孫瑞英 崔軼凡 王志平

山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030619

傅山，字青主，是明末清初著名的思想家、文學(xué)家以及醫(yī)學(xué)家，山西太原陽曲人。中醫(yī)提倡重經(jīng)典、重臨床，《傅青主女科》是后人根據(jù)傅青主所撰寫文稿輯錄而成，此書作為中醫(yī)經(jīng)典，對婦科相關(guān)病患的辨證論治獨具特色?！杜啤匪撃依ń?jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病，尤其重視月經(jīng)的調(diào)理。傅氏在《女科》里提到“婦科調(diào)經(jīng)尤難，蓋經(jīng)調(diào)則無病，不調(diào)則百病叢生”[1]。本文就調(diào)經(jīng)篇的學(xué)術(shù)思想進行分析探討，管窺其對《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]思想的繼承與發(fā)展脈絡(luò)。

1 經(jīng)水出諸腎

1.1 “經(jīng)水出諸腎”思想的產(chǎn)生 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“經(jīng)水”，并在《素問·離合真邪論》中提到:“天有宿度，地有經(jīng)水，人有經(jīng)脈。天地溫和，則經(jīng)水安靜；天寒地凍，則經(jīng)水凝泣；天暑地?zé)?，則經(jīng)水沸溢?！边@里的“經(jīng)水”乃指河流，象征著人身體的經(jīng)脈[3]。傅山認(rèn)為古昔圣賢之所以命名為經(jīng)水，是因為水出于腎，即腎主水，為水臟，由癸干所化[1]?！胺蚬镎?，天之水，干名也?！盵4]故“癸干”乃天癸也。腎水的本體是天癸，癸者，水也，腎在五行中屬水，故而傅山認(rèn)為“經(jīng)水”之名更能夠?qū)⒃陆?jīng)與腎、天癸之間的密切聯(lián)系闡釋清楚。此外，還提出了“經(jīng)水”是由腎中至陰之精作為物質(zhì)基礎(chǔ)所化生而來，并非僅僅是血性物質(zhì)，之所以將其誤認(rèn)為血性物質(zhì)，是因為其在至陽之氣的溫煦下，經(jīng)色呈現(xiàn)為赤紅色，故似血。由此可以看出傅山從對經(jīng)水本源有著深刻的理解，并提出了“經(jīng)水出諸腎”的理論，確定了補腎調(diào)腎是調(diào)經(jīng)的第一要法[5]。

1.2 “經(jīng)水出諸腎”思想的繼承與發(fā)展 “經(jīng)水出諸腎”的思想強調(diào)了腎在經(jīng)水產(chǎn)生過程中的重要作用，與腎的生理功能有著密切聯(lián)系，腎可藏精，精可化血，故精血同源。其不僅是傅山對前人學(xué)術(shù)思想的繼承，更是在前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上融匯了自己的學(xué)術(shù)觀點加以發(fā)揮，并最終形成了自己獨特的醫(yī)學(xué)思想體系。傅山調(diào)經(jīng)思想主要源于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》云：“腎脈微澀為不月?！薄芭佣叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！苯沂玖四I、天癸及沖任與月經(jīng)產(chǎn)生的緊密聯(lián)系。此腎氣、天癸、沖任與月經(jīng)是婦女所特有的生理現(xiàn)象,誠乃傅氏女科調(diào)經(jīng)治病的主要學(xué)術(shù)思想內(nèi)容，現(xiàn)代亦有許多學(xué)者論述傅山的調(diào)經(jīng)思想與《內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)水學(xué)說是一脈相承的[4-5]。并在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，傅山對腎在月經(jīng)失調(diào)中的機理作了更全面的分析，提出了“腎水火太旺”“腎中火旺而陰水虧”“腎之或通或閉”“腎氣之涸”“腎氣無所生，腎水無所化”等是經(jīng)水先期或先后無定期或行經(jīng)后少腹疼痛或年未老經(jīng)水?dāng)嗟闹饕∫?。其“?jīng)水出諸腎”學(xué)說對現(xiàn)代學(xué)者治療月經(jīng)病亦具有重要指導(dǎo)意義，劉奉五教授曾提出“調(diào)治月經(jīng)似是治血而非治血，而是治天癸和調(diào)整臟腑功能”[6]。蔡小蓀教授[7]在調(diào)經(jīng)時同樣重視天癸的生理功能，將調(diào)腎放在重要位置，提出了“調(diào)經(jīng)治血須滋水益腎”的觀點。

2 五行學(xué)說

五行學(xué)說主要探索木火土金水五行的概念、特點以及相互之間的生克乘侮規(guī)律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以五行生克解釋臟腑生理功能的相互聯(lián)系，相乘相侮闡釋臟腑之間失衡后的相互病理影響，并提出“亢則害、承乃制”的重要機理。傅山曰：“婦科一門，最屬難治……難于辨證也?！边\用五臟六腑的生克制化勝復(fù)乘侮規(guī)律來闡明婦科疾病的發(fā)展變化，是《傅青主女科》辨證的重要核心內(nèi)容?？v觀調(diào)經(jīng)篇可以看出傅山非常善于運用五行學(xué)說來認(rèn)識婦人的生理、病理并將其作為月經(jīng)病的辨證理論依據(jù)。

“經(jīng)水先后無定期”篇論述：“肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣……或曰肝氣郁而腎氣不應(yīng)……子病而母必有顧復(fù)之情……即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。”[1]指出其病機主要為“子病及母”，終至肝腎皆郁而導(dǎo)致經(jīng)水先后不能按期而來，或肝氣過旺，而截腎陰，導(dǎo)致腎虛攝納失職而致經(jīng)水不調(diào)。此篇主要論述了腎水與肝木之間的相生關(guān)系。傅山明確提出治宜解郁疏肝，肝郁開，則腎郁可解。此為母病治子之義也。

“行經(jīng)后少腹疼痛”篇：“蓋腎水一虛則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣必逆，故爾作疼?！盵1]詳細(xì)論述了腎、肝、脾之間的生克乘侮關(guān)系，腎屬水，肝屬木，腎為肝之母，肝為腎之子。腎水不足，母病及子，而致水不涵木，即腎臟不能濡養(yǎng)肝臟，導(dǎo)致肝亢盛，則肝木必克脾土，最終導(dǎo)致木旺乘土，氣機逆亂，影響脾胃的運化功能而發(fā)為疼痛。傅山認(rèn)為其治法主要以舒肝為主，加補腎之藥，腎水充沛則肝亦得滋養(yǎng)，即滋水涵木，肝舒則氣機暢，肝脾和，痛自止，此為母子同治。

“年未老經(jīng)水?dāng)唷逼獎t論述臟腑關(guān)系較為復(fù)雜，涉及肝、腎、脾、心[1]。本篇以腎為中心，論及五臟之間的相互制化關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》曰：“亢則害，承乃制?！痹诒酒械玫搅撕芎玫捏w現(xiàn)，傅山認(rèn)為素體脾虛，脾虛則不能制約腎水，從而導(dǎo)致腎水旺而制約心火，使心陽不足，不能溫煦腎水，腎水不化，而精滿才能化為經(jīng)水,即精充則血充，反之則血少，終致經(jīng)水?dāng)??；蚱剿啬I虛，腎水不足，則不能制約心火，導(dǎo)致心火旺盛，制約肺臟，肺屬金，腎屬水，金為水之母，母病及之，則腎氣無所生。肺臟受損，使肝失去制衡，肝火旺而克伐脾土，使腎氣無以成。傅山提出治法宜疏心、肝、脾之郁，主要補其腎水，佐以補其心肝脾氣，則精滿而經(jīng)水自調(diào)。

3 氣血學(xué)說

《素問·八正神明論》曰：“血氣者，人之神，不可不謹(jǐn)養(yǎng)?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》所云：“人之所有者，血與氣耳?！眿D人由于其自身的生理特點，常累耗于血，以血為本，血傷則氣亦隕，脾胃為氣血生化之源，故傅氏治療婦科疾病，非常重視脾胃氣血的生理功能。以“調(diào)經(jīng)篇”為例分析傅山對氣血學(xué)說的運用。

傅山在“月經(jīng)過多”篇認(rèn)為其病機是由于血虛導(dǎo)致的，血病則氣亦不健，最終導(dǎo)致氣虛不能攝血而發(fā)為病?！敖?jīng)前泄水”篇認(rèn)為是由于脾虛不能攝血，又脾主運化水濕，脾虛而致脾失健運，終致濕邪不化下注血海發(fā)為經(jīng)前泄水。強調(diào)其治法應(yīng)注重調(diào)理氣血，而氣能生血，氣旺則濕除，濕除則經(jīng)水調(diào)也?！敖?jīng)水忽來忽斷時痛時止”，指出其病因乃是月經(jīng)來潮之時風(fēng)寒內(nèi)襲使肝氣失于調(diào)達所致，常人治療多以疏風(fēng)散寒為主，傅山則用加味四物湯補肝中之血為主，使血行而風(fēng)滅，達到調(diào)經(jīng)目的。

4 陰陽學(xué)說

陰陽學(xué)說是傅山在調(diào)經(jīng)篇中的又一重要思想，是人們認(rèn)識宇宙萬物最基本的世界觀和方法論，是宇宙萬物變化的總規(guī)律?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“生之本，本于陰陽”，故“陰平陽秘，精神乃治”才能保障是生命活動始終處于井然有序的諧調(diào)狀態(tài)。傅山提出：“陰不欲無陽，陽不欲無陰”的觀點，認(rèn)為一切事物都以陰與陽的形式既互相對立又互相統(tǒng)一的兩個方面存在著。陰陽學(xué)說始終貫穿在傅山臨證診治過程中，現(xiàn)以“調(diào)經(jīng)篇”為例，具體分析傅山治療月經(jīng)病重在調(diào)整臟腑氣血之陰陽失衡狀態(tài)。

月經(jīng)先期篇，傅山根據(jù)月經(jīng)量的多少將其分為腎中火旺血熱(量多)和腎中水虧血熱(量少)，即實熱和虛熱之分[1]。治療方面則根據(jù)其病機不同，實熱應(yīng)清熱調(diào)經(jīng)，方用清經(jīng)散。方中藥物全是清熱之味，但同時又有滋陰的作用，火清熱下火的同時而不損傷陰水。縱觀全方，可以看出其藥物主要治療機制乃是滋陰清熱，涼血養(yǎng)陰，使熱去而陰不傷，血安而經(jīng)自調(diào)。而對虛熱，傅山強調(diào)重點補其水，認(rèn)為心屬火，腎屬水，心火與腎水相互協(xié)調(diào)，維持生理功能的相對平衡，故當(dāng)腎水充足可上濟心火，使心火消退，為心火既濟。方用兩地湯，生地、地骨皮能夠清骨中之虛熱，腎主骨生髓，故骨中之熱源于腎經(jīng)之熱，因此清骨髓之熱，則腎氣之熱自消，且不損胃氣，此治之妙也。且全方皆是滋陰補水之品，水盛而火自消。黃繩武在《傅青主女科評注》[8]中言“此方之意乃是壯水以制陽光，育陰潛陽，補陰配陽，從而達到‘水勝而火自平，陰生而經(jīng)自調(diào)之目的’?！?/p>

“經(jīng)前大便下血”篇，傅山認(rèn)為心腎不交導(dǎo)致大腸之血妄行乃是其病因病機[1]。在生理狀態(tài)下，心火和腎水互相協(xié)調(diào)，心居上，腎在下，一升一降，彼此相通，共同保持動態(tài)平衡。病理狀態(tài)下，多由腎陰虧虛，陰精不能上承，導(dǎo)致心火偏亢，心屬陽，腎屬陰，心腎不交，兩者失去協(xié)調(diào)關(guān)系，則陰陽失去平衡，疾病遂生。故治宜大補其心與腎，使心腎相交，陰陽平衡，使大腸之血繼續(xù)聽命于心腎二經(jīng)之?dāng)z，自不妄行，而經(jīng)自順。方用順經(jīng)兩安湯，全方益氣養(yǎng)陰，滋補心肝腎之津液以壯水之主而火自退，升麻升舉陽氣，黑芥穗引血歸經(jīng)，一升一降，氣機升降順暢，旨在調(diào)和陰陽。

“行經(jīng)后少腹疼痛”篇，傅山認(rèn)為其病因病機是由于平素體虛，肝腎虧虛，或因房勞多產(chǎn)損傷，以致精血暗耗，陰損及陽，陰陽皆損，沖任失養(yǎng)，經(jīng)事凈后血海更虛，“不榮則痛”，則發(fā)為腹痛[1]。方用調(diào)肝湯，方中當(dāng)歸、阿膠滋養(yǎng)陰血，白芍可緩急柔肝以止痛；山萸肉益精氣養(yǎng)肝腎；巴戟天溫補腎陽。肝腎同調(diào)，陰陽雙補，沖任得養(yǎng)，不止痛而痛自止。體現(xiàn)了陰陽學(xué)說中陰陽互根互用的關(guān)系。

調(diào)經(jīng)篇的用藥規(guī)律也體現(xiàn)了陰陽學(xué)說思想。傅山用藥，常動靜結(jié)合，補氣健脾同時不忘調(diào)氣活血，進補益藥時必用梳理氣機之藥，使動靜、疏滯合宜，從而達到陰陽平衡。

5 經(jīng)絡(luò)學(xué)說

經(jīng)絡(luò)學(xué)說源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，這個思想貫穿全書，經(jīng)絡(luò)是運行全身氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅、溝通上下內(nèi)外、傳導(dǎo)信息的通路系統(tǒng)，由經(jīng)脈和絡(luò)脈組成的。沖、任、督、帶屬于奇經(jīng)，與婦女生理病理的聯(lián)系最為緊密，它除了對十二經(jīng)脈的氣血運行起著蓄溢、調(diào)節(jié)外，在天癸的作用下，各司其職，對維護月經(jīng)行止、聚精成孕、提胞系胎起著重要作用。在“經(jīng)水將來臍下先疼痛”篇中指出其病因病機是由于寒濕外邪侵襲沖任二脈，氣機不暢，邪濁內(nèi)亂所生[1]。治療應(yīng)溫散寒邪，化濕利濁，調(diào)理沖任。方用溫臍化濕湯，方中白術(shù)為君利腰臍之氣；巴戟、白果通任脈；用扁豆、山藥、蓮子肉以固沖脈。全方重在祛寒濕，寒濕去則任脈通、沖脈固，經(jīng)水調(diào)也。

5 結(jié)語

本文通過對傅山調(diào)經(jīng)篇學(xué)術(shù)思想的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其與《黃帝內(nèi)經(jīng)》淵源頗深。不僅繼承和發(fā)展了氣血陰陽學(xué)說、五行學(xué)說等，還對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)學(xué)術(shù)進行了發(fā)展，在病因病機、方藥治療上體現(xiàn)了自己的獨到之處。傅山調(diào)經(jīng)理論不僅是他個人醫(yī)學(xué)理論的實踐和創(chuàng)新，更是對中醫(yī)婦科理論體系進一步完善和發(fā)展起到了重要作用。