黃愛(ài)紅，李 蕾

（1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，江西 南昌 330006）

肝硬化是常見(jiàn)慢性肝病，世界各國(guó)發(fā)病率在25/10萬(wàn)～400/10萬(wàn)［1］，可由一種或多種原因引起，其主要病理學(xué)特征為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)肝纖維組織增生、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成，使肝臟變形、變硬，最終導(dǎo)致肝硬化的產(chǎn)生［2-3］。且常伴電解質(zhì)紊亂、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此術(shù)后長(zhǎng)期藥物治療對(duì)輸液方式有更加嚴(yán)苛的要求。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherally inserted central catheter，PICC）因其具有長(zhǎng)期性、安全性、無(wú)痛性的特點(diǎn)，能為腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)等臨床需要中、長(zhǎng)期靜脈輸注高滲性、有刺激性藥物治療的患者建立安全、有效的輸液通道，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床中［4］。肝硬化患者因病情的反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，需長(zhǎng)期輸液，而反復(fù)靜脈穿刺或藥物對(duì)血管的刺激，導(dǎo)致血管壁通透性增加，管腔狹窄，管壁硬化，彈性差［5］，傳統(tǒng)的短留置針容易導(dǎo)致穿刺失敗，而反復(fù)穿刺還可導(dǎo)致血管惡化、穿刺處血腫，高滲藥物外滲導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生率高等。本研究回顧分析我院2018年12月至2019年7月在我院傳染科住院的110例肝硬化患者，探討PICC和短留置針在肝硬化患者輸液中的應(yīng)用效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2019年7月在我院傳染科住院的110例肝硬化患者，分為對(duì)照組和觀察組兩組，各55例。對(duì)照組為短留置針組，男33例，女22例，年齡28～76歲，平均（45.6±4.52）歲，其中乙肝肝硬化27例，丙肝肝硬化13例，膽汁性肝硬化9例，原因不明肝硬化6例，肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)10例、B級(jí)22例、C級(jí)23例；觀察組為PICC置管組，男28例，女27例，年齡31～74歲，平均（47.3±5.64）歲，其中乙肝肝硬化32例，丙肝肝硬化11例，膽汁性肝硬化7例，原因不明肝硬化5例，肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)9例、B級(jí)18例、C級(jí)28例。

1.2 方法PICC置管由具有PICC?？撇僮髯C的護(hù)士進(jìn)行操作，具體方法為：患者取仰臥位，選擇血管，選擇體表較為顯露及彈性較好的血管，通常選擇貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈作為穿刺血管。用皮尺測(cè)量患者自穿刺部位至上腔靜脈的長(zhǎng)度，一般為45～48 cm。選擇好穿刺部位后，穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，常規(guī)消毒，穿刺血管成功后用Seldinger穿刺技術(shù)，將導(dǎo)絲置入上腔靜脈后，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲引入上腔靜脈并留置合適導(dǎo)管長(zhǎng)度。穿刺完畢進(jìn)行X線攝片或B超檢查，確定在上腔靜脈后方可使用，需要輸液時(shí)輸液針頭直接插在消毒好的肝素帽上。輸液完畢用生理鹽水10 mL脈沖注入，10 U·mL-1肝素鈉鹽水20 mL封管。每周沖管換藥1次（20 mL生理鹽水沖管，肝素鈉鹽水3～5 mL封管）。穿刺置管成功后24 h內(nèi)需要更換1次穿刺點(diǎn)外敷料。如果穿刺點(diǎn)愈合良好，無(wú)紅腫、感染、滲血或血腫時(shí)，每7日更換外敷料1次。如穿刺點(diǎn)敷料有松動(dòng)、滲濕時(shí)隨時(shí)更換。如穿刺部位出現(xiàn)紅腫、皮疹、滲出、過(guò)敏等異常情況，可將更換敷料時(shí)間縮短，并需要密切觀察穿刺點(diǎn)的局部變化情況。每次更換敷料時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，貼膜要自下向上除去，同時(shí)需要注意牢固固定導(dǎo)管，防止意外脫管，更換敷料后需記錄敷料更換日期。如患者需要洗澡時(shí)要用保鮮膜或防水貼保護(hù)穿刺部位不被水浸濕，洗澡后要立即更換敷料。在每次使用PICC輸液前應(yīng)用酒精棉片擦拭正壓接頭30 s以上，靜脈輸液前后要用不少于20 mL的生理鹽水沖洗管腔。在輸血制品、營(yíng)養(yǎng)液等高濃度或高滲液體后，需用20 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖沖管。如輸液速度較慢或時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)在使用過(guò)程中間斷用生理鹽水沖管，以防止堵管。對(duì)照組則采用傳統(tǒng)的短留置針輸液。

1.3 觀察指標(biāo)在兩組患者輸液過(guò)程中記錄患者滿意度，輸液滿意度體驗(yàn)表得分為非常滿意、較滿意、一般、不滿意四個(gè)等級(jí)，非常滿意、較滿意得1分，一般及不滿意不得分，得分除以總數(shù)得滿意度；護(hù)理臨床中觀察記錄兩組患者的靜脈炎、管道堵塞、液體外滲、靜脈血栓、局部血腫的發(fā)生情況；觀察記錄兩組患者的輸液效率（1周單個(gè)患者平均輸液操作花費(fèi)時(shí)間）、計(jì)算輸液護(hù)理成本（單個(gè)患者輸液操作平均花費(fèi)成本）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)照組肝硬化患者滿意度為61.82%，低于觀察組的87.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者護(hù)理滿意度比較/n（%）

2.2 觀察組和對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為32.73%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為145.45%，觀察組低于對(duì)照組，差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況/例

2.3 觀察組和對(duì)照組護(hù)理效率和成本比較從觀察組和對(duì)照組的輸液護(hù)理效率（1周單個(gè)患者平均輸液操作花費(fèi)時(shí)間）和成本（單個(gè)患者輸液操作平均花費(fèi)成本）來(lái)看，與對(duì)照組相比，觀察組具有更高的輸液護(hù)理效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組護(hù)理成本比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組護(hù)理效率和成本比較

3 討論

PICC能為患者提供中長(zhǎng)期的輸液治療通路。它具有操作簡(jiǎn)便，能用于各種輸液（快速補(bǔ)液、特殊藥品治療等），并發(fā)癥低、放置時(shí)間長(zhǎng)、肢體活動(dòng)不受限制等優(yōu)點(diǎn)［6］。由于考慮到費(fèi)用、管道維護(hù)等方面因素，目前PICC主要應(yīng)用于腫瘤患者［7-8］。本研究把PICC應(yīng)用于肝硬化患者，肝硬化患者全身情況較差，多半合并凝血功能障礙，臨床輸液風(fēng)險(xiǎn)大，容易堵管，常常需要反復(fù)穿刺，大大增加了患者的風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理人員工作量；且因?yàn)楦斡不颊叽蠖鄶?shù)時(shí)間進(jìn)食差，需要營(yíng)養(yǎng)支持，而傳統(tǒng)的短留置針輸液方式輸注這些藥物容易刺激血管，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。同時(shí)患者的治療體驗(yàn)差，常常容易放棄輸液，導(dǎo)致治療不能按時(shí)、按量完成，影響治療效果；并且這類患者常合并門靜脈高壓癥，一旦出血需要搶救時(shí)，快速的輸液通道必不可少。傳統(tǒng)的短留置針輸液方式很難滿足短時(shí)間內(nèi)的快速輸液、輸血需求。鑒于此，我科自2018年起開(kāi)始在某些肝硬化患者的輸液上嘗試采用PICC置管進(jìn)行輸液治療，取得了較好的效果。

從患者對(duì)兩種輸液工具輸液的滿意度、輸液穿刺的并發(fā)癥、護(hù)理效率及成本等幾個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示：對(duì)比傳統(tǒng)的短留置針輸液，PICC組在肝硬化患者的輸液中具有更高的患者滿意度（P＜0.05）；在輸液的并發(fā)癥方面PICC組優(yōu)于傳統(tǒng)的短留置針輸液組（P＜0.05），在本研究中，對(duì)照組輸液并發(fā)癥高達(dá)145.45%，這可能與研究對(duì)象長(zhǎng)期輸液、血管條件差有關(guān)；在護(hù)理效率方面，PICC組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的短留置針輸液組（P＜0.05），這與患者穿刺難，花費(fèi)時(shí)間多有關(guān)，但兩組費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與安全留置針價(jià)格不菲且保留時(shí)間不長(zhǎng)有關(guān)。

在臨床上，PICC在肝硬化患者中應(yīng)用較少的主要原因是大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為該類患者的凝血功能差，穿刺風(fēng)險(xiǎn)大［9-10］，為行PICC相對(duì)禁忌癥。我們通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)凝血功能差并不是該類患者行PICC的絕對(duì)禁忌癥，只要操作前準(zhǔn)備完善，注意操作的精準(zhǔn)度和無(wú)菌觀念，合理有效的增加壓迫時(shí)間［11-12］，該項(xiàng)操作是切實(shí)可行的。我們還觀察到，因?yàn)榛颊吣δ懿畹脑?，該類患者行PICC置管出現(xiàn)管道堵塞和靜脈血栓的概率比其它患者相應(yīng)低一些，下一步可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步觀察。

綜上所述，PICC是一種安全、有效、合理的輸液方式，應(yīng)用于肝硬化患者中是行之有效的，值得臨床護(hù)理推廣使用。臨床各科室可以結(jié)合患者自身情況進(jìn)行選擇，提高患者輸液體驗(yàn)，促進(jìn)患者康復(fù)。