邱康美 薛敬東 馬戰(zhàn)平

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院肝病科，陜西西安 710003；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科，陜西西安 710003

新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）自武漢暴發(fā)以來迅速彌漫全國(guó)，截至2020年4月，全球范圍內(nèi)確診新冠肺炎病例已逾百萬例，累計(jì)死亡病例超十余萬，疫情肆虐、社會(huì)不穩(wěn)。期間，我國(guó)充分發(fā)揮中醫(yī)藥診治“疫病”的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)此次“疫病”的發(fā)病機(jī)制及臨床病例特點(diǎn)進(jìn)行全方位的研究，取得了舉世公認(rèn)的“抗疫”療效。陜西省名中醫(yī)馬戰(zhàn)平結(jié)合自己多年來診治呼吸系統(tǒng)疾病及本次“疫病”的特點(diǎn)，從“寒溫統(tǒng)一”理論角度分析了本病證治規(guī)律。現(xiàn)試述如下：

1 寒溫統(tǒng)一理論基礎(chǔ)及淵源

馬戰(zhàn)平認(rèn)為我國(guó)古代醫(yī)家在與疾病的長(zhǎng)期斗爭(zhēng)中，對(duì)“傷寒”“溫病”“時(shí)行”等概念逐漸有了初步的認(rèn)識(shí)。如《導(dǎo)引圖》中就曾對(duì)“傷寒方”和古人“引溫病”的生動(dòng)形象進(jìn)行了記載?！吨夂髠浼狈健费裕骸拔烈?，時(shí)行，傷寒，三名同一種耳，源大小異?！盵1]《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“今夫熱病者，傷寒之類也”“冬傷于寒，春必病溫”[2]。直至《難經(jīng)·五十八難》曰：“傷寒有五，有中風(fēng)，傷寒，濕溫，熱病，溫病?！盵3]傷寒有廣義和狹義之分[4]?！秲?nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中將溫病、熱病與狹義傷寒并稱，三者均屬廣義傷寒。后世也多沿用“傷寒”病名，此階段尚處于寒溫并論[5]。

張仲景在《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等古代醫(yī)著有關(guān)外感病的理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立了六經(jīng)辨證體系，用六經(jīng)辨治“傷寒病”，兼治“溫病”。但《傷寒論》中明文提到“溫病”的條文僅有第6條，且無相應(yīng)的治法和方藥。張仲景所論治的外感病包括傷寒、中風(fēng)、溫病、中暍等[6]，就包含有溫病的辨治內(nèi)容。而根據(jù)張仲景《傷寒雜病論·自序》“其死亡者三分有二，傷寒十居其七”及《曹集詮評(píng)·說疫氣》中“家家有僵尸之痛，室室有號(hào)泣之哀”等論述，如此高的死亡率證明外感病與戾氣有關(guān)。但由于《傷寒論》中詳于寒而略于溫，這為溫病學(xué)說的崛起埋下伏筆。

東漢至宋，多數(shù)醫(yī)家拘泥于傷寒之說，“法不離傷寒，方必遵仲景”，而無變通。對(duì)于傷寒病與溫病的概念混淆不清，竟以治傷寒之方誤治熱病，造成許多變證。王安道以“仲景專為即病之傷寒設(shè)，不兼為不即病之溫暑設(shè)也”之說首次指出了傷寒與溫病的區(qū)別[7]。明清時(shí)期，葉天士、吳鞠通等集歷代溫病學(xué)說之大成后，揭示了溫?zé)犷愊嚓P(guān)疾病的診治規(guī)律，繼而創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證施治體系，補(bǔ)充和豐富了傷寒論治療外感熱病的方法，使溫病學(xué)從傷寒學(xué)中分離出來自成一體。清朝醫(yī)家俞根初、吳坤安等提出“寒溫合論”理論，試圖以寒統(tǒng)溫，寒溫統(tǒng)一論的序幕正式拉開。

2 寒溫統(tǒng)一與新冠肺炎

2.1 中醫(yī)對(duì)新冠肺炎的認(rèn)識(shí)

國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新冠肺炎診療方案（試行第七版）》明確指出，新冠肺炎屬中醫(yī)“疫”病范疇[8]。明代吳又可在《溫疫論》中即提出引起疫病的是一種特殊物質(zhì)，并非風(fēng)、寒、暑、濕等邪氣，而是“天地間別有一種異氣所感”，認(rèn)為溫疫的發(fā)病病因是“異氣”，又稱“疫氣”[9]。

馬戰(zhàn)平認(rèn)為此次疫病發(fā)生因感染疫癘寒濕之氣，體內(nèi)燥邪伏內(nèi)，合而為病。正如《溫病條辨》提出的“冬應(yīng)寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也”[10]。2019年我國(guó)冬季氣溫較同期偏高，尤其以東南沿海、西南地區(qū)及長(zhǎng)江三角地方最為顯著，甚至直至12月中下旬，我國(guó)大部分地區(qū)氣溫仍處于高溫狀態(tài)。而此時(shí)人體受到氣溫升高的影響，使得燥邪伏于體內(nèi)，陰津耗傷。從運(yùn)氣學(xué)說方面來說，六氣異常都可認(rèn)為是不正之氣。若運(yùn)氣主客加臨，升降失常，則可導(dǎo)致氣候乖戾發(fā)疫病。再者，武漢當(dāng)?shù)靥幱陂L(zhǎng)江三角區(qū)，“濕邪”本就偏盛，新冠肺炎發(fā)病正值“一九”（按冬九九），而2020年1月當(dāng)?shù)爻掷m(xù)陰雨達(dá)半月之久，由暖冬轉(zhuǎn)變?yōu)楸┖?，由溫燥轉(zhuǎn)變?yōu)闈窭洌叨疽彩艽擞绊懚瑫r(shí)兼挾溫燥和濕寒[11]。此時(shí)外感寒濕疫癘之邪夾雜燥邪從口鼻而入，加之體伏燥，困脾閉肺，三焦氣機(jī)升降失司，濕毒郁久繼而化熱，逆?zhèn)餍陌?，致熱深厥深[12]。

2.2 從寒溫統(tǒng)一辨析新冠肺炎傳變規(guī)律

馬戰(zhàn)平認(rèn)為肺臟外合皮毛，寒濕邪氣從皮毛而入，束閉太陽經(jīng)氣。寒濕傷陽，溫煦失司，故見“惡寒”；寒邪閉表，陽氣郁積，寒閉陽郁則見“發(fā)熱”。除通過皮毛而入，循六經(jīng)而進(jìn)行表里傳變外，疫邪亦經(jīng)口鼻過氣道，循三焦傳變。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，故疫毒從上而受，入口鼻而侵上焦肺衛(wèi)，致肺臟宣發(fā)肅降失司，而見“咳嗽、胸悶、氣喘”，“時(shí)病始得，一日在皮，二日在膚”[13]?！端貑枴罚骸瓣柺軞庥谏辖埂詈畾庠谕猓辖共煌?，則寒氣獨(dú)留于外?！盵14]故病尚在表時(shí)，患者癥見發(fā)熱惡寒、身疼頭痛等；寒邪客外，衛(wèi)陽被束，而衛(wèi)陽受氣于上焦，因此疫邪首犯上焦，二者之間相互影響。加之本病寒濕為患，濕邪重著黏膩，從皮毛而入，困束人體肌表，則周身沉困、四肢倦怠乏力。濕邪屬陰，陰邪黏濁，易阻氣機(jī)，郁于肺臟則見胸悶氣憋。

傷寒“感邪在經(jīng)，以經(jīng)傳經(jīng)”。若太陽表證經(jīng)時(shí)不解，則疾病繼續(xù)發(fā)展，既可表里傳變，又可上下傳變。中焦脾胃作為氣機(jī)升降出入之樞紐，當(dāng)疫毒邪氣夾濕熱之邪由上焦肺衛(wèi)下傳至中焦時(shí)，脾胃升降失司，則見脘痞、嘔吐、納差。若太陽經(jīng)時(shí)不解而轉(zhuǎn)入少陽者，臨床表現(xiàn)為脅下硬滿、干嘔不能食、寒熱往來、脈沉緊，結(jié)合《傷寒論》“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，這與已發(fā)布的新冠肺炎臨床癥狀相比[15]，均可見咽干口苦、胸脅脹滿、飲食不佳、喜嘔等癥。故六經(jīng)上應(yīng)歸屬于少陽[16]。

下焦病變主要涉及肝腎，多為虛證?！吧訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也”。可見少陰發(fā)病多表現(xiàn)為精神極度衰憊的昏迷狀態(tài)[17]。而無論是少陰寒化證還是熱化證，六經(jīng)中均處于最嚴(yán)重的階段。肺氣內(nèi)閉，上焦不通，機(jī)體陽虛，疫毒侵及肝腎，病陷少陰，下焦不固，封藏不及，則發(fā)為陽脫證[18]，患者癥見神志昏蒙、心煩難寐、肢冷多汗、脈浮大無根等。厥陰之為病，有“饑不欲食，下之利不止”之說，此時(shí)多是脾胃虛寒，肝胃氣逆，病邪內(nèi)陷致氣血逆亂，使陰陽不相順接，而出現(xiàn)各種厥逆證、厥陰虛脫證。譬如休克期患者即因三焦氣機(jī)閉阻、少陰陽氣外脫而致。

恢復(fù)期，可見肺脾氣虛證和氣陰兩虛證，癥見氣短乏力、痞滿納差、大便無力、便溏嘔惡、淡胖舌、白膩苔[8]。疫毒內(nèi)侵肝腎，里熱傷陰，此期經(jīng)積極治療，疫毒漸去，正氣始復(fù)，因前邪正交鋒，濕邪化熱，里熱傷陰，致機(jī)體氣陰不足，加之此時(shí)余邪未凈，三焦失和。上焦肺氣不足則見氣短；中焦脾氣虛弱，運(yùn)化無力則見肢倦乏力、痞滿納差；下焦精氣虧損則見大便無力。

2.3 從寒溫統(tǒng)一探析新冠肺炎的治法方藥

馬戰(zhàn)平認(rèn)為新冠肺炎有著由表及里、從輕到重、重而轉(zhuǎn)危的特點(diǎn)。疾病早期、潛伏期或病毒核酸檢測(cè)陽性確診之前，患者有咳嗽、發(fā)熱、惡寒、頭痛、咽痛等肺衛(wèi)表證。肺為“嬌臟”，不耐寒熱，居于上焦，又名“華蓋”。其開竅于鼻，外合皮毛，外邪易襲。正如《溫?zé)峤?jīng)緯》指出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌盵19]?！胺膊卣撸加谏辖?，在手太陰”[10]。故初期治以開宣肺氣、散寒祛濕之品，使疫毒從太陽表位出而解于上焦，并佐以化濕扶正之品。方可選麻杏苡甘湯合九味羌活湯。方中麻黃、細(xì)辛、羌活可解太陽膀胱經(jīng)之風(fēng)寒、祛肌表之寒濕以開表；因疫邪之氣經(jīng)口鼻而入，侵于上焦肺衛(wèi)，加之寒濕邪氣，致肺失宣降，而方中麻黃配伍杏仁，一宣一降，以恢復(fù)肺臟宣發(fā)肅降之功；白芷、蒼術(shù)、川芎、薏苡仁散寒除濕；諸藥相互配伍，共解初期上焦肺衛(wèi)之寒濕。但患病初期，燥邪伏于體內(nèi)，故而早期使用溫?zé)崴幹委煏r(shí)要注意伏燥，防止溫?zé)崽^，致使溫?zé)嶂畡┖喜⒃镄昂膫幗颉Ｈ艉疂窳b久化熱，病邪直入氣分，邪氣閉阻肺氣，而出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、氣短、咽干、舌紅苔黃等，則應(yīng)宣肺透邪，清熱祛濕。方選升降散合達(dá)原飲加減。肺與大腸相表里，若寒濕化熱，濕熱之邪由肺直接傳入大腸，致大腸火盛津傷、水液不足，臨癥則表現(xiàn)為腹脹、大便秘結(jié)不通等，故此時(shí)應(yīng)宣肺通腑，瀉熱解毒，可選宣白承氣湯方加減[20]。

疾病進(jìn)入發(fā)展變化期時(shí)，濕邪中入脾胃，使脾臟健運(yùn)失司、胃失和降。部分患者在起病初期便兼嘔吐、納呆、惡心、大便稀溏或腹瀉等胃腸道癥狀，此時(shí)是疾病由表入里的關(guān)鍵時(shí)期，也是治療的關(guān)鍵時(shí)期，非采取肺脾同治而不能暢達(dá)。于肺，應(yīng)重在宣發(fā)肺氣，透熱化濕，濕去熱散，肺氣宣發(fā)肅降正常則咳喘平；于脾，則重在和調(diào)氣機(jī)，通達(dá)膜原，使脾升胃降，各司其職，清升濁降，則濕邪除，樞機(jī)通，三焦調(diào)和。肺脾同治，宣肺調(diào)脾，散熱化濕，則邪去正安。治方用藿樸夏苓湯加減。其中香豉和藿香可解郁透表而除濕，使陽不內(nèi)郁；白蔻仁、厚樸、半夏化濕醒脾，則脾可運(yùn)化水濕，不為濕困；加之杏仁開泄肺氣，有恢復(fù)肺氣宣降、通調(diào)水道之功；豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁利水滲濕于下，水道通則濕有去路。諸藥合用，宣上暢中利下，共奏肺脾同治之功[21]。若有惡心、嘔吐等癥時(shí)，患者癥見嘔吐不能食，須在對(duì)癥支持治療的同時(shí)，輕疏表邪，和解少陽，并注意顧護(hù)胃氣。

重癥期患者因素體偏虛或有基礎(chǔ)疾病合并，難以抵擋時(shí)行疫毒侵襲，機(jī)體防御不及，抗邪不利，致使疫毒內(nèi)陷，壅塞內(nèi)竅，疾病已進(jìn)入由重轉(zhuǎn)危的里癥期?；颊咭蝮w質(zhì)差異，則臨床表現(xiàn)又見不同，或?yàn)闇夭I(yíng)血期，或?yàn)閭幤?。若為傷寒三陰，可選蘇合香丸或四逆散。若為溫病營(yíng)血?jiǎng)t選清營(yíng)湯、犀角地黃湯或者安宮牛黃丸。若患者進(jìn)入亡陰或亡陽階段，為防止心陽暴脫，急服獨(dú)參湯、參附湯等。因此次疫病以燥邪內(nèi)伏與外感寒濕合而為病，且患者中后期多有高熱、神昏等癥狀，病情已演變?yōu)闊嵝盀橹?，熱邪耗傷陰液，故在治療上，?rùn)燥之法應(yīng)貫穿全局[22]。

新冠肺炎恢復(fù)期患者的病機(jī)為正虛邪戀，肺脾腎三臟俱虛而致三焦失和，治當(dāng)扶正祛邪、補(bǔ)脾益肺、三焦同治為主，可選方薯蕷丸。方中山藥歸肺、脾、腎三經(jīng)，具有補(bǔ)肺、健脾、固腎、三焦同治之功效，此為君藥。桔梗、杏仁升降并用，調(diào)衡上焦肺衛(wèi)之氣；白術(shù)、人參、茯苓、甘草健脾益氣，補(bǔ)益中焦；當(dāng)歸、阿膠、地黃、芍藥等可共補(bǔ)下焦之精血，同時(shí)顧護(hù)津血和肝腎之陰；桂枝、柴胡、防風(fēng)、白蘞散邪疏風(fēng)。諸藥組方，扶正祛邪，補(bǔ)肺健脾，同調(diào)三焦[23]。

3 病案舉例

患者，女，32歲，2020年1月31日因“發(fā)熱咳嗽1周”就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院發(fā)熱門診，收住于隔離過渡病房。患者病情期間曾服用感冒靈顆粒和氧氟沙星無效，2月1日咽拭子測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性，胸部CT檢查顯示：雙上肺感染性病灶，雙肺下葉慢性炎性病變。于當(dāng)日下午轉(zhuǎn)入西安市第八醫(yī)院住院治療。治療經(jīng)過：患者發(fā)熱，體溫37.6℃，發(fā)熱無惡寒，咳嗽，口干咽痛，便質(zhì)偏稀，舌淡苔白膩，邊有齒痕，脈滑。根據(jù)六經(jīng)辨證，病在太陰，2月1日確診后予銀翹散加厚樸、半夏、茯苓、蒼術(shù)。然2月4日患者體溫仍無明顯變化，便質(zhì)較前稍干，余癥狀基本同前，舌脈同前。更換處方為藿樸夏苓湯加減。方藥如下：藿香24 g、厚樸12 g、半夏12 g、茯苓12 g、澤瀉12 g、淡豆豉12 g、金銀花12 g、佩蘭20 g、杏仁12 g、麥門冬12 g、人參12 g、生姜9 g、大棗9 g。水煎服，日1劑。2月12日復(fù)診，患者諸癥減輕，病情穩(wěn)定，根據(jù)效不更方原則，守方再進(jìn)5劑。2月18日，患者服藥后白膩苔已退，濕邪已化，肺陽漸復(fù)，病情逐漸好轉(zhuǎn)。考慮濕邪黏濁，日久易化熱傷陰，故在上方基礎(chǔ)上加麥冬30 g、沙參12 g，減藿香量為12 g。3劑，日1劑，水煎服。2020年2月22日復(fù)測(cè)咽拭子提示新冠病毒核酸陰性，胸部CT較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。

按：患者發(fā)熱無惡寒，首診應(yīng)用銀翹散加減效不佳，且無惡寒征象，可見病位不在表而在里，即肺脾。二診調(diào)整為藿樸夏苓湯加減，患者病在中焦，即肺脾二臟之中，脾為本，肺為標(biāo)，故治療非采肺脾同治之法而不能暢達(dá)。因寒濕之邪阻滯中焦，致使脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)逆亂，經(jīng)氣上行而不下行，故出現(xiàn)肺部炎癥并見便質(zhì)稀溏。其次中焦寒濕為本，上焦燥熱為標(biāo)，脾運(yùn)化失常使脾氣不能散精于肺，水液輸布失常，則見燥證，故出現(xiàn)口干、咽痛等癥。中焦氣機(jī)得暢，濕邪既去，津液得復(fù)，則燥亦可減，另加沙參養(yǎng)陰固后，防濕邪傷陰，使患者病情得以康復(fù)。

4 小結(jié)

俞根初曾言：“以六經(jīng)鈐百病為確定之總訣；以三焦賅疫證為變通之捷訣。”[24]《溫病條辨》提出傷寒由表入里，須橫向比較，而三焦由上到下，須縱向比較。但傷寒中強(qiáng)調(diào)的“上焦得通，津液得下，胃氣因和”“理中者，理中焦，此利在下焦”等也融入了明確的豎看之意[25]?！稖夭l辨》所論由上及下之三焦雖屬豎看，但《溫?zé)嵴摗匪摗靶l(wèi)之后，方言氣……入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血”等也融入了明確的橫看之理。可見傷寒和溫病在各自的縱橫看法上是不能截然分割的。此次新冠肺炎來勢(shì)兇猛，可謂大疫流行，目前尚無特效治療藥物。作為傳染病，其流行性、傳染性、特殊性給予了我們一張大大的“考卷”，而千百年來中醫(yī)藥對(duì)于“疫病”已經(jīng)有了系列的完整答案，尤其是傷寒、溫病兩大理論體系的辨證指導(dǎo)，就是我們戰(zhàn)勝此次“疫病”的兩大法寶。因此，若我們能從寒溫統(tǒng)一的辨治體系出發(fā)，必將使中醫(yī)藥的防治效能得到進(jìn)一步淋漓盡致的體現(xiàn)，也必將為患者帶來更多的福音。