胡欣欣,孫 云,馬大正
(浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院婦科,浙江 溫州 325100)
浙南馬氏中醫(yī)起源于明末1644年,皇子朱銀潢改為馬姓南逃,駐足永嘉,創(chuàng)始馬銀潢眼藥事業(yè)。馬氏第十代傳人馬大正繼承祖業(yè),師從浙江省高級中醫(yī)師吳國棟主任,為國家中醫(yī)藥管理局第三批、第五批、第六批老中醫(yī)藥專家指導(dǎo)老師,浙江省國醫(yī)名師。馬大正統(tǒng)覽歷代婦科學(xué)術(shù),熟讀古今醫(yī)家著作,臨證尤崇仲景之說,擅于使用經(jīng)方治療婦科疾病,在中醫(yī)婦科專科用藥、婦科外治法及仲景經(jīng)方婦科領(lǐng)域的拓展應(yīng)用方面頗有建樹?!皽啬I陽安胎”是馬氏婦科代表性學(xué)術(shù)思想之一。對于胎元不固,歷代醫(yī)家多遵循“產(chǎn)前宜涼,產(chǎn)后宜溫”的治療原則,恐溫陽之藥易致燥熱動血而鮮有用之,遂有清熱安胎之黃芩被譽為“安胎圣藥”之說。馬氏婦科溫腎陽安胎學(xué)術(shù)思想獨樹一幟,本文從其理論依據(jù)、臨床應(yīng)用、醫(yī)案舉隅諸方面系統(tǒng)闡述。
《靈樞·本神》謂“生之來謂之精”[1],稟受于父母生殖之精即為胎兒先天之精。胎兒居于母體內(nèi),需要母體腎精促其生長發(fā)育,母體腎陽來推動、溫煦。若腎陽不足,沖任虛寒,胞宮失于溫煦,胎元無以得養(yǎng),稟賦虛弱而胎不成實,或陽氣虛微,封藏失司,易致胎元不固、屢孕屢墮。張介賓《景岳全書·婦人規(guī)》中母子相依思想貫穿始終:“如母氣壯盛,蔭胎有余而血之溢者,其血雖漏而生子仍不弱,此陰之強也,不必治之;若父氣薄弱,胎有不能全受而血之漏者,乃以精血俱虧,而生子必萎小,此陽之衰也,而亦有人所不知也。[2]”認為母氣壯盛則生子不弱,母子本相依,后代稟賦厚薄與父母體質(zhì)強弱有關(guān),強調(diào)母子本為一體,母病可及子,是子母同治理論淵源之一?!陡登嘀髋啤と焉镒峪Q》中論及母子相依,子鳴乃母體氣虛所致,大補其氣則可使“母之氣與子氣相合,則子之意安,腹啼亦息矣”[3]。
《臨證指南醫(yī)案· 幼科要略》強調(diào)“襁褓小兒,體屬純陽”[4]。所謂“純陽”是指小兒在生長發(fā)育過程中,表現(xiàn)為生機旺盛、發(fā)育蓬勃迅速恰如旭日之東升、草木之方萌、蒸蒸日上、欣欣向榮而言。所謂“氣血未充,而一生盛衰之基,全在幼時”[5],是指小兒生長發(fā)育最基礎(chǔ)的物質(zhì)是陰陽氣血,生者賴陽以生,長者依陰而長,陰陽互根互用,陰之滋生必賴陽氣之煦化。胎兒居于母體內(nèi),母子相依,母體脾運健、命火盛,胎兒才能充分得水谷之養(yǎng)以壯形體,得陽和之氣以資溫煦,正如張介賓所云:“花萼之榮在根柢,灶釜之用在柴薪。[5]”
妊娠安胎之法根據(jù)其辨證不同,其治法亦大不同。《景岳全書·婦人規(guī)》:“凡妊娠胎氣不安者,證本非一,治亦不同。蓋胎氣不安,必有所因,或虛或?qū)崳蚝驘?,皆能為胎氣之病,去其所病,便是安胎之法。[2]”治療當“隨證隨經(jīng),因其病而藥之,乃為至善”[2]?!督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》:“婦人懷娠六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,所以然者,子臟開故也,當以附子湯溫其臟。[6]”哈孝賢將本條文癥狀概括為妊娠中晚期,自覺小腹習(xí)習(xí)而涼,綿綿而痛,膨膨而脹者[7],乃因下焦腎陽虛衰,陰寒內(nèi)盛,胞脈失于溫煦,氣血不能暢行,陰寒之氣內(nèi)逆月真脹而致腹痛胎脹,治宜溫陽散寒、暖宮安胎。后世醫(yī)家亦有從溫陽安胎論治,如《陳素庵婦科補解·胎前雜癥門卷之三·妊娠少腹痛方論》論治妊娠腹痛,冷血相搏少腹痛用歸艾飲[8];《傅青主女科·畏寒腹疼小產(chǎn)》懷子氣虛者“又遇寒氣外侵,則內(nèi)之火氣更微,火氣微則長養(yǎng)無資,此胎之不能不墮也。使當其腹疼之時,即用人參、干姜之類,補氣祛寒,則可以疼止而胎安”[3]。
《諸病源候論·婦人妊娠病諸候》在“妊娠胎動候”中提出:“其母有疾以動胎,治母則胎安;若其胎有不牢固,致動以病母者,治胎則母瘥。[9]”其中雖無療母之方,卻有療母之意。馬大正認為胎兒居于腹中,與小兒生理特點相似,為屬純陽之體,正是這一息陽氣維持胚胎生生不息的蓬勃生機;腎陽為一身之元陽,對臟腑組織器官起推動、溫煦作用,在整個孕期尤其在妊娠前3個月,胎兒的各系統(tǒng)逐步分化形成,需要母體的腎陽支持、溫煦,此稟受于父母的生殖之精,即為胎兒出生后的“先天之精”。馬大正據(jù)此提出溫腎陽安胎學(xué)術(shù)思想,其與“小兒純陽之體”之說渾然一體。
馬大正創(chuàng)制溫腎安胎湯用于溫補腎陽、安養(yǎng)胎兒。其藥物組成:鹿角片10 g,淫羊藿10 g,巴戟天10 g,菟絲子12 g,續(xù)斷12 g,杜仲12 g,桑寄生12 g,蓮房10 g,仙鶴草15 g,山藥15 g,阿膠(烊沖)10 g,荊芥炭10 g。方以清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之壽胎丸為基礎(chǔ)化裁而來,方中巴戟肉、仙靈脾、鹿角片遵溫腎陽安胎之意。鹿角為溫腎陽、補命門之要藥?!侗静菥V目》論及鹿角:“頭為諸陽之會,上鐘于茸角”[10],故取其角以補命門、補精、補氣,皆以養(yǎng)陽也,若伴有陰道出血,易阿膠為鹿角膠;杜仲補益肝腎而安胎,《神農(nóng)本草經(jīng)疏》稱杜仲“秉陽氣之微,得金氣之厚”“辛甘俱足,正能解肝腎之所苦,而補其不足者也”[11];山藥健脾補腎,常用保胎西藥地屈孕酮即從山藥和大豆中提取煉制而成;荊芥炒炭后減輕其辛散作用,且能引血歸經(jīng);蓮房止血安胎,民間廣泛流傳,《隨息居飲食譜》稱蓮房“能止血”[12]。若因寒證大用辛熱,全不顧及氣與血,恐過于燥熱傷胎,方中山藥、阿膠健脾補腎、滋陰養(yǎng)血,以達氣血兼顧,剛?cè)岵?/p>
馬氏安胎湯溫補腎陽,子母同治,使真陽振、胎氣充盛則胎自安,用于胎動不安、胎漏、妊娠腹痛、滑胎辨證屬腎陽虛者。癥見孕后腰酸,或腹痛,或小腹下墜感,或陰道出血,出血特點為色黯甚如咖啡色者,久治難愈,伴有小腹、腰骶部冷痛,如涼外襲,伴精神萎靡、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、大便溏薄、小便頻數(shù)。伴有胃脹嘔吐者加紫蘇梗10 g、佛手6 g;伴有胃納不佳、口淡無味者加陳皮6 g、砂仁5 g;伴有大便秘結(jié)加生白術(shù)20~30 g、生白芍20~30 g;伴有夜寐不安者加夜交藤20 g、合歡皮20 g。有是證用是藥,對于胎漏、胎動不安以及滑胎病,若辨證屬腎陽虛者皆可用本方安胎,而無熱盛動血之虞;若患者陰道出血色鮮紅,或口苦口臭,或舌質(zhì)紅苔黃膩等濕熱為患,則非本方所宜。
馬大正[13]以溫腎安胎湯治療先兆流產(chǎn)96例(其中陰道出血咖啡色者30例,黯黑色者10例,紫色者17例),治愈率94.8%,證實溫陽養(yǎng)胎、益腎安胎獨特的功效。馬氏婦科傳承人胡欣欣等[14]探討了體外受精-胚胎移植著床后應(yīng)用溫補腎陽、安養(yǎng)胎兒為治法的溫腎安胎湯對妊娠結(jié)局的影響,發(fā)現(xiàn)著床后治療組先兆流產(chǎn)證候積分低于著床后觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
朱某,31歲,2016年10月4日初診:IVF-ET術(shù)后36 d,陰道出血10 d。9月30日B超示早期妊娠,可見心管搏動。10 d前出現(xiàn)陰道少量出血,色黯如柏油,量約半片衛(wèi)生巾量,反復(fù)未止。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉滑,中醫(yī)診斷胎漏病,辨證屬腎陽虛證,治則溫腎健脾、固沖安胎。處方:溫腎安胎湯加味:太子參15 g,黃芪15 g,桑寄生15 g,菟絲子15 g,杜仲15 g,川斷15 g,仙靈脾10 g,巴戟肉6 g,鹿角霜10 g,荊芥炭10 g,阿膠10 g,仙鶴草20 g,苧麻根20 g,黃芩炭10 g,5劑水煎服。10月9日二診:服藥3劑陰道出血止。
按語:腎為沖任之本,胞脈系于腎,腎虛而沖任失固,系胞無力而致胎漏。血本屬陰,生于陽氣,若元陽不足寒從內(nèi)生,血寒則凝,其血色必黯黑而不鮮。方用馬氏溫腎安胎湯加減溫補脾腎、固腎安胎。仙靈脾、巴戟肉、鹿角霜溫陽補腎,太子參、黃芪健脾陽補中土、以為攝血之本。誠如祝味菊所云:“血證忌溫,此為當然,亦非必然。何以故,氣為血帥,氣升則血升,氣降則血降。出血在上而虛者,溫潛而納之;出血在下而虛者,溫提而舉之。[15]”溫雖動血,但少火生氣,氣可攝血且溫提可舉之。本例以溫補脾腎、升提攝血治本而收長效。