臧秋遲 王一陽 毛 宇 肖 楠 姚欣艷 胡志希 指導(dǎo) 熊繼柏

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.國醫(yī)大師熊繼柏傳承工作室，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

中風(fēng)病為中醫(yī)風(fēng)、癆、臌、膈四大難癥之首，其發(fā)病率、致殘率、致死率高，在我國每年約有200萬人新發(fā)中風(fēng)，死亡150萬人，我國患病人數(shù)近600萬人，嚴(yán)重威脅人們的健康。診治中風(fēng)病的思想學(xué)術(shù)流派諸多，《靈樞·刺節(jié)真邪》早有“邪氣者虛風(fēng)也，虛邪偏客于身半，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”的外風(fēng)學(xué)說，唐宋之后逐漸過渡到“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”“虛”的內(nèi)風(fēng)致病，熊老診治中風(fēng)遵從朱丹溪“半身不遂，大率多痰”［1］，當(dāng)從痰論治的觀點(diǎn)。

熊繼柏系國醫(yī)大師，主任醫(yī)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床與教學(xué)工作60余年，提倡“中醫(yī)的生命力在于臨床”［2］，臨證經(jīng)驗(yàn)極豐，善治內(nèi)科疾病，對中風(fēng)病診治積累良多，博而能通，通而且精，茲將熊老關(guān)于辨治中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)整理成文，以供廣大同仁學(xué)思。

1 審察病機(jī)，痰濁為要

熊老認(rèn)為中風(fēng)的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，痰阻腦絡(luò)。

1.1 肝腎虧損，痰阻腦絡(luò) 《素問·氣交變大論》云“腎水受邪，四支不舉”，腎者主水，或腎臟受邪，失于通條，導(dǎo)致水濕停聚，化生痰濁；或腎氣虧虛，溫煦無力，水行障礙，聚之生痰；肝主疏泄，以氣為用，氣機(jī)失疏，水液停滯，易生痰濁；且中風(fēng)病年老者多發(fā)，葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”，肝陽化風(fēng)，易生痰火；痰濁既生，阻于腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)?！案文I同源”“藏泄互用”，二者相輔相成，《張氏醫(yī)通》云“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”，肝腎皆病更易致病。

1.2 氣血失調(diào)，痰瘀致病 氣血失調(diào)，易生痰瘀。熊老強(qiáng)調(diào)“氣行則血行，氣滯則血?！?，氣血不足，氣機(jī)阻滯，《仁齋直指方》曰“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)”，痰瘀膠結(jié)，阻滯腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。熊老認(rèn)為中風(fēng)后期正虛明顯，氣血常處于虧虛狀態(tài)，易因虛致實(shí)［3］，唐榮川《血證論》云“血積既久也可化為痰水”［4］，則病難趨復(fù)。此外氣血虛弱，腦竅失養(yǎng)，易發(fā)中風(fēng)。《諸病源候論·中風(fēng)候》言“血?dú)饽凉?，不能潤養(yǎng)……則成偏枯”，如此虛實(shí)夾雜，病邪難祛。且痰濁久停，壅滯氣機(jī)，氣血不暢，又易釀瘀，導(dǎo)致痰、虛、瘀膠雜，更易發(fā)病，惡性循環(huán)。

1.3 脾虛痰盛，后天為病 脾胃受損，津液失輸，聚之生痰，《景岳全書》曰“五臟之病，雖俱能生痰，然無不出乎脾腎，脾主濕，濕滯則為痰”。痰濕既為病理產(chǎn)物，又為發(fā)病之因，脾之特性，喜燥惡濕，“脾屬土，其應(yīng)濕，濕勝則傷肌肉，故惡濕”。脾虛濕盛，痰阻腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)，《靈樞·本神》云“脾氣虛則四肢不用”。熊老指出現(xiàn)代人物質(zhì)生活水平高，多食肥甘厚膩之物，更易傷生痰濁。

綜上所述，熊老認(rèn)為中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之?。罕咎撜哓?zé)之氣血臟腑虧損，標(biāo)實(shí)者主要責(zé)之痰濁內(nèi)生。誠如《丹溪心法·中風(fēng)》云“中風(fēng)大率主血虛有痰”，《醫(yī)略六書·雜癥證治》云“卒中風(fēng)邪，痰氣閉塞”也。熊老在數(shù)十年的臨床診療中診察到，中風(fēng)之人舌苔白膩或黃膩占約70%，多有“痰盛”征象，即丹溪“風(fēng)中多痰涎”之意。

2 分期論治，扶正祛邪

中風(fēng)病治療當(dāng)分期論治，扶正祛邪，化痰為法。熊老臨床數(shù)十載，診治罹患中風(fēng)者眾，始終強(qiáng)調(diào)痰濁貫穿中風(fēng)首末，必須注重化痰之法的使用。中風(fēng)病初期常以標(biāo)實(shí)為主，后期則標(biāo)本并重。熊老秉承分期論治：初期應(yīng)謹(jǐn)守“急則治其標(biāo)”的原則，祛邪為樞，法用化痰，并佐以清熱、化瘀、熄風(fēng)、開竅，即朱丹溪“大法祛痰為主”之論。熊老認(rèn)為，中風(fēng)發(fā)病常以實(shí)證為表現(xiàn)，痰濁為主要直接致病因素，需首要考量，究其中風(fēng)根本病因，責(zé)之于肝腎虧損、氣血失調(diào)、脾胃虛弱等方面，內(nèi)虛而賊風(fēng)至，氣血逆亂，從而發(fā)病。其本虛為氣血臟腑虧損，氣虛無力行水，水化為痰，血行不暢，血停成瘀，阻滯腦絡(luò)。故后期治當(dāng)化痰兼以扶正，在辨證論治基礎(chǔ)上佐以治標(biāo)諸法。熊老指出，中風(fēng)患者預(yù)后多差，急性期之后在化痰的基礎(chǔ)上使用固本培元法，又可做到既病防變，挽救病勢之效，充分體現(xiàn)“治未病”思想［5］。

3 臨證治療特色

3.1 初期隨“癥”化痰，靈活加減 痰濁是中風(fēng)病最重要的病理因素，痰阻腦絡(luò)證是臨床上最常見的中風(fēng)證型。氣血失調(diào)化生痰濁，痰濁阻于脈絡(luò)影響血液運(yùn)行、氣機(jī)升降，致使腦絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)中風(fēng)；痰阻腦絡(luò)，血液運(yùn)行不暢，循于脈外，亦為中風(fēng)。熊老認(rèn)為中風(fēng)初期邪實(shí)占絕對主要因素，而痰濁是邪實(shí)的絕對主要因素，此外臟腑失調(diào)最先影響氣機(jī)運(yùn)行，氣滯成，津失布，痰濁生，故化痰治療中風(fēng)需擺在首位，“痰濁若去，氣血通利，腦竅得通，神明自用”，即丹溪所云“治痰為先”。

痰濁證候其起病急，癥見言語謇澀，頭暈?zāi)垦?，半邊肢麻，口角歪斜，半身不遂，苔白膩，脈滑。熊老按中風(fēng)主“癥”不同，化痰用方亦有區(qū)別：肢體癱瘓不顯，以言語不利為主者，方用解語丹。熊老認(rèn)為言語不利是由風(fēng)與痰結(jié)，阻于舌系，舌部經(jīng)脈拘急所致。解語丹功效主要依據(jù)兩組藥，膽南星、白附子、石菖蒲、遠(yuǎn)志功擅祛痰，羌活、天麻、蟲類藥祛風(fēng)解痙，二者搭配風(fēng)邪可祛，痰濁得化，再加以木香調(diào)暢氣機(jī)，使氣行津運(yùn)，痰除急緩；半身不遂者，方用滌痰湯，兼有肢體麻木者，方用化痰通絡(luò)湯（陳皮、法半夏、茯苓、膽南星、枳實(shí)、竹茹、甘草、天麻、丹參、雞血藤、大黃）。肢體麻木此為痰瘀互結(jié)，因麻木主血虛，加之中風(fēng)氣機(jī)不暢的基礎(chǔ)，血虛易生瘀?；低ńj(luò)湯中除了滌痰湯中經(jīng)典的化痰藥物（陳皮、法半夏、茯苓、膽南星、竹茹）之外，丹參、雞血藤有補(bǔ)血活血的功效，尤其適合此類患者。見舌暗、舌下脈絡(luò)迂曲瘀血重者，加桃仁、紅花加強(qiáng)活血化瘀之效；口眼歪斜者，方用天麻止痙散（全蝎、僵蠶、蜈蚣、天麻）合牽正散，口眼歪斜古稱“面風(fēng)”，熊老主張“高顛之上，惟風(fēng)可至”，風(fēng)性善行［6］，《備急千金要方》曰“夫眼矚動(dòng)，口唇動(dòng)，皆風(fēng)邪入絡(luò)”?？谘弁嵝币走z留后遺癥，病難康復(fù)，后期更易發(fā)展為面肌痙攣，故藥用全蝎、僵蠶、蜈蚣等蟲類藥為主，以其搜風(fēng)活絡(luò)之力強(qiáng)，配以天麻祛風(fēng)平肝，白附子功專祛痰。痰熱神昏者，方用菖蒲郁金湯，此方來源于吳鞠通《溫病條辨》濕熱夾痰濁蒙竅證，患者常常舌苔厚膩而黃白相兼［7］，方中石菖蒲、郁金芳香開竅是為藥對，竹瀝、生姜清化熱痰，竹葉、滑石清利濕熱，通下開上，梔子、牡丹皮清營分之熱，可并服安宮牛黃丸開竅醒神。臨證時(shí)把握疾病本質(zhì)，勞抓病因病機(jī)，藥隨癥變。研究證明［8］，中醫(yī)學(xué)理論的“痰”是機(jī)體新陳代謝失調(diào)生成并過度累積的各種病理性產(chǎn)物，《醫(yī)旨緒余》言“津液凝濁，生痰不生血”。痰阻腦絡(luò)，易發(fā)中風(fēng)，化痰之法治療中風(fēng)病，可改善肢體、語言功能，有效干預(yù)，提高療效［9］。

此外，熊老總結(jié)出中風(fēng)患者多有大便閉結(jié)之象，據(jù)統(tǒng)計(jì)中風(fēng)之人伴便秘者達(dá)50%，尤以中臟腑者多見，因痰阻氣機(jī)，或痰與火結(jié)，致腑氣不通，大便秘結(jié)。臨證時(shí)注重通利大便，“邪氣有道以來，有道以去，審知其道，是謂身寶”，常以大黃黃芩滌痰湯化痰通腑祛邪，熊老謂之“凡治病，總宜使邪有出路”［10］。通腑瀉下，一能條達(dá)腑氣，大黃有逐瘀之效，腑氣一通，氣血運(yùn)行，有利于中風(fēng)康復(fù)；二來大腸屬下焦，去除積滯，下焦邪濁得清，邪氣不能逆向上擾，有利于頭腦清明得復(fù)；其三中風(fēng)閉證常見痰熱，耗傷人體氣津，通暢腑氣，可急下存陰，防陰脫于內(nèi)陽亡于外［11］。

3.2 后期“調(diào)和臟腑，補(bǔ)氣養(yǎng)血” 肝腎失調(diào)既可導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病，又可影響預(yù)后。肝腎精血同源，藏泄互用，腦為髓海，精能生髓，腎氣不精，不能榮養(yǎng)腦竅；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，痰濁生，腦絡(luò)閉。癥見腰膝酸軟，肌肉萎廢，言語謇澀，脈細(xì)澀無力，在臨床上熊老常用地黃飲子補(bǔ)益肝腎，并配菟絲子、巴戟天、枸杞子、淫羊藿等固本扶正，葉天士謂“凡此皆肝腎臟陰本虛，需鎮(zhèn)補(bǔ)之中”［3］。此外，中風(fēng)發(fā)病前常有憂思過度或急躁激動(dòng)的表現(xiàn)，中風(fēng)后抑郁發(fā)病率達(dá)34%～76%［12］。肝主調(diào)暢情志，情志不舒影響肝的疏泄，氣血逆亂，易于發(fā)病，需多注意中風(fēng)者情志狀態(tài)。遇情志不暢者，調(diào)和肝腎，頗有收益，熊老辨證加柴胡、郁金、香附以疏理肝氣。臨證時(shí)脾胃不足，氣血虧虛者亦不少見，“脾為生痰之源”［13］，亦是氣血生化之源，一者脾喜燥惡濕，痰濁影響脾胃功能，二來脾胃虛弱，無力運(yùn)化也易釀生濕邪痰濁，健脾是從源頭減少痰濁產(chǎn)生。脾胃虛弱者氣血難以生化，臟腑皆易病變，即脾胃虛弱諸臟受擾。中風(fēng)后期需顧護(hù)脾胃，見氣短乏力，精神不振，大便溏稀，舌淡等脾虛之象者，熊老健運(yùn)脾胃常選用溫藥，防刺激太過，顧護(hù)脾胃，常用黃芪、黨參、白術(shù)、焦三仙以健脾扶正。氣虛甚者常用補(bǔ)陽還五湯，《丹溪心法》曰“治風(fēng)者以理氣”［2］，此方重用黃芪補(bǔ)氣佐以補(bǔ)血活血之藥，使氣旺血行，病漸康復(fù)［14］。氣血俱虛者方選香貝養(yǎng)榮湯加減以補(bǔ)氣養(yǎng)血，此方出自《醫(yī)宗金鑒》，以補(bǔ)氣健脾養(yǎng)血為主，為八珍湯加浙貝母、陳皮、桔梗、香附而成，此4藥加味增強(qiáng)了行氣化痰之功，兼顧調(diào)暢氣機(jī)與化痰散結(jié)，這與中風(fēng)病痰濁為要，本虛于內(nèi)的本質(zhì)不謀而合。

3.3 善用蟲藤，活血通絡(luò) 《諸病源候論·痰飲病諸候》言“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也”［7］。熊老認(rèn)為中風(fēng)三期常兼夾瘀血，瘀與痰結(jié)，兩邪相合，病因難除，丹溪謂“自氣成積，自積成痰，痰挾淤血，遂成窠囊”［2］，故有瘀之象需活血散瘀。

熊老多用蟲類及藤類藥活血通絡(luò)。蟲類藥破血逐瘀之力強(qiáng)，善疏逐搜剔，張錫純謂“走竄之力最速，內(nèi)臟腑而外經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”［15］，見瘀之象則選用全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍。僵蠶兼能化痰，地龍又可清熱利尿，蜈蚣通絡(luò)之力峻猛，全蟲熄風(fēng)之力強(qiáng)，各有側(cè)重，當(dāng)隨癥加減；藤類藥功善活血通絡(luò)，《本草匯言》云“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，藤類藥枝條交錯(cuò)，形如經(jīng)絡(luò)，取類比象，其藥效行走經(jīng)絡(luò)，活血消滯；中風(fēng)者常有肢體不利，加用藤類藥物可增藥效，常選雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、忍冬藤入方。雞血藤可補(bǔ)血養(yǎng)筋，海風(fēng)藤可逐寒濕，忍冬藤疏風(fēng)通絡(luò)，絡(luò)石藤?zèng)鲅[，實(shí)際應(yīng)用，靈活取舍。熊老自擬方之黃芪蟲藤飲（黃芪、僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、雞血藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、鉤藤），是此理論集大成之體現(xiàn)。此方選大量蟲藤類藥物以活血祛瘀，并配大量黃芪，取王清任補(bǔ)陽還五湯之意，并加強(qiáng)活血通絡(luò)之效，使氣旺則血行，痰瘀得去，腦絡(luò)通暢，中風(fēng)漸復(fù)。

3.4 隨癥變通，靈活加減 中風(fēng)易兼他邪，熊老治病加減精妙，隨證變通。如兼見發(fā)熱口渴，面紅尿黃，舌紅苔黃等熱象者，加天竺黃、黃連、竹瀝，加強(qiáng)清熱之效；兼見頭暈?zāi)垦＃诳嘌矢桑}弦等肝陽盛者，需重用鉤藤，加菊花、天麻、牡蠣平抑肝陽以息風(fēng)，取天麻鉤藤飲之意；兼見頭痛者，加川芎、白芷、葛根、蔓荊子祛風(fēng)止痛，或按頭痛部位加入引經(jīng)藥，使藥力直達(dá)病處；肝熱生風(fēng)者加熊膽粉、羚羊角清熱息風(fēng)止痙；見神識輕度障礙者，加石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅以醒神；見盜汗失眠，苔黃少津，脈細(xì)等陰虛象者，加石斛、麥冬、枸杞子以滋養(yǎng)陰液；中風(fēng)后失眠者，加酸棗仁、夜交藤、龍齒、珍珠母以重鎮(zhèn)助眠安神。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，78歲。2006年1月3日初診。家屬訴其于2004年突發(fā)言語不利，肢體乏力，診斷為“腦梗死”，住院數(shù)次，效均不顯?，F(xiàn)癥見：神識欠清，口中痰涎，雙下肢乏力，行走不能，言語謇澀，時(shí)遺尿。舌苔白膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病。辨證：痰阻腦絡(luò)肝腎虧虛。治法：化痰散濁，補(bǔ)養(yǎng)肝腎。方用：滌痰湯合地黃飲子。處方：石菖蒲30 g，肉蓯蓉20 g，天麻、山茱萸、茯苓、巴戟天、法半夏各15 g，人參、遠(yuǎn)志、地龍、石斛、熟地黃、陳皮、枳實(shí)各10 g，膽南星、五味子、制白附子、全蝎、甘草各6 g。10劑，水煎服。另：鮮竹瀝5盒，早晚各服1支。二診（2006年2月5日）：服上方后患者神識轉(zhuǎn)清，自訴雙下肢乏力好轉(zhuǎn)，可嘗試下地行走，言語表達(dá)較前明顯清晰，仍遺尿，納寐可，舌苔白膩，脈細(xì)滑。中醫(yī)辨證當(dāng)屬痰阻腦絡(luò)兼肝腎虧虛。但患者遺尿無明顯好轉(zhuǎn)，此乃腎虛重所致，治療以化痰散濁為法，加強(qiáng)補(bǔ)益腎氣，擬原方加味：肉蓯蓉30 g，巴戟天、山茱萸、石菖蒲各20 g，麥冬、遠(yuǎn)志、法半夏各15 g，茯苓、石斛、熟地黃、竹茹、陳皮、炒鹿筋、小海馬各10 g，枳實(shí)8 g，膽南星、五味子、黑附片、甘草各6 g。15劑，水煎服。三診（2006年2月22日）：患者訴現(xiàn)雙腿行走有力，言語清晰，遺尿好轉(zhuǎn)，舌苔薄白滑，脈細(xì)滑。擬原方再進(jìn)15劑。四診（2006年3月10日）：患者說話清晰，可下地行走，遺尿已止，舌苔薄白，脈細(xì)滑。原方再進(jìn)20劑，善后收功，并囑患者適當(dāng)鍛煉，合理休息，少食寒涼之品，不適隨診。

按語：本案患者神識欠清，痰涎壅盛，言語謇澀，苔白膩，脈細(xì)滑，為痰濁之象，且患者以肢體乏力為主，故方選滌痰湯，化痰以開竅通絡(luò)。但患者病程日久，年老體虛，為肝腎不足，其乏力、遺尿、脈細(xì)皆為佐證。故辨證為痰阻腦絡(luò)兼肝腎虧虛，且患者言語不利癥狀較重，《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》云“風(fēng)痱、偏枯、喑痱，三病皆屬外中，而有微甚淺深之別也……甚者不能言，志亂神昏，則為喑痱”。本案患者之言語謇澀按癥狀而言亦屬中風(fēng)之喑痱，當(dāng)以地黃飲子專治喑痱，這與其肝腎虧虛證治不謀而合。此方中石菖蒲、法半夏、陳皮、膽南星、制白附子、茯苓、竹瀝功主祛痰，肉蓯蓉、山茱萸、巴戟天、人參、熟地黃、石斛補(bǔ)益肝腎，全蝎、地龍活血通絡(luò)，五味子酸收滋腎，石菖蒲、遠(yuǎn)志醒腦開竅，枳實(shí)調(diào)理氣機(jī)，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者諸癥較前好轉(zhuǎn)，反佐辨證準(zhǔn)確，但遺尿同前，表明其肝腎虧損較重，故予前方基礎(chǔ)上加強(qiáng)補(bǔ)益之功。炒鹿筋可生精益髓，大補(bǔ)腎陽，此患者有下肢乏力難以行走，《新修本草》謂之“主勞損續(xù)絕”。小海馬、黑附片皆為補(bǔ)益肝腎良品，配合原方補(bǔ)益藥物肉蓯蓉、巴戟天、山茱萸、熟地黃之屬，方使虛證得消。再診時(shí)患者諸癥大減，痰涎清，腦竅開，脈絡(luò)通，故藥不更方，原方調(diào)輕劑量善后收工，疾病得愈，預(yù)后良好。

5 小 結(jié)

熊老認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，前期以標(biāo)實(shí)為主，后期標(biāo)本并重，標(biāo)實(shí)最常見為痰濁，本虛常見為氣血臟腑虧損，治療當(dāng)以扶正祛邪為法，化痰貫穿始終。臨證用方遣藥需靈活多變，整體審查，各種治法相互配合，往往能取效甚佳。