王鳴明

陽(yáng)朔縣人民醫(yī)院 廣西 陽(yáng)朔 541900

平脈辨證為醫(yī)圣張仲景博采眾長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐感悟而創(chuàng)立的體系。筆者崇尚仲景學(xué)說(shuō)，特別著力于平脈辨證法的學(xué)習(xí)研究，茲結(jié)合病案以闡述之。

1 腹瀉案

劉某，男，54歲。2017年11月就診。主訴：腹瀉半月，伴下肢沉重感7日?，F(xiàn)病史：患者訴半月前感受風(fēng)寒后發(fā)熱咳嗽，鼻流清涕，腹瀉，一日4～5次，經(jīng)治療后發(fā)熱咳嗽、鼻流清涕癥狀消失，腹瀉始終未愈，下肢漸覺(jué)沉重感明顯，行動(dòng)不利，自感“濕重”，求治于外院中醫(yī)，觀其所服之方，健脾利濕、收斂固澀、補(bǔ)腎溫陽(yáng)之法皆用遍，效果不顯，舌淡紅、苔白，脈左浮弦，右沉緩。病機(jī)：外感風(fēng)寒，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。治法：祛風(fēng)散寒，除濕利濁。處方：荊芥、枳殼、陳皮、蒼術(shù)各10g，防風(fēng)12g，茯苓15g，羌活、柴胡各8g，甘草、川芎、獨(dú)活、前胡、桔梗各6g?；颊叻?劑即腹瀉止，3劑下肢沉重感頓失，活動(dòng)如常。

按語(yǔ)：患者腹瀉，下肢感沉重，活動(dòng)不利，按癥狀當(dāng)歸屬中、下二焦，然病由外感而起，所切脈為左浮弦，右沉緩，左脈以候風(fēng)，右脈以候濕，知其外感風(fēng)寒之邪已陷于里，兼濕濁蘊(yùn)結(jié)，當(dāng)以脈為憑，病從表入仍當(dāng)使之從表出，予荊防敗毒散祛風(fēng)散寒，逆流挽舟，加陳皮理氣化濁，蒼術(shù)燥濕健脾。若在臨床中固守成法，見(jiàn)腹瀉即健脾補(bǔ)腎、收斂固澀，不識(shí)表中風(fēng)寒之病本而不知透表，則難以直中病機(jī)。

2 慢性鼻炎案

廖某，女，38歲。2018年3月就診。主訴：反復(fù)鼻塞、流清涕8年。現(xiàn)病史：患者訴8年前在空調(diào)環(huán)境下辦公開(kāi)始出現(xiàn)鼻塞、流清涕，氣溫下降時(shí)明顯，曾于某三甲醫(yī)院確診為慢性鼻炎，易疲勞，睡眠質(zhì)量差，雙下肢時(shí)覺(jué)畏寒，膝關(guān)節(jié)以下較明顯，舌淡胖、苔薄白，雙尺脈偏沉。病機(jī)：肺腎虛寒，衛(wèi)外不利。治法：溫補(bǔ)肺腎，宣通鼻竅。處方：熟附子（先煎90min）、生姜、甘草各30g，淫羊藿25g，肉桂、蒼術(shù)、砂仁各15g，蒼耳子、辛夷花（包煎）各10g。5劑。同時(shí)配合臍針之山澤通氣及外迎香透內(nèi)迎香以開(kāi)通鼻竅，并在雙側(cè)涌泉穴佐以雷火灸。二診時(shí)，患者癥狀明顯減輕。雙尺脈較前有力。原方續(xù)服7劑，并繼以雷火灸治療，隨訪已愈。

按語(yǔ)：患者在空調(diào)環(huán)境下作業(yè)，鼻塞流清涕，顯然是外受風(fēng)寒引起，易疲勞，雙下肢畏寒，雙尺脈沉，為上焦陽(yáng)虛日久，損及腎陽(yáng)?！秱摗飞訇幉“Y狀為“脈微細(xì)，但欲寐”。此患者易疲勞、雙下肢畏寒，雙尺脈沉，切合少陰病機(jī)，故當(dāng)固護(hù)其根本，以附子、肉桂、淫羊藿溫補(bǔ)下元，陽(yáng)氣充足自可透邪達(dá)表兼衛(wèi)外而為固，再加辛夷花、蒼耳子等通鼻竅之專藥，砂仁行氣化濁，又可納氣歸腎。涌泉為足少陰腎經(jīng)之井穴，雷火灸熱勢(shì)充足，滲透力強(qiáng)，灸涌泉可明顯溫腎驅(qū)寒，激發(fā)人體元?dú)狻?/p>

3 頸椎病案

周某，女，42歲。2019年7月就診。主訴：反復(fù)頭暈、胸悶1年余。現(xiàn)病史：患者長(zhǎng)時(shí)間趴辦公桌午睡，近1年余出現(xiàn)頭暈，胸口悶脹，頸項(xiàng)僵硬，偶見(jiàn)氣促，曾行CT檢查示：頸椎退行性改變：C3/4、C5/6、C6/7椎間盤向后突出；C4、C5椎體骨性融合畸形。在多家醫(yī)院及診所就診后診斷為頸椎病，經(jīng)針灸、推拿、牽引治療后稍有緩解，但仍不定時(shí)發(fā)作。入睡困難，四肢稍有浮腫，舌淡胖稍黯、苔白膩，寸關(guān)脈弱，尺脈稍滑。病機(jī)：氣虛血瘀，痰濁內(nèi)蘊(yùn)。治法：通陽(yáng)補(bǔ)氣活血，化痰通絡(luò)。處方：黃芪、大棗、葛根各30g，防己、防風(fēng)、石菖蒲各15g，白術(shù)、桂枝、生姜、丹參各20g，炙甘草、川芎各10g，羌活、獨(dú)活各6g。5劑。服藥后頸項(xiàng)僵硬及四肢浮腫消失，胸口悶脹和氣促明顯減輕，睡眠及精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，胃口亦較前改善，繼續(xù)以前方治療。

按語(yǔ)：患者諸癥狀及CT結(jié)果貌似實(shí)證，當(dāng)實(shí)脈與之相對(duì)應(yīng)，然診其寸關(guān)脈弱，知其為宗氣不足，氣血升發(fā)無(wú)力，方見(jiàn)頭暈、胸悶、氣促；入睡困難因于氣血未調(diào)和；頸項(xiàng)僵硬為氣血壅滯于局部；四肢稍有浮腫，舌淡胖、苔白膩，尺脈滑為脾虛運(yùn)化無(wú)力、濕邪壅盛下流之象。因其胸悶，考慮以桂枝去芍藥湯振奮胸陽(yáng)，防己黃芪湯補(bǔ)氣健脾祛濕，桂枝加葛根湯通調(diào)太陽(yáng)經(jīng)脈，并加風(fēng)藥羌活、獨(dú)活、防風(fēng)促氣機(jī)之外散升發(fā)，石菖蒲強(qiáng)心化濁利水，頸三藥（川芎、丹參、葛根）又可暢通頸項(xiàng)之局部氣血。三方合一，三焦分而治之，各隨其所宜。