胡秀紅，楊洪慶，李丹露，王 靜，牛哲莉，楊洪娟△

(1. 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，石家莊 050030； 2. 河北滄州市中醫(yī)院，河北 滄州 061001)

紫癜性腎炎是由過敏性紫癜引起的腎臟損害，以皮膚紫癜、血尿、蛋白尿等為主要臨床表現(xiàn)，是過敏性紫癜常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為30%～50%[1]。激素及免疫抑制劑是紫癜性腎炎治療的常用方案，但有關(guān)激素及免疫抑制劑的毒副反應(yīng)是臨床醫(yī)師不可忽視的問題，且缺乏預(yù)防調(diào)護(hù)之法也是過敏性紫癜腎臟受累或紫癜性腎炎進(jìn)展的重要因素。中醫(yī)辨治紫癜性腎炎有其獨(dú)特的思維理念與認(rèn)識(shí)，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科主任楊洪娟教授幼承家學(xué)，深研經(jīng)典，結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，紫癜性腎炎基本病機(jī)在于“氣病及血”，以“益氣調(diào)氣以和血”為原則治療“紫癜性腎炎”取得了良好療效,現(xiàn)將其診病之理法方藥剖析如下，與同道共享。

1 以斑色辨寒熱

1.1 紫癜的形成原因

紫癜性腎炎以皮膚紫癜為首要癥狀，而后出現(xiàn)腎臟受累。紫癜又稱“肌衄”“陰斑”“陽(yáng)斑”等，為血絡(luò)受損、血溢肌膚，屬于中醫(yī)學(xué)血證范疇，累及腎臟出現(xiàn)血尿、蛋白尿者又可歸屬“尿血”“水腫”等范疇。皮膚紫斑的形成由肌膚淺表絡(luò)脈，即陽(yáng)絡(luò)損傷所致?！鹅`樞·百病始生》曰：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！标?yáng)絡(luò)即經(jīng)脈別出細(xì)分于肌肉皮膚間之絡(luò)脈，易受六淫之風(fēng)寒濕火等致病因素侵襲而致，血從陽(yáng)分循經(jīng)而上，干于清道發(fā)為衄血；陰絡(luò)即循行于體內(nèi)，布散于臟腑的絡(luò)脈，邪客皮腠，由陽(yáng)絡(luò)內(nèi)傳或直中陰絡(luò)，陰絡(luò)傷則血內(nèi)滲，血內(nèi)滲則尿血。六淫之中風(fēng)火為陽(yáng)邪，寒濕為陰邪，陽(yáng)絡(luò)在表最先受邪發(fā)為紫癜，表現(xiàn)為或寒或熱的證候。

1.2 斑疹辨寒熱的經(jīng)驗(yàn)

楊洪娟診治過敏性紫癜強(qiáng)調(diào)細(xì)微之處察變化，診病之前必望皮膚形態(tài)，輕手循撫，知皮膚之潤(rùn)燥，色澤之異常，可以辨病之寒熱。皮膚紫斑是紫癜的首要癥狀，臨床可根據(jù)皮膚紫癜的顏色辨其陰陽(yáng)，或因于寒，或因于熱，或因于瘀。實(shí)熱者如《證治匯補(bǔ)·斑疹》中所述：“熱則傷血，血熱不散，里實(shí)表虛，出于皮膚而為斑”[2]“熱極沸騰發(fā)為斑”。此紫癜斑色紅或紫，斑色紅赤主熱，斑色紫黑主熱極，由熱盛或熱毒迫血妄行溢于脈外而致，此2種屬陽(yáng)易治。紫癜因于氣虛者，如《小兒衛(wèi)生總微論方·血溢論》中所述：“血隨經(jīng)絡(luò)虛處著溢，自皮孔中出也。[3]”此紫癜斑色淡紅，由氣不攝血、血逸脈外而致。紫癜因于實(shí)寒者其色青，由寒邪客于肌腠、壅迫陽(yáng)絡(luò)、血滲于外而致。紫癜因于虛寒者其色淡，由腎陽(yáng)虛、火不生土、統(tǒng)攝無權(quán)、陰血走溢而致。《血證論》關(guān)于紫斑的論述：“失血何根，瘀血即其根也，故凡復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血”[4]，紫癜因于血瘀者其色紫暗，由瘀血停滯、阻塞脈道、新血難安、血不歸經(jīng)而致。斑色淡紅主虛寒，斑色青紫主實(shí)寒，斑色紫暗主血瘀，此2種屬陰難治。

2 從脈診辨虛實(shí)

2.1 診脈先別陰陽(yáng)

《難經(jīng)·一難》曰：“寸口者，五臟六腑之所終始?！薄峨y經(jīng)·六十一難》曰：“診其寸口，視其虛實(shí)，以知其病，病在何臟腑也?！睏詈榫陱?qiáng)調(diào)診脈之浮中沉，可察邪氣之有無和正氣之盛衰。并強(qiáng)調(diào)診脈先別陰陽(yáng)，人之陰陽(yáng)，男為陽(yáng)剛之體，女為陰柔之體。脈之陰陽(yáng)，寸為陽(yáng)，尺為陰；浮取為陽(yáng)，沉取為陰；左脈為陽(yáng)，右脈為陰；太過為陽(yáng)，不及為陰；脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑為陽(yáng)，脈沉、澀、弱、弦、微為陰。

2.2 診脈當(dāng)注重男女差異

男女有陰陽(yáng)之體的不同，其脈應(yīng)有順逆之差異。《難經(jīng)·十九難》曰：“男脈在關(guān)上，女脈在關(guān)下。是以男子尺脈恒弱，女子尺脈恒盛，是其常也。”《千金翼方》曰：“男左大為順，女右大為順。[5]”即男子以左脈大、上盛下虛為常，女子以右脈大、下盛上虛為常。凡男得女脈，女得男脈，男右大，女左大，皆為陰陽(yáng)顛倒之脈象，突出強(qiáng)調(diào)診脈中容易被忽視的脈診信息。

2.3 寸關(guān)尺所主部位不同

《素問·脈要精微論篇》曰：“尺內(nèi)兩旁，則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹中。附上左外以候肝，內(nèi)以候膈，右外以候胃，內(nèi)以候脾。上附上右外以候肺，內(nèi)以候胸中，左外以候心，內(nèi)以候膻中”，強(qiáng)調(diào)左右兩手、寸關(guān)尺三部可分候五臟六腑之虛實(shí)，兩手分診尤為重要。

2.4 脈診與紫癜虛實(shí)的關(guān)系

楊洪娟在臨證治療過程中非常重視脈診的重要性，脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑為陽(yáng)屬實(shí)證，脈沉、澀、弱、弦、微為陰屬虛證。通過脈診辨別疾病的陰陽(yáng)屬性，判斷具體發(fā)病的臟腑部位，作為遣方用藥的依據(jù)。如診得右關(guān)脈弦緊有力屬實(shí)證，為脾胃有寒邪，以大建中湯為主方治療；如診得右關(guān)脈沉細(xì)無力屬虛證，為脾胃氣虛，以補(bǔ)中益氣湯為主方治療。

3 按分布辨經(jīng)絡(luò)和臟腑

3.1 由部位定陰陽(yáng)

《扁鵲心書》云：“學(xué)醫(yī)不知經(jīng)絡(luò)，開口動(dòng)手便錯(cuò)。蓋經(jīng)絡(luò)不明，無以識(shí)病證之根源，究陰陽(yáng)之傳變。[6]”楊洪娟臨證強(qiáng)調(diào)經(jīng)絡(luò)辨證的重要性，通過經(jīng)絡(luò)望診分部診絡(luò)察其歸經(jīng)。過敏性紫癜多發(fā)于雙下肢，也可向上發(fā)展見于軀干和上肢。發(fā)于四肢外側(cè)及腰背的紫癜多為陽(yáng)經(jīng)病變，發(fā)于四肢內(nèi)側(cè)及腹部的紫癜多為陰經(jīng)病變；發(fā)于下肢內(nèi)側(cè)的紫癜多為足三陰經(jīng)病變，發(fā)于下肢外側(cè)的紫癜多為足三陽(yáng)經(jīng)病變，發(fā)于上肢內(nèi)側(cè)的紫癜多為手三陰經(jīng)病變，發(fā)于上肢外側(cè)的紫癜多為手三陽(yáng)經(jīng)病變。一般來說，紫癜的發(fā)生多非一經(jīng)病變常多經(jīng)合病。因此，紫癜的治療也非單獨(dú)調(diào)理某一經(jīng)的虛實(shí)，而是在整體觀念指導(dǎo)下調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能。

3.2 由經(jīng)絡(luò)辨臟腑

《靈樞·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！鄙頎顟B(tài)下經(jīng)絡(luò)是氣血流通的道路，病理狀態(tài)下經(jīng)絡(luò)是傳遞病邪和反映病變的途徑。外因邪氣致病先侵襲經(jīng)絡(luò)，再由經(jīng)絡(luò)傳臟腑；內(nèi)因致病病邪由臟腑傳經(jīng)絡(luò)，并由經(jīng)絡(luò)分布反映于體表。臟腑與經(jīng)絡(luò)同為一體，一標(biāo)一本，經(jīng)絡(luò)的分布屬于臟腑的生理范圍，臟腑的病理包含經(jīng)絡(luò)的證候。紫癜性腎炎根據(jù)紫斑發(fā)病所屬經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)者氣血運(yùn)行之道路，臟腑者氣血化藏之府，氣血溝通了經(jīng)絡(luò)和臟腑的生理聯(lián)系，氣血盛衰反映了經(jīng)絡(luò)與臟腑的病理表現(xiàn)。

手足陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，紫癜在陽(yáng)明經(jīng)者，或由經(jīng)絡(luò)氣血偏盛胃腸積熱，大腸與肺相表里，肺外合皮毛，胃腸積熱則熱氣上甚，循經(jīng)上迫，血從上溢所致；或由經(jīng)絡(luò)氣血偏衰中焦不足，胃與脾相表里、脾氣不足、血不附氣、失于歸經(jīng)所致。手足太陽(yáng)經(jīng)、手足厥陰經(jīng)為多血少氣之經(jīng)。紫癜在太陽(yáng)經(jīng)者，由太陽(yáng)經(jīng)血盛氣衰，氣衰則衛(wèi)外不固，血盛則外邪易與血結(jié)，外邪之風(fēng)、寒、濕、火等侵犯衛(wèi)表，肺失宣降、氣機(jī)逆亂、陰血乖戾而走所致。紫癜在厥陰經(jīng)者，因厥陰二臟為人體血液之蓄溢，陰常不足、陽(yáng)常有余、陽(yáng)氣亢盛擾動(dòng)血行、血迫于外所致。手足太陰經(jīng)、手足少陰經(jīng)、手足少陽(yáng)經(jīng)為多氣少血之經(jīng)。紫癜在太陰經(jīng)者，或由太陰肺脾氣衰，血隨經(jīng)絡(luò)虛處著溢所致；或由太陰肺脾氣盛，走竄游弋、血隨氣走所致。紫癜在少陰經(jīng)者，因少陰心腎二經(jīng)多氣少血為其常數(shù)，心主血，心氣少則主血功能減退致血瘀；腎藏元?dú)狻⒛I氣不足則元?dú)獯髠?，運(yùn)血無力致氣虛血瘀，終致血不歸經(jīng)溢出脈外所致。紫癜在少陽(yáng)經(jīng)者，或由少陽(yáng)氣盛、郁結(jié)化火、樞機(jī)不利、營(yíng)氣逆滿、血滲于外所致；或由少陽(yáng)血少，病及于肝、肝體失養(yǎng)、肝陽(yáng)上亢、迫血妄行所致。

4 紫癜的治療

4.1 立法依據(jù)

楊洪娟深諳中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為過敏性紫癜的基本病機(jī)為“氣病及血”。立法依據(jù)如下：人體陰陽(yáng)相守則氣血相安無事，陰陽(yáng)不相為守則氣血逆亂。人體總以陽(yáng)統(tǒng)陰，以氣統(tǒng)血，紫斑之證總屬血不安經(jīng)所致，看似在血實(shí)則在氣。氣為血之帥，血為氣之配，氣熱則血熱，氣寒則血寒，氣升則血升，氣降則血降，血之不安者由氣之不安故也。紫癜一癥表面為血病，實(shí)則為氣病，以氣機(jī)逆亂導(dǎo)致血行異常，故出現(xiàn)紫癜，并立法當(dāng)以“益氣調(diào)氣和血”為主要治則，以補(bǔ)中益氣湯合小柴胡湯為基礎(chǔ)方。

4.2 方藥詳解

楊洪娟臨床治療紫癜性腎炎以小柴胡湯合補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，臨證辨其經(jīng)絡(luò)、臟腑、寒熱虛實(shí)進(jìn)行加減。以小柴胡湯為基礎(chǔ)方其意在于，一是皮膚紫癜為瘀血客于肌腠，腠理者少陽(yáng)之所主，在半表半里之間，為氣血往來之路，瘀血阻滯、營(yíng)衛(wèi)失和小柴胡湯和解之；二是“少陽(yáng)為樞”，主調(diào)氣的出入，為開闔之樞，血證從少陽(yáng)論治為調(diào)氣和血之良法。小柴胡湯為“達(dá)表和里，升清降濁之活劑”，調(diào)氣機(jī)以暢氣血之行，上下表里諸血證皆可取此方。以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方其意在于，一是離經(jīng)之血滯于肌腠不能復(fù)還，消瘀之法本應(yīng)用于紫癜各種證型者，然無氣則血不走矣，用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣行氣，行血消瘀；二是補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)中焦脾胃為主。脾為五臟之根，胃為六腑之主，脾胃為臟腑之樞，主調(diào)氣的升降，為升降之樞，血證從中焦論治為補(bǔ)氣行血之良法。小柴胡湯與補(bǔ)中益氣湯相合為用，使得氣機(jī)開闔相濟(jì)，升降相因，氣行有度，血行有道。其基本方組成：黃芪30 g，人參10 g，白術(shù)24 g，當(dāng)歸10 g，陳皮12 g，柴胡12 g，黃芩3 g，炙甘草6 g，升麻12 g，水煎服每日1劑。紫癜在四肢外側(cè)及后背較多者加羌活、麻黃各6 g，以解太陽(yáng)之表，紫癜在足陽(yáng)明胃經(jīng)加葛根12 g，若有腹痛、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、血尿等考慮邪入三陰，加炮附子9 g、白芍10 g、桂枝12 g。

5 典型病案

李某，女性35歲，主因反復(fù)皮膚紫癜3年，加重1周就診。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚紫癜，查尿常規(guī)PRO3(+-),BLD3(+)，診斷“紫癜性腎炎”，經(jīng)激素治療后病情好轉(zhuǎn)，后停用激素紫癜反復(fù)發(fā)作，未規(guī)律服藥。1周前患者勞累受寒后出現(xiàn)皮膚紫癜，關(guān)節(jié)疼痛，肉眼血尿，門診查尿常規(guī)PRO3(+)，BLD3(+)，腎功能正常，為進(jìn)一步治療就診?，F(xiàn)癥見雙下肢皮膚密集分布黃豆粒大小紫癜，壓制不褪色，雙足踝關(guān)節(jié)腫脹，飲食差，睡眠一般，精神差，舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈象左關(guān)脈弦細(xì)，右側(cè)脈弦大。辨證屬脾胃氣虛、肝血虛、外寒束表，給予中藥口服：麻黃6 g，桂枝12 g，白芍10 g，黃芪60 g，人參10 g，蒼術(shù)30 g，白術(shù)30 g，柴胡12 g，升麻6 g，當(dāng)歸10 g，陳皮12 g，炙甘草6 g，雞血藤30 g。三九顆粒7付水沖服，每日1劑。1周后復(fù)診：血尿消失，紫癜明顯減少，關(guān)節(jié)疼痛消失，效不更方繼續(xù)服用原方14劑，諸癥消失。后以補(bǔ)中益氣丸堅(jiān)持服用1年培補(bǔ)后天，此后未復(fù)發(fā)。

按語：該患者女性35歲，病程長(zhǎng)達(dá)3年，曾服用激素治療近期加重。初診為混合型紫癜，辨證要點(diǎn)為起病前有受寒病史，飲食差，右側(cè)關(guān)脈弦大，左關(guān)脈細(xì)?！督饏T要略》曰：“脈大為勞，極虛亦為勞”，故右側(cè)關(guān)脈弦大提示其存在脾胃虛、中氣不足。脾主肌肉四肢，雙下肢皮膚紫癜伴關(guān)節(jié)痛，提示病位在脾胃，脾主統(tǒng)血，脾虛則血不歸經(jīng)，出血與脾胃虛弱有關(guān)；左側(cè)關(guān)脈細(xì)考慮為肝血虛，為肝血不足之脈象，所以用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣，雞血藤養(yǎng)肝血；患者因受寒起病，受寒后發(fā)病提示患者陽(yáng)氣虛弱，衛(wèi)外不固。肺主皮毛，肺氣被寒氣瘀閉，遂加麻黃、桂枝、白芍以解表寒，經(jīng)治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。脾胃為后天之本，治療宜培補(bǔ)后天，最后服用補(bǔ)中益氣丸培補(bǔ)后天之本，以氣統(tǒng)血，氣血調(diào)和，痊愈后所以一直未復(fù)發(fā)。

6 結(jié)語

紫癜性腎炎證型復(fù)雜，臨床醫(yī)家對(duì)其病機(jī)認(rèn)識(shí)也不盡相同，有根據(jù)分期辨證者[7]，有以舌苔作為辨證依據(jù)者[8]，也有以病見兼證和病變部位作為辨證依據(jù)者[9]，這些由臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的辨證方式都有自己的特點(diǎn)，也有一定的指導(dǎo)意義。楊洪娟臨床診病重視望診、脈診提供的辨證依據(jù)，望色辨表里寒熱，診脈辨陰陽(yáng)虛實(shí)，以經(jīng)絡(luò)辨證為基礎(chǔ)，以臟腑辨證為核心，步步深入、層層剖析病機(jī)本質(zhì)，有其自身的體系特色，豐富了紫癜性腎炎的臨床辨證思路。