進(jìn)行口腔護(hù)理。NICU新生兒免疫力低下，存在較高的細(xì)菌入侵風(fēng)險(xiǎn)，從而造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率增加，其中，口腔細(xì)菌定植是引起VAP的高危因素［13］。碳酸氫鈉可以減少口腔細(xì)菌定植［14］，但有研究指出，碳酸氫鈉對(duì)于真菌效果較好，而對(duì)于革蘭陰性桿菌等抗菌效果較差［15］。過(guò)氧化氫溶液作為一種常用氧化劑，可分解新生氧，對(duì)細(xì)菌酶系統(tǒng)造成干擾，從而發(fā)揮抗菌作用，對(duì)于真菌、芽孢、病毒、細(xì)菌均具有良好的抗菌活性［16］。過(guò)氧化氫和碳酸氫鈉溶液混合使用不但可避免過(guò)氧化氫產(chǎn)生的大量泡沫，且能有效增強(qiáng)抗菌效果，減少新生兒口腔不適感。本研究中，試驗(yàn)組新生兒使用改良的口腔護(hù)理溶液進(jìn)行規(guī)范細(xì)致化護(hù)理，并將口腔護(hù)理時(shí)機(jī)改在徹底吸凈口、鼻、氣管內(nèi)分泌物后進(jìn)行，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

3.3 改良?xì)獾纼?nèi)沖洗方式臨床上常規(guī)在吸痰前給予0.5～1 mL生理鹽水進(jìn)行氣管內(nèi)滴注后進(jìn)行吸痰，有研究認(rèn)為生理鹽水注入氣道，可能將插管上的活菌下移至下呼吸道，增加感染機(jī)會(huì)［17］。本研究只有在患兒出現(xiàn)痰液黏稠，氣管內(nèi)吸痰后痰液排出少，仍有吸痰指征時(shí)才考慮用BD預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器（內(nèi)含滅菌、無(wú)防腐劑的生理鹽水）進(jìn)行氣管內(nèi)滴注后吸痰。這樣避免常規(guī)反復(fù)吸引前滴注生理鹽水造成的嗆咳和低氧血癥，而且使用BD預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器進(jìn)行氣管內(nèi)滴注生理鹽水也避免了反復(fù)抽吸生理鹽水造成的二次感染機(jī)會(huì)。

3.4 改良吸痰前后給氧方式臨床上一般在吸痰前提高患兒吸氧濃度（10%～20%），以提高肺泡儲(chǔ)備，但是在臨床中患兒還是會(huì)出現(xiàn)血氧飽和度下降至80%現(xiàn)象。本研究改良方法為吸痰前后給予100%純氧吸入2 min。有研究表明有創(chuàng)機(jī)械通氣患兒吸痰前后給予高濃度氧療可提高動(dòng)脈血氧分壓及對(duì)缺氧的耐受性，減少缺氧引起的損害［18］。

綜上所述，吸痰是有創(chuàng)機(jī)械通氣新生兒呼吸道護(hù)理的重點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行按需吸痰，在吸痰前后給予100%純氧吸入2 min，必要時(shí)氣道內(nèi)滴入生理鹽水稀釋痰液再吸痰，吸痰后用改良口腔護(hù)理液規(guī)范細(xì)致落實(shí)口腔護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防范VAP的發(fā)生，最大限度減輕吸痰帶來(lái)的不良反應(yīng)，減少機(jī)械通氣時(shí)間，提高機(jī)械通氣新生兒搶救成功率，促進(jìn)患兒康復(fù)。改良?xì)夤懿骞軆?nèi)吸痰護(hù)理方法，值得在臨床護(hù)理中推廣。