張海龍，楊素清，王松巖，李志嶺，李志鴻*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.葫蘆島市中心醫(yī)院，遼寧 葫蘆島 125000）

銀屑病，中醫(yī)稱“白疕”，是一種慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，嚴重影響患者的身心健康。王玉璽教授臨床經(jīng)驗豐富，對于銀屑病的病因病機以及治療均有獨到見解。

1 病因病機

銀屑病中醫(yī)的病因病機較為“復”“雜”?！皬汀睆娬{(diào)該病的致病因素是復合的?！半s”則說明致病因素之間交雜，外感、內(nèi)生病邪以及病理產(chǎn)物之間常相互糾纏。王老認為風、寒、濕、瘀、毒等因素在銀屑病的發(fā)病以及發(fā)展過程中扮演著重要角色[1]。

風為百病之長，易襲陽位，易夾他邪。尋常性銀屑病多由外感誘發(fā)，初發(fā)皮疹多見于頭皮、上肢等人體上部，伴有點狀出血現(xiàn)象（風夾熱邪入于血絡，則可見出血），這些均符合風邪的致病特點。當風夾雜寒、濕等邪氣時，憑借風性善行的病理特點，攜寒、濕之邪游走于人體下部，這也與慢性期斑塊型銀屑病多見于下肢的特征相契合。內(nèi)風屬病理產(chǎn)物。血熱、血虛、陰虛、血燥、血瘀、久病入絡等均可生內(nèi)風。內(nèi)風在病理特性上與外風類似，內(nèi)風可致燥、癢等病理表現(xiàn)，同時內(nèi)風可夾其他病邪游走穿行于經(jīng)絡、皮膚，甚至可達臟腑之中[2-3]。濕邪有外濕與內(nèi)濕之分。在致病特點上，內(nèi)外濕邪相互影響，關系密切，不可截然分開。濕性黏滯的病理特點在銀屑病中主要表現(xiàn)為病程纏綿，難于速愈，皮損肥厚，鱗屑呈淡黃色且難以剝脫等。“濕”也是銀屑病易診難治的原因之一[4]。“瘀”（并非獨指瘀血）為經(jīng)絡瘀滯，它既是上一階段的病理產(chǎn)物，又可成為下一階段的致病因素。經(jīng)絡瘀阻則氣機難暢，進一步導致血瘀、濕聚?！梆觥庇谌砘蚣∧w局部均可見相關征象，肌膚局部具象為皮疹肥厚、皮色暗紅。瘀血在某種程度上可以看作是經(jīng)絡不通的結果，銀屑病的點狀出血現(xiàn)象雖多為鮮血，但亦與瘀相關，正如《血證論》中所言“蓋血初離經(jīng)，清血也，鮮血也……亦是瘀血”?！岸菊?，厚也”，王玉璽將毒邪概念進行了規(guī)范，指出：凡是對機體造成嚴重的傷害，造成機體陰陽失調(diào)的不利因素，均可稱之為“毒”。除一些本身具有強烈毒性的“疫毒”之外，毒邪多是由他邪化生而來。這一特性，便決定了毒邪的治療法則為“治毒先祛邪，邪去毒自化”。即以祛邪為主，佐以解毒。[5]寒邪是王玉璽根據(jù)臨床實踐結合北方高寒的氣候特點提出的銀屑病的致病因素。六淫之寒、久病傷陽成寒、素體正虛之寒均囊括其中。北方多寒，寒易傷陽，陽弱則濕難化；或素體正虛，臟腑功能失調(diào)，脾腎陽虛以致內(nèi)生寒濕[6-7]。外襲或內(nèi)生之風、濕、寒邪阻于經(jīng)絡、腠理乃至臟腑。風、濕夾熱、邪氣瘀久、脈絡不通，均可致瘀血。風、寒、濕、瘀，久而不解則成毒，毒反與風、濕、瘀結，使經(jīng)絡、腠理壅塞不通，氣血凝滯于肌膚而成本病[8]?；趯︺y屑病病因病機的深刻認識，王玉璽在長期臨床實踐中逐漸形成了獨具特色的用藥體系。

2 常用藥組及配伍

2.1 荊芥、防風/羌活、獨活、威靈仙 這是王玉璽治療寒濕型銀屑病的常用藥組，多在一方中并見，但兩藥組功效不同，不可混淆。荊芥辛溫不燥，能散上焦及表淺之風寒。防風性溫卻潤，為風中之潤劑，善祛周身之風。荊芥散寒力強，防風祛風效佳。二藥相合，發(fā)散病位表淺之寒濕[9]。羌活、獨活、威靈仙為角藥，三者互為犄角，性味相近，協(xié)同增效。羌活長于祛上部之風寒，獨活主祛下部之風濕，行氣血，威靈仙則可宣通十二經(jīng)絡，走而不守，性猛急。羌活與獨活合用，通行上下，橫貫胳臂，腰膝。二者配合威靈仙的通絡之性，散寒、除濕、通絡之效倍增[10]。

2.2 當歸、川芎 兩藥合用稱“佛手散”，內(nèi)科多用其治療血證。當歸柔潤，補血、活血、潤燥。川芎辛竄，行氣活血。當歸偏于養(yǎng)血，川芎重于行氣，二者互制互用，氣血兼顧，補而不滯[11]。王玉璽在銀屑病的治療中，多在祛風藥中配合二者，取“治風先治血，血行風自滅”之意。

2.3 麻黃、附子、細辛 麻黃附子細辛湯源自《傷寒論》，從另一個角度看也可以稱麻黃、附子、細辛為角藥。三者作用不同，有表有里，有散有補。配伍之妙，為引陽達表的不二之選。麻黃辛散之力最強，可解在表之寒濕。然若中陽已虛，外強中干，鼓動之力安在？必加辛熱溫補陽氣之附子，助麻黃鼓邪外出。附子“走而不守”，通十二之經(jīng)，無所不達，通經(jīng)活絡之力佳。細辛達表入里，外助麻黃散表寒，內(nèi)入腎經(jīng)，鼓動真陽助附子溫里以散寒[12]。三藥相合達表入里，散而有補，通經(jīng)活絡，從而使腠理開闔。腠理開闔有度則氣血得通，津液得輸，榮衛(wèi)之氣得布，寒濕得祛，衛(wèi)外堅實[13]。值得注意的是，銀屑病患者體質少虛，邪氣極易從陽熱化。寒濕之邪，用鼓動陽氣佐以辛甘化陽之劑，便可解決。附子溫里強，補陽弱，力峻卻后勁不足。王玉璽正是利用這種“不足”，將其廣泛應用于寒濕型銀屑病的治療中。

2.4 麻黃、木通 取義于消風散，疏風、除濕。麻黃功效遠并非“發(fā)汗解表”而已。麻黃還有利水的作用。張錫純總結：“利小便兼發(fā)汗者，木通之類。發(fā)汗兼利小便者，麻黃之屬?！倍吖τ妙愅瑓s各有偏重。木通滲利濕熱，能散邪；麻黃宣散疏風，可利水。對藥伍用，透邪外達，利濕清熱。常用于寒濕在表，兼內(nèi)有濕熱之證。有時配合消風散中蒼術、苦參等增強祛風燥濕之效；還可配合疏風養(yǎng)血的胡麻仁，以避免清利太過[14]。

2.5 烏梢蛇、蜈蚣 烏梢蛇性平無毒，搜風通絡。蜈蚣性走竄、熄風止痙，通達內(nèi)外，蜈蚣尚有散結的作用，并可以毒攻毒?！敖Y”具象化的表現(xiàn)為銀屑病斑塊。所以在患者皮損以斑塊為主時，可配伍應用。烏梢蛇、蜈蚣二藥合用，內(nèi)可搜風熄風，外可通絡散毒。配合祛風藥，共奏搜風、祛風、祛濕、通絡之效。在患者皮損較多且廣泛的情況下，王玉璽還常加入蛇蛻，三者形成角藥。用蛇蛻取其以皮達皮之意，合烏梢蛇搜風通絡，引藥效外達，以增強藥效，并且可減輕患者的經(jīng)濟負擔。需要注意的是蜈蚣性溫，熱邪顯著時應慎用。

2.6 金銀花、連翹 當銀屑病的主證辨為血熱證或是風熱證時，均可選用這組藥對。金銀花、連翹的功用雖略有差別，但有一個相同的功用是解毒。金銀花輕揚，清熱宣散，能清氣分之熱，解血分之毒?！侗静菡繁阌薪疸y花“善于化毒”的論述。連翹善行于上，“去上焦諸熱”。二者伍用，清氣涼血，解毒宣散，疏風清熱。其性宣散，能開玄府，通經(jīng)絡。金銀花、連翹合用能增強“散諸經(jīng)血結”之用，血結理解為血熱瘀結更為恰當。王玉璽也在風寒型銀屑病的治療中用到這對藥，屬去性取用。其輕揚宣散之氣可解毒，在大宗辛溫藥中佐以辛涼劑，溫散而不助熱，解毒而不涼遏[10-11]。與之相似有解毒作用的常用對藥還有土茯苓、重樓。土茯苓甘淡，利濕解毒。重樓苦寒，入血分，解毒、清熱，還可熄血熱之內(nèi)風。在急性期血熱證為主的銀屑病中，二藥伍用，涼血、熄風、解毒、利濕，效果最佳。

2.7 僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃 此方源于《萬病回春》，名為“內(nèi)府仙方”，清代楊栗山將之更名為升降散。方中蟬蛻質輕，疏散上焦風熱，熄內(nèi)風。僵蠶辛散，熄內(nèi)風，祛外風，散風清熱。二者“功”相近，而“效”各有所長。蟬蛻善祛外風，得僵蠶熄內(nèi)風之力增強；僵蠶善熄內(nèi)風，得輕宣之蟬蛻散上焦郁熱。二者伍用能開腠理，散在內(nèi)之郁熱，升陽中之陽。姜黃辛散，祛風濕，溫通行氣活血，“兼入脾，兼治氣”。大黃苦降，清熱瀉火，涼血祛瘀。姜黃、大黃，一氣一血，一溫一寒，互制互用。王玉璽有時用具有涼血、活血之功的紫草代替大黃，以防瀉下太過而傷正。二藥相合能降陰中之濁陰[15]。升降散既散氣分的郁滯熱邪，又清血分的瘀熱毒邪，以清表里三焦大熱?！半砝硎侨雇〞嬷?，為氣血所注?！比怪疅?，導致氣機升降失司。氣機失調(diào)會出現(xiàn)各種癥狀，在皮膚科的表現(xiàn)常為中上部皮膚紅斑，顏面腫脹、滲出，大便不爽等[16-17]。

3 結語

王玉璽認為尋常性銀屑病的病因病機多屬風、寒、濕、瘀、毒。這個結論的建立，融合了前人對該病的闡述、自身的臨床經(jīng)驗以及東北地區(qū)特有的氣候環(huán)境等因素。王玉璽強調(diào)，對疾病病因病機的全面認識、正確的診斷、精準的辨證是治愈疾病的3 個前提。精準的辨證，既要有“點”，即精確地辨證；又要有“面”，即根據(jù)各個單一證型的輕重緩急進行綜合全面的分析?；颊叩牟∫蚩梢允窍嗤?，但是病邪對機體所造成的損傷程度會因病邪之強弱，病位之深淺，患者之體質，患病之時節(jié)等因素而不同，這就要求醫(yī)者因時、因地、因人用藥。

藥組包括了對藥、角藥等不同形式的藥物組合。其中對藥相對簡單，兩味藥互擇其長，互制其短，以協(xié)同起效。角藥甚至四味藥的組合就相對復雜，有的類似于對藥互依互制，更多的是從經(jīng)典方劑中提煉出來，針對“癥”或者“證”。藥組在方劑中的應用不是獨立的，而是依從于方劑的“大環(huán)境”。如果說方劑是著眼于“面”，那么藥組就是針對于“點”。因“點”有輕重之分，故藥組也有主次之別，用藥時應加以甄別。