余 濤，丁 明，喻強強，葉 超，孫 朋，薛漢榮△

(1. 江西中醫(yī)藥大學，南昌 330004； 2. 江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院，南昌 330025； 3. 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南昌 330006)

現(xiàn)代醫(yī)學認為，支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患，發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢。目前約有3億人患此病，西醫(yī)治療主要是針對疾病的發(fā)病機制，采用抗炎平喘的藥物，經(jīng)過多年的探索，盡管大多數(shù)急性發(fā)病的患者能得到控制，但其反復發(fā)作以及激素帶來的副作用仍是很棘手的問題[1]。中醫(yī)將支氣管哮喘稱之為“哮病”“哮證”，也簡稱為“哮喘”。中醫(yī)對哮喘病因病機、治療的認識歷史悠久，有其獨特的特色，從整體出發(fā)，辨證與辨病結(jié)合，或結(jié)合針灸等外治法，其所取得的成果讓廣大醫(yī)者認可。薛漢榮教授從事呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床、醫(yī)療、教學、科研工作20余年，師從國醫(yī)大師洪廣祥教授，態(tài)度嚴謹，在治療哮喘疾病方面有著豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其辨治哮喘的學術(shù)經(jīng)驗和臨證思路闡述如下。

1 學術(shù)經(jīng)驗

1.1 重視氣陽虛弱之內(nèi)因

薛漢榮認為，導致哮喘反復發(fā)病的重要內(nèi)因為機體氣陽虛弱，主要從以下三方面來認識。首先從哮喘發(fā)病的時間規(guī)律來說，通常以半夜至凌晨時候發(fā)病或者加重。在《素問·金匱真言論篇》中曰：“合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也”。因為在這段時間陰寒最盛，機體陽氣弱于陰氣，容易導致肺氣郁閉而致上逆引發(fā)哮喘，待晝?nèi)贞枤鉂u盛時癥狀消失或減輕；其次從哮喘的發(fā)作季節(jié)與氣候特點來看，通常多見寒風乍作、氣溫突降之際，因氣陽不足，同氣相求，易遭寒冷之邪侵犯；最后從哮喘發(fā)病臨床表現(xiàn)來看，大多數(shù)患者多有背冷怯寒、鼻頭冷、流清涕、四肢涼、喜衣被、得熱則舒等氣陽虛弱之象。因此基于以上的哮喘發(fā)病特點，薛漢榮認為皆與氣陽虛弱密切相關(guān)?！鹅`樞·本藏》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！毙l(wèi)氣具有溫煦體表、防御機體不受外邪侵襲的功能，是機體抵御外邪的第一道防線，一旦衛(wèi)氣(陽)虛則失衛(wèi)外之功，風寒等邪乘虛而入。肺主氣，司呼吸且肺合皮毛，肺氣虛的體質(zhì)易導致風寒之邪不經(jīng)過衛(wèi)表的防衛(wèi)而直接侵犯肺臟，形成傷寒直中太陰的病證。這類患者臨床常表現(xiàn)為一旦感受風寒之邪則立即發(fā)病而喘，無發(fā)熱、鼻塞、流涕等衛(wèi)表癥狀。脾在全身水液代謝中有著重要作用，歷代醫(yī)家大都認為哮喘反復發(fā)作的宿根不離乎痰，而痰的產(chǎn)生于脾的功能失常密切相關(guān)，脾虛則運化失權(quán)，痰、飲、水、濕內(nèi)生上漬于肺，導致肺失宣降而喘?！毒霸廊珪吩唬骸拔迮K之傷，窮必及腎。[2]”內(nèi)傷久病，最終容易動搖先天之本，傷及到腎，出現(xiàn)腎臟虛損，因此臨床?？梢妱觿t喘甚的患者，且多見于中老年人，此系久喘必及腎。綜上認識，從哮病通常發(fā)病特點來論，氣陽虛弱是導致哮病發(fā)病以及長期反復發(fā)作的重要內(nèi)因。薛漢榮強調(diào)，按照氣陽虛弱的普遍發(fā)展規(guī)律而言，初期常為肺衛(wèi)氣陽虛弱，漸而損及脾氣脾陽，終必傷及腎氣和腎陽。

1.2 強調(diào)風寒為主要外因

李用粹在《證治匯補·卷五》曰：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰……發(fā)為哮病。[3]”后世醫(yī)家關(guān)于哮喘發(fā)病的主要病因病機多遵循此說，即宿痰內(nèi)伏于肺，遇外邪觸動，痰氣相搏，痰隨氣升，氣道攣急。因此哮喘發(fā)病的重要因素之一是外邪的感觸。從臨床發(fā)病特點來看，“非時之感”多為六淫，風寒暑濕燥火皆可引觸，因哮喘發(fā)病有明顯的季節(jié)性，多遇寒冷空氣誘發(fā)，尤其是現(xiàn)在空調(diào)冷氣的普遍應(yīng)用，再者根據(jù)氣陽虛弱為哮喘發(fā)病的重要內(nèi)因，同氣相應(yīng)，寒性邪氣更易侵入為病，結(jié)合臨床實際發(fā)現(xiàn)風寒是導致哮喘發(fā)病的最為常見的外因。

1.3 提倡痰瘀伏肺為久喘之宿根

宿根之意當釋為導致疾病纏綿難愈、反復發(fā)作的根源所在。關(guān)于哮病的宿根之說，從古至今有較多的見解，且至今未有一個明確的統(tǒng)一定義。明·戴元禮《秘傳證治要決·卷六·哮喘》中首次提出哮喘有“夙根”[4]。《太平圣惠方》中記載：“呀呷作聲者，由胸膈痰多，嗽動于痰上，搏于咽喉之間。[5]”《癥因脈治》說：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成巢臼……或外有時令之風寒束其肌表,則哮喘之癥作矣。[6]”朱丹溪亦提倡“哮喘專主于痰”之說[7]?？梢姡瑲v代醫(yī)家大都認可痰是哮喘反復發(fā)作的病理因素。薛漢榮經(jīng)過多年的臨床實踐，認為哮喘之宿根不僅僅是痰飲還挾有瘀。痰的來源多因外邪、飲食、七情等因素干擾臟腑功能，或素體肺脾腎臟腑虛弱、三焦功能異常，導致水液輸布失常，痰邪內(nèi)生，痰阻于肺,肺氣郁滯,又肺主治節(jié)，朝百脈而助心行血，肺氣不利影響血液運行,瘀血內(nèi)生出現(xiàn)痰瘀互現(xiàn)。但是痰和瘀并不是獨立致病的，一方面痰可因影響氣血的運行而致瘀，另一方面根據(jù)“血不利則為水”，瘀亦可變生成痰飲，故而易形成因果惡性循環(huán)，痰瘀互結(jié)，病根難解，導致哮病反復發(fā)作[8]。臨床常見到久患哮病的患者出現(xiàn)口唇紫紺、舌質(zhì)紫暗、舌有瘀斑、舌下絡(luò)脈粗紫迂曲、脈澀等瘀血現(xiàn)象。

1.4 三因素關(guān)聯(lián)

薛漢榮認為，氣陽虛弱之內(nèi)因、風寒外感之外因、痰瘀伏肺之宿根三者之間并不是獨立存在的，而是相互關(guān)聯(lián)、相互影響、相互為患的。素體氣陽虛弱之體或者久病致氣陽虛弱者，因機體抵抗外邪的能力下降，必然容易受到外邪因素的干擾，因風寒之性屬陰，氣陽虛弱則陽不勝陰，同氣相應(yīng)，故最容易受到風寒的侵襲。風寒侵襲之后寒邪最易傷陽氣，加重氣陽虛弱的發(fā)展，且往往是由淺入深的規(guī)律。風寒犯肺因寒氣凝閉，最易致肺氣郁閉而不宣，肺氣不利，宣散和輸布津液的功能失常，津液停聚成痰，血得寒則易凝，如此將慢慢發(fā)展到痰瘀膠結(jié)的局面，故反復受寒可以加重痰瘀的進展。痰瘀之性屬陰，病痰者當溫化，病瘀者當溫通、溫行，若機體陽氣足，則自身正氣可以起到重要的祛邪作用；若氣陽虛之體，則溫化、溫通之力不足，雖暫時可得藥力相助，但痰瘀之邪仍難以速去，因此氣陽虛弱、宿根纏綿難解。另外宿根伏肺又容易反復受外寒引動，反復發(fā)作。

2 臨證思路

2.1 善用“全程溫法”

基于以上理論，薛漢榮認為氣陽虛當溫補，風寒之邪當辛溫宣散，痰飲當溫化，瘀血當溫通，因此在總體治療善用“全程溫法”，并作為治療哮喘的重要指導原則[9]。臨證時主要以小青龍湯、益氣溫陽護衛(wèi)湯作為全程溫法的具體運用。

2.1.1 溫肺散寒、化飲平喘：小青龍湯證治 臨床表現(xiàn)：該方是用于治療風寒挾飲犯太陰肺之表里相兼證，臨床主要表現(xiàn)為遇寒冷即喘，咳聲緊，得溫則咳喘可暫時減輕，鼻塞鼻癢而噴嚏，流清涕，痰白清稀，甚則惡寒發(fā)熱、無汗、頭痛，身痛肢疼，或背冷如掌大，手足清冷，甚則左右側(cè)臥交替時則鼻塞交替迅速，咳時淚多，小便清，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈多右寸浮弦澀。

證候分析：風寒犯衛(wèi)、衛(wèi)氣凝滯則惡寒，寒閉毛竅則無汗，衛(wèi)與寒相搏則發(fā)熱，寒犯肺竅，津液凝聚化水飲則鼻塞、流清涕、淚多；風寒閉阻經(jīng)脈則頭身痛；寒邪犯肺衛(wèi)、肺氣不宣而咳喘，寒者喜溫，得溫則減，小便清、舌質(zhì)淡紅、苔白、脈弦為寒證之象。

方解：小青龍湯由麻黃、桂枝、白芍、干姜、細辛、法半夏、五味子、甘草組成，其中麻黃、桂枝為君，麻黃辛溫散寒、宣肺平喘；桂枝溫陽化飲、通經(jīng)脈，干姜、細辛溫化寒飲，法半夏燥濕化痰，桂枝、白芍能調(diào)合營衛(wèi)，五味子防恐耗散肺氣，全方溫肺散寒、化飲平喘。多數(shù)醫(yī)家運用小青龍湯治療哮喘急性發(fā)作，但薛漢榮卻不局限于此。認為“病痰飲者當以溫藥和之”，臨床只要抓住關(guān)鍵病機，一旦出現(xiàn)寒痰飲伏肺導致的證候群，諸如胸悶、咳嗽、咳白痰、苔白或厚、脈弦澀等，即使沒有外感風寒導致的急性發(fā)作癥狀也可以靈活運用小青龍湯治療[10-11]。

2.1.2 益氣溫陽護衛(wèi)-益氣溫陽護衛(wèi)湯證治 臨床表現(xiàn)：怕風怕冷，容易自汗出，汗出質(zhì)地清稀，經(jīng)常容易反復感冒，甚則氣短、語聲低微寸脈虛弱。

證候分析：衛(wèi)氣虛，失衛(wèi)外之功，容易怕風、自汗，風寒之邪易乘虛而入，故容易反復感冒；肺主氣，肺氣虛則氣短、語聲低微，寸脈虛弱為肺衛(wèi)氣虛之候。

方解：基于氣陽虛弱之內(nèi)因，國醫(yī)大師洪廣祥創(chuàng)立了益氣溫陽護衛(wèi)法，該法由益氣溫陽護衛(wèi)湯體現(xiàn)。益氣溫陽護衛(wèi)湯由桂枝湯、玉屏風散、仙茅、仙靈脾組成。桂枝湯調(diào)合營衛(wèi)，玉屏風散益衛(wèi)氣、補肺氣，衛(wèi)出下焦通過三焦敷布到體表；元陽為一身陽氣之根，用仙茅、仙靈脾以補元陽、振奮陽氣，使衛(wèi)氣來源得續(xù)，全方共奏溫陽益氣、調(diào)和營衛(wèi)之功。薛漢榮認為，人體的防御機能與氣陽虛弱直接相關(guān)，該方可通過益氣溫陽護衛(wèi)，增強機體防御機能，免受外邪侵襲。臨床研究已表明，該方能明顯降低哮喘患者氣道高反應(yīng)性，改善哮喘緩解期患者的氣陽虛弱證候[12-13]。薛漢榮認為在哮喘發(fā)病的三因素中，氣陽虛弱占有非常重要的地位，因此臨證時將該方多運用于哮喘緩解期，但如遇哮喘新發(fā)或出現(xiàn)肺衛(wèi)氣虛的證候亦需合用，且常加補骨脂、炮附子等補腎陽之藥。

2.2 治痰治瘀以治氣為先：蠲哮湯

痰瘀伏肺為久病患者反復發(fā)作的宿根，治痰之法，前賢多主張“以祛痰為先”，多采用化痰平喘之法?！兜は姆ā分性唬骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。[7]”唐容川《血證論》曰：“蓋人身氣道，不可阻滯……內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”,提出“治一切血證，皆宜治氣”[14]。故薛漢榮遵循“治痰、治瘀以治氣為先”的治療原則，而治氣又以治肺脾肝腑之氣為主。肺主氣，又主宣發(fā)肅降，肝主疏泄，肝從左升上貫于肺，肺從右降，肝氣正常升發(fā)有賴于肺氣的肅降，因而肝肺是人體氣機升降的重要樞紐。脾胃亦為機體氣機升降的樞紐，脾主運化，脾失健運，痰濕內(nèi)生，上壅于肺，脾氣的健運才能有效地杜絕生痰之源。肺與大腸相表里,大腸以通降為順，腑氣不通常影響肺之肅降，肺之肅降失職也常影響腑氣的通暢而出現(xiàn)排便不暢，故臨床治療肺系疾病，適當合用通腑氣的藥物可以幫助肺氣的肅降。

薛漢榮認為，治氣主要體現(xiàn)在清瀉肺氣、運行脾氣、調(diào)理肝氣、通暢腑氣，故用蠲哮湯治療。蠲哮湯組成包括葶藶子、牡荊子、檳榔、陳皮、青皮、大黃、衛(wèi)矛、生姜。方中葶藶子清瀉肺氣，牡荊子化痰下氣，陳皮燥濕化痰且行脾氣，青皮調(diào)理肝氣，檳榔、大黃通暢腑氣，衛(wèi)矛與大黃相合用可以增強活血化瘀之功，生姜散表寒化水飲且可防葶藶子和大黃之苦寒敗胃，全方共奏疏利氣機、滌痰行瘀之功以平喘[15]。蠲哮湯著重通過治氣化痰瘀，鮮明地體現(xiàn)了“治痰、治瘀以治氣為先”的治則。實驗研究已表明，該方可以通過改善哮喘大鼠氣道炎癥以及抑制氣道重塑的進程達到治療哮喘的目的[16-17]。

薛漢榮經(jīng)歷了近30年的肺病臨床診治歷程，在診治哮喘方面已形成了上述的經(jīng)驗與思路，并且在臨床獲得了肯定的療效。然疾病是處在不斷變化的過程中，薛漢榮強調(diào)不能拘泥于某法某方及某固定思路，應(yīng)遵循辨證論治的基本原則，方從法出，法隨證立。

3 典型病案

熊某，男，56歲，2016年11月6日初診：既往有哮病病史8年余。1周前因受涼而引發(fā)哮病，喘息憋悶，咳嗽，痰白黏稠，鼻塞，偶流清涕，胸悶，不能平臥，經(jīng)西藥靜脈點滴治療效果不明顯，故求中醫(yī)診治?？滔掳Y見喘息抬肩，咽癢，怕冷，無明顯汗出，咳嗽咳痰，痰白中挾黃，胸悶，口略干渴，飲不多，口唇紫暗，指甲略紫，大便近幾日未解，腹稍脹，小便淡黃，睡眠差。舌質(zhì)偏暗紅，左側(cè)舌邊小瘀斑，舌苔白底微浮黃；脈弦略滑，兩寸略??；聽診雙肺可聞及呼氣末哮鳴音。西醫(yī)診斷支氣管哮喘急性發(fā)作，中醫(yī)診斷哮病，證屬寒飲挾痰瘀伏肺、郁而化熱，治宜溫化寒飲、滌痰行瘀，兼以清泄郁熱、降氣平喘。方選小青龍加石膏湯合蠲哮湯加減：生麻黃10 g,桂枝10 g，白芍10 g，干姜10 g，細辛5 g，法半夏10 g，生石膏20 g，杏仁10 g，葶藶子15 g，青皮10 g，陳皮10 g，檳榔10 g，衛(wèi)矛10 g，5劑每日1劑，每次水煎服200 ml。復診：患者述服藥1劑后喘息憋悶大減，能平臥呼吸，服3劑后喘息已得控制，怕冷、咽癢除，大便轉(zhuǎn)通暢，咳嗽、咳痰癥狀明顯改善。

按：患者已患哮病多年，常反復發(fā)作，每次發(fā)作?？梢姶?、胸悶、咳嗽、咳痰，口唇指甲皆現(xiàn)紫暗，舌質(zhì)偏暗，舌邊有瘀斑，痰瘀之象明顯。本案因受涼而起，發(fā)作時伴隨怕冷、咽癢、痰白挾黃、口微渴、脈弦、寸略浮，此為外寒內(nèi)飲、郁而化熱，大便幾日未解乃因肺氣肅降不利影響大腸腑氣之通降，故選用小青龍湯加石膏以溫化寒飲兼清郁熱，合蠲哮湯滌痰行瘀，通行腑氣。處方中總體溫藥量大于苦寒藥量，一方面體現(xiàn)“溫法”的治則，另一方面也體現(xiàn)“治痰治瘀以治氣為先”的思路。