蔣 曼 胡 革 常 衛(wèi) 王任煒

耳鳴指患者耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的主觀感覺(jué)，但外界并無(wú)相應(yīng)的聲源或電刺激存在，一般持續(xù)5 min以上[1]。有研究[2]調(diào)查顯示耳鳴的患病率約17%，且隨著年齡不斷的上升，患病率也隨之提高，在老年人中耳鳴的患病率高達(dá)33%，并且由于現(xiàn)代社會(huì)工作壓力的增加、生活飲食不節(jié)制、噪聲污染增加等原因，其患病率逐年增加。耳鳴往往屢見(jiàn)疊出，經(jīng)久難愈，可對(duì)耳鳴患者的日常生活、社交活動(dòng)、工作狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等日?；顒?dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致聽(tīng)力減退、睡眠失調(diào)、焦慮抑郁等癥狀，給耳鳴患者的身心健康帶來(lái)極大的痛苦。目前由于耳鳴產(chǎn)生的基本機(jī)制尚不清楚，臨床上沒(méi)有特效的治療方法和措施。2019年歐洲指南[1]指出目前治療方案主要是立足于消除耳鳴及適應(yīng)耳鳴兩方面，主要治療方案包括藥物治療、人工耳蝸、認(rèn)知行為療法、針灸治療、習(xí)服療法、聲治療、助聽(tīng)器等。

中醫(yī)常稱(chēng)耳鳴為“苦鳴”“蟬鳴”“耳中鳴”等。中醫(yī)認(rèn)為臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂，氣血運(yùn)行失調(diào)，陰陽(yáng)交替不順接均可發(fā)為耳鳴。腎開(kāi)竅于耳，耳的功能依賴(lài)于腎中先天精氣的充養(yǎng)，若腎中精氣不足，耳竅失于充養(yǎng)，則出現(xiàn)耳鳴；但腎藏精，為先天之本，脾主運(yùn)化，為后天之本，先天之本賴(lài)于后天之本氣血精微的滋潤(rùn)充養(yǎng)，若作為后天之本的脾氣虛弱，難以運(yùn)化水谷精微，腎失于濡養(yǎng)，髓海失充，耳失滋養(yǎng)，發(fā)為耳鳴。如今社會(huì)生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，飲食生活的不規(guī)律，容易損傷脾的正常生理功能，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷，不能疏散布運(yùn)水谷精微，耳竅失于氣血精氣滋養(yǎng)而發(fā)為耳鳴，又因脾虛清陽(yáng)之氣不能升發(fā)耳竅，濁陰上逆，濕邪上犯停聚耳竅，亦致耳鳴。故從脾虛角度來(lái)論治耳鳴是至關(guān)重要的。

1 耳與脾的關(guān)系

1.1 耳與脾的經(jīng)絡(luò)關(guān)系《靈樞·口問(wèn)》云：“耳者，宗脈之所聚也”。《靈樞·邪氣臟腑病形》:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其別氣走于耳而為聽(tīng)”。 經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)部氣血和精氣運(yùn)行的一個(gè)重要通路,能夠起到聯(lián)絡(luò)五臟六腑、四肢九竅的作用，起到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、貫通上下、溝通表里的功效，進(jìn)而調(diào)節(jié)臟腑生理功能及平衡，是耳竅發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)。人體經(jīng)絡(luò)與耳的關(guān)系密切，或直接或間接地與耳脈相順承,十二經(jīng)脈的氣血充沛，經(jīng)脈暢通流利，則耳竅聰靈?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇云：“胃足陽(yáng)明之脈……上耳前”“足陽(yáng)明之筋……從頰結(jié)于耳前”?！端貑?wèn)·繆刺》云：“邪客于手足少陰、太陰、足陽(yáng)明之絡(luò)，此五絡(luò)皆會(huì)于耳中”。足太陰脾經(jīng)通過(guò)絡(luò)脈與耳竅相會(huì)，并且通過(guò)相表里的胃經(jīng)與耳脈間接相溝通；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰: “六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣”。脾胃消化吸收的水谷精微，化生氣、血、精、津液，經(jīng)六經(jīng)輸布于九竅，九竅得以濡養(yǎng)，則九竅各生理功能健旺，而耳為九竅之一，由此可見(jiàn)耳與脾有著緊密的關(guān)系。

1.2 耳與脾的生理關(guān)系《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》言：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也”?！镀⑽刚摗膺\(yùn)衰旺圖說(shuō)》亦曰: “脾胃乃元?dú)庵荆K腑經(jīng)絡(luò)之源，脾胃強(qiáng)健……則精、氣、神皆出，九竅通利也”。脾為機(jī)體后天之本，人體元?dú)庵?，氣血生化之源；脾主運(yùn)化水谷精微，化生氣血，充養(yǎng)先天之氣，散布營(yíng)養(yǎng)周身，灌溉滋養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅，耳竅得氣血精氣濡養(yǎng)，氣血充足，則耳竅清靈；脾主升清，清氣上布，濁陰下降，為調(diào)節(jié)周身氣機(jī)之樞，氣機(jī)升降相宜，陰平陽(yáng)秘，氣機(jī)清靈，則耳竅氣機(jī)通利，痛安從來(lái)。脾之生理功能健運(yùn)，臟腑功能活動(dòng)得以維持，精微物質(zhì)上奉于耳，則耳得氣血精氣濡養(yǎng)，耳竅清靈，氣機(jī)運(yùn)行調(diào)達(dá)，耳之司五音及平衡功能健旺。

2 病機(jī)分析

“飲食不節(jié)，而病生于腸胃”“脾在志為思……思傷脾”“形體勞役則脾病”“飲食勞倦則傷脾”；飲食不節(jié)，饑飽不定，過(guò)食生冷辛辣，嗜食肥甘厚膩，形勞體倦，起居無(wú)常，憂(yōu)思過(guò)度均可導(dǎo)致脾胃功能受損，脾胃虛弱，則納運(yùn)失司，升降失調(diào)；脾虛則不運(yùn)，氣血乏源，不能輸布營(yíng)養(yǎng)周身，臟腑失養(yǎng)，臟腑官竅功能衰退。古代醫(yī)家李東垣認(rèn)為“脾胃既傷，元?dú)獠怀?，百病由生”，元?dú)饽松顒?dòng)之源泉，而脾乃元?dú)獬漯B(yǎng)之源，脾之功能受損，氣血生化無(wú)源，升降失司，元?dú)馐С洌K腑失養(yǎng)，機(jī)體不足以維系基本生命活動(dòng)及抵擋防御病邪外襲，可發(fā)而為病，故治病應(yīng)注重調(diào)理脾胃功能的恢復(fù)。

“脾不及，令人九竅不通”。脾胃虛弱，氣血虧虛，耳竅失養(yǎng)；清陽(yáng)不升，濁陰上逆，耳竅閉塞；脾失運(yùn)化，濕邪內(nèi)生，耳竅蒙蔽均可發(fā)為耳鳴。脾為后天之本，主腐熟水谷，輸送水谷精微，化生氣血精氣，上注于心肺，經(jīng)肺氣宣發(fā)布散滋養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸。耳得氣血精微的涵養(yǎng)，經(jīng)脈豐盈，氣血充沛，耳之功能旺盛，耳竅聰靈?！鹅`樞·口問(wèn)》: “耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛……脈有所竭者，故耳鳴”。脾胃虛弱，腐熟運(yùn)化水谷功能減弱，化生氣血不足，氣血津液不能上奉于耳，耳中經(jīng)脈空虛，耳竅失于濡養(yǎng)，可發(fā)為耳鳴。且脾虛水濕運(yùn)化功能減弱，濕邪困阻于脾，聚濕生痰，隨氣機(jī)升降上犯清竅，致使水濕停聚于耳竅，耳竅蒙蔽，耳竅失于清靈，亦可發(fā)為耳鳴?！端貑?wèn)·脈解》云：“陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍，故耳鳴也”“耳為清陽(yáng)之竅, 唯清陽(yáng)之氣易達(dá)之”。耳竅居上，為清竅，性喜清陽(yáng)之氣，耳竅功能的正常發(fā)揮有賴(lài)于清陽(yáng)之氣充養(yǎng)；脾胃位于中焦，為氣機(jī)升降之樞，清氣上布、濁陰下降皆賴(lài)于脾胃升清降濁功能的健運(yùn)，脾胃強(qiáng)健，升降有序，清升濁降，生生不息，耳得清陽(yáng)之溫煦，清氣之充灌，則清靈聰敏，聽(tīng)覺(jué)敏捷[3]。若脾胃升降相因，則耳之清陽(yáng)之氣充盈，濁陰不能上犯，耳竅清空，則耳竅聰敏；若脾胃虛弱，致使陰陽(yáng)升降失樞，氣機(jī)郁滯，清陽(yáng)虛弱不能上布，濁陰盛上不能下沉，造成耳竅失于清氣滋養(yǎng)，耳失清空，故耳內(nèi)嗡鳴作響。

3 從脾辨證耳鳴

3.1 脾胃虛弱 氣血虧虛脾為后天之本，脾通過(guò)其消化吸收飲食物，化生水谷精微，上輸于心肺，化生氣血，周循脈內(nèi)，滋補(bǔ)五臟六腑、四肢九竅，以保障臟腑功能及生命活動(dòng)。耳得氣血溫煦滋養(yǎng)，經(jīng)脈充盈通利，氣血充足，耳得聲而能聞。若生活不調(diào)，飲食不規(guī)律，饑飽不定，食少事繁，刺促不休，耗傷脾胃之氣，導(dǎo)致脾胃虛弱，脾之運(yùn)化水谷精微功能減弱，氣血乏源，氣血精微不能上承于耳，耳脈匱乏，耳失榮養(yǎng)，則耳鳴作。故治療上應(yīng)注意恢復(fù)脾胃功能，如補(bǔ)中益氣湯加減補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表。補(bǔ)中益氣湯為“甘溫除熱”代表方，方中黃芪、人參、白術(shù)性味甘溫，補(bǔ)中益氣固表，升發(fā)清陽(yáng)；陳皮健脾理氣；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；升麻、柴胡升舉陽(yáng)氣。諸藥共奏補(bǔ)益脾氣，補(bǔ)氣生血，升陽(yáng)固表之效。且現(xiàn)代研究表明補(bǔ)中益氣湯能夠有效調(diào)理消化道功能，提高細(xì)胞代謝，改善機(jī)體免疫功能[4]。

3.2 脾胃失調(diào) 清陽(yáng)不升“耳目口鼻，為清陽(yáng)之氣所奉于天”“飲食入胃，先行陽(yáng)道，而陽(yáng)氣升浮也，浮者，陽(yáng)氣散滿(mǎn)皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也”。耳居上位，為清陽(yáng)之竅，耳司聽(tīng)覺(jué)的功能依賴(lài)清陽(yáng)之氣的滋養(yǎng)。脾胃主升清降濁，位居中焦，溝通上下，脾升胃降有常，氣血津液輸布生生不息，氣血豐盈，清升濁降，耳得清陽(yáng)之氣，耳竅清空，則耳聰靈敏。若脾胃虛弱，升清降濁功能失序，水谷精微不能上布，氣機(jī)不暢，清陽(yáng)不升，濁陰上逆，擁塞清竅，故耳內(nèi)嗡鳴作響。治療宜選用益氣聰明湯、補(bǔ)中益氣湯加減補(bǔ)脾益氣，升清降濁；益氣聰明湯首次記載于《東垣試效方》，主要用于治療脾胃不足之耳鳴及內(nèi)障，具有補(bǔ)益脾氣、升陽(yáng)舉陷的功效。方中黃芪、人參健脾益氣；柴胡、葛根、升麻、蔓荊子升發(fā)清陽(yáng)之氣上行頭目；白芍?jǐn)筷幒脱稽S柏補(bǔ)腎滋水。諸藥合用則補(bǔ)益中氣，清陽(yáng)上布，氣血上達(dá)，耳聰目明。

3.3 脾胃虛弱 濕濁內(nèi)生脾主運(yùn)化水濕，喜燥惡濕，脾臟運(yùn)化功能減弱，容易導(dǎo)致水濕停聚于內(nèi)，濕邪又易困脾，反礙脾的運(yùn)化功能，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生。嗜食肥甘，食滯脾胃，耗傷脾氣，運(yùn)化不暢，積聚為痰；或脾胃功能受損，水濕不運(yùn)，聚濕為痰，痰濕隨氣機(jī)升降，導(dǎo)致濕邪困阻耳竅，耳失清靈，耳竅蒙蔽，發(fā)為耳鳴。治療當(dāng)以參苓白術(shù)散加減健脾祛濕。參苓白術(shù)散源自《太平惠民和劑局方》，方中人參、茯苓、白術(shù)、山藥、蓮子肉、白扁豆、薏苡仁共奏健脾益氣滲濕之功，配伍砂仁醒脾和胃，芳香化濕；桔梗引藥上達(dá)耳竅，通調(diào)水道，諸藥合用具有補(bǔ)中益氣、滲利濕邪之效。

4 驗(yàn)案舉隅

龍某，女，34歲。2019年1月17日就診，主訴右耳耳鳴3個(gè)月余，加重5 d?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因突發(fā)右耳耳鳴，耳鳴如蟬，時(shí)輕時(shí)重，晨起時(shí)明顯，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)藥物，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，5 d前因加班熬夜后感耳鳴加重。現(xiàn)癥見(jiàn)：耳鳴如蟬，呈持續(xù)性，晨起時(shí)明顯，勞累后加重，無(wú)明顯聽(tīng)力下降，無(wú)耳悶堵感，無(wú)頭暈，倦怠乏力，寐差，納呆，大便干結(jié)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查體見(jiàn)：雙耳耳道干潔通暢，鼓膜完整，無(wú)充血內(nèi)陷，標(biāo)志清楚，鼓室內(nèi)未見(jiàn)明顯積液。輔助檢查：電測(cè)聽(tīng)：雙耳聽(tīng)力正常；聲阻抗：雙耳“A”型。有慢性胃病病史。辨證為脾胃虛弱，氣血虧虛證。予補(bǔ)中益氣湯加減，處方如下：黃芪40 g,白術(shù)15 g,陳皮10 g,黨參20 g,當(dāng)歸10 g,升麻9 g,葛根10 g,蔓荊子15 g，柴胡5 g,石菖蒲10 g,炙甘草6 g。7劑，水煎服, 日1劑，早晚溫服。7劑后耳鳴改善，納食較前好轉(zhuǎn)，仍有頭暈乏力，擬前方加川芎10 g,繼服7劑。續(xù)服7劑后，耳鳴基本消失，納食可，頭暈乏力好轉(zhuǎn)，守方續(xù)服7劑,隨訪半年,耳鳴未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本患者呈持續(xù)性耳鳴，勞累后癥狀加重，伴有倦怠乏力，納呆；同時(shí)結(jié)合患者脈證，辨證考慮為脾胃虛弱，氣血虧虛證；患者素有慢性胃病病史，脾胃本虛，且因勞累過(guò)度，飲食不調(diào)進(jìn)一步使脾氣虛弱,運(yùn)化功能失常，化生氣血津液無(wú)源,氣血精氣不足，不能奉養(yǎng)耳竅,耳竅空虛失于濡養(yǎng)，故發(fā)為本病，治療以益氣健脾為主，方中重用黃芪補(bǔ)中益氣，黨參、白術(shù)甘溫健脾益氣，當(dāng)歸活血行氣，陳皮理氣化痰醒脾，升麻、葛根、蔓荊子升發(fā)陽(yáng)氣、上行頭目，柴胡、石菖蒲通竅引經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥，以期達(dá)到健脾益氣，升發(fā)清陽(yáng)之藥效。脾氣健運(yùn)，氣血充盈，耳竅充盈通利則耳鳴熄。

5 總結(jié)

傳統(tǒng)理論認(rèn)為耳為腎之外候，耳為腎所主，常將耳鳴責(zé)之于腎，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[5]500例耳鳴患者中，脾胃虛弱者占314例，由此可見(jiàn)耳鳴常常由脾胃虛弱引起。盧兢哲等[6]研究顯示200例患者中，52.5%患者患有脾胃系疾病，且這些患者中88.5%恣食肥甘厚膩，87.5%貪食生冷寒涼，80%患有睡眠障礙；現(xiàn)代生活不調(diào)，饑飽不定，刺促不休等原因?qū)е缕⑽柑撊?，生理功能受損，脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源，氣機(jī)升降失調(diào)，水濕停聚，耳竅失去充養(yǎng)，故耳內(nèi)鳴鳴作響。故治療耳鳴應(yīng)重視脾胃的生理功能，對(duì)于脾胃受損者，不能單從腎論治，應(yīng)辨證論治，以調(diào)節(jié)脾胃功能為法，以后天滋養(yǎng)先天。