孔柄壇，馮 慧，付守強，焦?fàn)q穎，劉喜明△

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院， 北京 100053； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)， 北京 100029)

下陷病是指包括器官垂廢、體液外泄、功能失司的一系列具有下陷病機特點的臨床證候。下陷病臨床表現(xiàn)十分多樣，可為陰挺、脫肛、泄利、崩漏、遺尿、臟器下垂、胸痹、心悸怔忡、眼瞼下垂、四肢痿弱等。

目前學(xué)界對于下陷病有多種描述。依病位之臟腑來分，有脾虛下陷、腎虛下陷、肺氣虛陷等；依據(jù)癥狀特征來分，有元氣下陷、大氣下陷、中氣下陷、宗氣下陷等，這些分類多抽象，對下陷病之具體病機并未描述透徹，于其治療裨益也不大。無論哪種形式的下陷病，審求其機才是治病關(guān)鍵。下陷病的常見證型當(dāng)屬中氣下陷，然而就臨床具體應(yīng)用而言，中氣下陷不能涵蓋下陷病的主要病機，補中益氣湯或升陷湯也遠遠不能解決所有下陷病的癥狀，因此需要更深層次地挖掘下陷病的病機并據(jù)癥而治。劉喜明教授認為，氣血陰陽的虧虛皆可引起下陷病，非僅氣虛一途耳。下陷病也因此可分為氣虛下陷、血虛下陷、陰傷下陷、陽虛下陷。其次各虛陷之病機及病位臟腑又有所不同，治療也各有側(cè)重，現(xiàn)從下陷病的病機、辨證、治法及臨床驗案具體闡述。

1 下陷病病機

氣虛下陷的主要病機為氣虛失于固攝?！度数S直指》曰：“陰陽之所以升降者，氣也；血脈之所以流行者，亦氣也。營衛(wèi)之所以轉(zhuǎn)運者，氣也；五臟六腑之所以升降者，亦此氣也。盛則盈，衰則虛，順則平，逆則病。[1]”氣是參與和維持人體生命活動最基本也最直接的物質(zhì)，發(fā)揮著“推動、溫煦、防御、固攝、氣化、營養(yǎng)”的作用。一旦出現(xiàn)臟腑精微之下陷，“氣”乃首責(zé)也，“氣虛”乃直接病機，“氣虛失攝”則為共同環(huán)節(jié)。

血虛下陷之病機，不過血不榮養(yǎng)、無力維固和血不斂氣、氣散氣陷2種。人一身之氣血循環(huán)相依，往往血中有氣、氣中有血，恰似陰陽互根的自然之理。血氣相生是以血虛則氣少、血失則氣陷。臨床血虛日久的病人往往兼有氣虛的表現(xiàn)，治療需要補氣與養(yǎng)血同時兼顧。“血為氣之母，氣為血之帥”，血虛則所載之氣少，斂氣之力弱。正如大出血病人往往氣無所依附，也隨之大量流失，形成氣隨血脫的危急重癥，因此唯血能斂氣，血失血少則氣散氣陷。

陰傷下陷之病機包括陰傷氣墜，無所依附。氣的推動、運行、布散、固攝之功能必依附于有形之陰精而為用，陰傷則氣無所依,功用不行,收攝不能發(fā)為墜下。陰傷氣薄，無所生化。氣之化生必以有形之陰精為根基，譬如土地雖有陽光、貧瘠稀薄則作物不長，陰傷則有形之質(zhì)稀缺，氣無以生。

陽虛下陷者隨虛處不同下陷之表現(xiàn)亦有不同，陽不溫煦、職守失司、精微走泄是陽虛下陷之共同病機?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰?！碧幧訇幗砸躁枮橛?，三陰病皆以寒化為主，陽氣虧虛、自利益甚或遺或泄、精微走泄是陽虛下陷的典型病機。再者居陽位之臟器，陽氣于其尤為重要，陽虛不能溫煦則其職守失司，如心肺行血脈?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》有“陽微陰弦，即胸痹而痛”，心肺陽虛則血凝而脈遲，癥猶下陷。

2 下陷病辨證

2.1 氣虛下陷

氣虛下陷的常見證型包括兩類，脾胃中氣虧虛之下陷證和腎氣不足之下陷證。

脾胃氣虛下陷最初在《景岳全書》中被提出，張景岳認為膏淋屬精微下泄，究其原因“此惟中氣下陷，及命門不固之證也”[2]，一語道出氣陷證之兩大病機。生理上脾胃為“水谷氣血”之大海，主運化水谷生成氣血；功能上“脾主升清，胃主受降”，脾胃為升降之樞機，而脾又為升氣之根本，因此李東垣《脾胃論》言：“不然，損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起”[3]，強調(diào)脾胃在氣陷證中的重要性。

腎氣虛下陷證相較于中氣虧虛下陷則冷門許多。《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I性沉下，主蟄主藏，腎陰腎精依靠腎氣的固秘而不妄散，同時“精化氣”，精滿則氣足，氣足則常能固秘，腎氣虛則封藏失司發(fā)為陷下。另外腎氣傷亦可致下陷病，《靈樞·本神》曰: “恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下”，驚恐、虛勞、房事皆可傷腎，腎氣渙散不能固攝則精時自下。“腎主水，司前后二陰”及“腎主藏精”，因此腎氣虛下陷以遺精、滑精等失精、二陰脫垂為常見癥狀。

2.2 血虛下陷

就血虛下陷之證型而言，主要包括肝血虛下陷和心血虛下陷。胎元、二目、筋爪皆仰賴肝血之養(yǎng)護，肝血不足失榮則不免有胎氣不固甚或墮墜之虞，以及目失所養(yǎng)、視力下降之患及筋枯萎軟、抓握不能之??；再者“肝體陰用陽”，肝賴肝血、肝陰之充足，而后升發(fā)疏泄之功用可施，肝血虛則升發(fā)疏展之機受限，下陷之病乃存，此血病及氣之典型。心血虛下陷多表現(xiàn)為心悸、怔忡、胸中之氣惶惶欲墮?！靶目嗑彙?，血虛不能養(yǎng)心，心氣不斂，心中之氣渙散，則勢成“脈結(jié)代，心動悸”之狀。

2.3 陰傷下陷

陰傷下陷之常見證型包括脾陰傷下陷和腎陰傷下陷。脾陰傷下陷與中氣下陷有千絲萬縷的聯(lián)系，大家論及氣陷多謂脾氣虧虛，然而眾多貌似脾氣虧虛證者，實有相當(dāng)一部分是脾陰虧虛所致?！毒霸廊珪肪驮涊d: “犯損脾陰，以致中氣虧陷，神魂不寧，大便脫血不止，或婦人無火崩淋等證”[2]，因此脾陰虛也是脾氣虧虛氣陷的常見病因。下陷脫利之癥耗傷陰精，脾陰受損、過損及氣，脾氣亦不能完保無虞，致生脾陰氣兩虧之氣陷證。究其發(fā)展過程可歸納為脾氣虧虛→泄利陰傷→脾陰虧虛→氣陷和脾陰虧虛→陰不生氣→脾氣虧虛→氣陰兩虛→氣陷[4-5]。前者本已有脾氣虧虛之本病出現(xiàn)泄利便血等氣不固攝之證，日久陰液、陰精隨泄利而走失，出現(xiàn)脾陰虧損之證更加劇氣陷，此時雖主證仍為氣陷脫利，然而更有脾陰虧損之“口渴、乏力、面赤、四肢煩熱、多汗、納呆、舌紅少津、脈細”癥狀；后者多因嗜食辛辣、溫燥或誤治傷陰出現(xiàn)脾陰虧損之證，隨著病情進展，陰液不足、化氣愈少遂生脾氣虧虛，至此成氣陰兩虛證，漸成氣陷之果。

下陷之證病位多在中下焦，尤其以下焦、下部之癥為常見，而下焦下部多由腎及奇經(jīng)所主，奇經(jīng)八脈又源起于下焦，隸屬于肝腎，因此下陷病多易累及腎。正如葉天士云：“久痢久瀉為腎病，下瀉久而陰傷氣墜”。陷下之病位在下焦時隨勢走泄，耗損陰液，多汲腎陰，因此久陷則傷腎?！杜R證指南醫(yī)案》中亦有大量描述奇經(jīng)損傷致下陷病者，如“思經(jīng)水必諸路之血，貯于血海而下。其不致崩決淋漓者，任脈為之擔(dān)任，帶脈為之約束，剛維蹺脈之擁護，督脈以總督其統(tǒng)攝。今者但以沖脈之動而血下，諸脈皆失其司，癥固是虛”[6]。經(jīng)漏日久是奇經(jīng)損傷，任固統(tǒng)攝失司繼而氣陷，本質(zhì)是奇經(jīng)腎陰受損，表現(xiàn)為氣陷證。

2.4 陽虛下陷

陽虛下陷者的常見證型有脾陽虧虛證、腎陽虧虛證和心肺陽虛證。脾陽虧虛、陰寒脅迫津液下注是脾陽虛氣陷；腎陽虧虛、陽不固秘、身形酸削、肢冷畏寒，值秋冬或遇寒冷則遺泄是腎陽虛氣陷；上焦心肺陽虛、大氣不足、胸痹心痛、短氣怔忡是心肺陽虛氣陷。

3 下陷病治法

下陷病的治療有三條原則，即首要補氣，關(guān)鍵固本，升提亦不可少。

首要補氣，陽虛不化氣、血虛不載氣、陰傷氣陷等不論何原因引起下陷者，其直接病機均為氣虛失于固攝，因此補氣必不可少。應(yīng)以黃芪為主藥，黃芪既擅補氣又擅升氣，可作為治療氣陷證之主藥；二是關(guān)鍵固本。氣虛無他，唯補氣耳。陽虛固本旨在溫陽兼能化氣，宜溫和不燥之屬，脾陽虛時溫脾陽常配以補脾氣，腎陽虛時宜溫潤填精佐以澀藥；陰傷則當(dāng)重固陰，脾陰傷宜甘柔合酸斂，腎陰傷時多挾虛熱，宜咸甘涼復(fù)苦寒；血虛宜氣血同補、心肝同補，氣血互生則源源無窮也；三是不忘升提。升提在氣陷病中可起“四兩撥千斤”之效用，當(dāng)然升提之藥也是畫龍點睛之筆，量不必大，味數(shù)不必多，多則過散，引藥至病所即可，如升麻、柴胡、葛根等。這些升藥亦具有疏理經(jīng)絡(luò)氣機的作用，升麻升疏陽明經(jīng)氣，柴胡升疏少陽經(jīng)氣，葛根升疏太陽陽明經(jīng)氣。對于下陷病，“氣血陰陽”之本充固，在內(nèi)之陰經(jīng)經(jīng)氣充足，在外為用之陽經(jīng)略加提振疏導(dǎo)，則舉陷即如破竹。

4 典型病案

案1：陰虛下陷案。劉某某，女，64歲，2019年6月3日初診：主訴子宮脫垂7～8年?；颊呒韧甲訉m脫垂7～8年，做飯或站立久時即出現(xiàn)子宮脫垂，小便灼熱4～5年，現(xiàn)尿頻不明顯，但時發(fā)作不能小便，大便干，摩腹可大便每日一行，口干、上腭痛，舌瘦紅苔薄黃干，脈沉弦細，辨證屬陰傷氣陷。處方：熟地30 g， 石斛10 g， 知母10 g， 白茅根30 g， 鹽黃柏6 g， 升麻6 g，14劑水煎服。2019年6月17日二診：子宮脫垂好轉(zhuǎn)，站立時穩(wěn)定，僅行走久時出現(xiàn)子宮脫垂，小便通暢，但仍感灼熱，大便日行2次微溏，上腭痛減輕，口干，舌瘦紅苔薄黃干，脈沉弦細。處方：上方去白茅根加生杜仲10 g、肉桂1 g，14劑水煎服。2019年7月1日三診：子宮脫垂明顯好轉(zhuǎn)，可較長時間行走，久站、做飯更如常人，小便微熱，尚通暢，大便溏每日二行，口干咽干，舌瘦嫩紅暗，苔薄白，脈沉弦細。處方：熟地30 g， 鹽黃柏6 g， 知母6 g， 肉桂1 g，升麻6 g，炒山藥30 g，14劑水煎服，服藥以鞏固療效。

按語：該案例有如下幾個特點。癥狀上子宮下垂與二便閉同見，“胞脈系于腎”“腎主司前后二陰”“腎司二便”，因此病位在下焦腎。病機上該案例病屬“陰挺”和“便閉”，陰挺之證屬陰傷氣墜，便閉之證屬下焦陰虛、蓄熱化燥，兩病有內(nèi)在之聯(lián)系，以腎陰虧虛為同根，在陰挺為陰虛氣陷、胞宮不舉，在小便為腎陰虛，膀胱陰分蓄熱化燥，小腸火腑不通。治法上應(yīng)養(yǎng)腎陰與升提并舉、標本兼顧，利小便與升提并舉、各行其道。方藥以補腎陰藥合滋腎丸合升藥，“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”，李東垣滋腎丸即擅治此種下焦陰虧、陽氣不化所致小便不通；再者腎氣不化亦不能升提固攝胞宮，故滋腎丸加升藥亦可治療腎陰虛下陷型子宮脫垂癥。