范洪橋，劉麗芳，周 亮，譚新華

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 長沙 410007)

乳腺癌是全球范圍女性最常見的惡性腫瘤。癌因性疲乏是一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)的持續(xù)性主觀疲勞感覺，此種疲勞與近期活動無關(guān)，休息后不能緩解[1]。西醫(yī)主要糾正貧血、興奮中樞、營養(yǎng)支持等對癥處理，療效不盡如人意[2]。中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“虛勞”范疇，對本病有著深刻的理論認(rèn)識和豐富的治療經(jīng)驗。目前醫(yī)家多從疏肝健脾、調(diào)補(bǔ)脾胃、健脾補(bǔ)腎等入手[3-5]。譚新華教授從事中醫(yī)臨床50余年，主攻外科內(nèi)外兼治，擅長外科疑難雜病的診治。譚新華主張乳腺癌癌因性疲乏的治療從大氣學(xué)說入手，大氣下陷為其重要病機(jī)，主張運用益氣升陷法進(jìn)行論治，收到甚佳的臨床療效，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗介紹總結(jié)如下。

1 大氣學(xué)說

大氣一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中多處出現(xiàn)“大氣”，所代表的具體含義不同，可概括為邪氣、真氣、宗氣三類。如《素問·熱論篇》曰：“其不兩感于寒者，七日巨陽病衰，頭痛少愈……十二日厥陰病衰，囊縱，少腹微下，大氣皆去，病日已矣。”此大氣為大邪之氣，與正氣相對而言，大氣即邪氣[6]?！端貑枴庋ㄕ撈罚骸叭庵髸楣?，肉之小會為溪，肉分之間，谷之會，以行榮衛(wèi)，以會大氣?！薄按髿狻闭?，乃真氣，為廣義的人體正氣?！鹅`樞·五味》：“其大氣之摶而不行者，積于胸中。”其中大氣代指宗氣，為狹義的大氣。張仲景則從大氣角度初步探討大氣運轉(zhuǎn)對機(jī)體陰陽平衡、疾病預(yù)后的影響。如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，指利用藥物的促發(fā)作用，借助胸中之宗氣，振奮人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，暢利三焦，使陰液寒水自行消散[7]。孫一奎是最早認(rèn)為大氣即宗氣的醫(yī)家。在《醫(yī)旨緒余》中說到：“人與天地生生不息者，皆一氣流行爾。是氣也，具于身中，名曰宗氣，又曰大氣”[8]，并對宗氣具有行呼吸、通血氣、暢三焦等功能進(jìn)行了具體闡述[9]。喻嘉言[10]在《醫(yī)門法律》記載：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴大氣斡旋其中”，認(rèn)為大氣主持人體生理活動之氣，對維持人體氣機(jī)升降、推動和調(diào)控臟腑機(jī)能活動及維系人體生命進(jìn)程發(fā)揮著重要作用[11]。張錫純在繼承各家大氣學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗與體會，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中創(chuàng)造性地提出大氣下陷理論。認(rèn)為“為其實用能斡旋全身，故曰大氣，為其為后天生命之宗主，故又曰宗氣”[12]?！胺虼髿庹?，內(nèi)氣也。呼吸之氣，外氣也。人覺有呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者，即大氣虛而欲陷，不能緊緊包舉肺外也”。并對大氣下陷的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治法方藥和治療驗案都進(jìn)行了詳細(xì)論述。

2 大氣下陷是乳腺癌癌因性疲乏的重要病機(jī)

張錫純認(rèn)為“夫均是氣也，至胸中之氣，獨名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)，故鄭而重之曰大氣”“是大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)矣”。大氣的主要作用是升舉心肺，統(tǒng)領(lǐng)全身氣血津液運行，推動和激發(fā)人體各種生理活動。認(rèn)為“大氣下陷證”概因“力小任重或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)，勤于動作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷，種種病因不同”造成胸中大氣失其居所，升舉無力，陷走于下，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)?！笆谴髿庹?，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”，表明大氣由先天之元氣、后天水谷精微之氣和積聚于胸中的自然界清氣組成。張錫純雖言大氣與宗氣同，但又言為人體諸氣之綱領(lǐng)。譚新華認(rèn)為大氣不單指宗氣，應(yīng)是人體一身之氣功能的體現(xiàn)。并結(jié)合臨床所見大氣下陷，認(rèn)為應(yīng)包含心肺功能病變的宗氣下陷與脾胃中焦病變的中氣下陷，是全身氣虛下陷的概括。大氣下陷是氣虛極而陷，是氣虛的進(jìn)一步發(fā)展。認(rèn)為乳腺癌發(fā)生的根本原因在于人體正氣不足，痰瘀毒等病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)于乳絡(luò)；隨著腫瘤的進(jìn)一步發(fā)展，人體氣血更是被癌毒所侵損。并指出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療乳腺癌強(qiáng)調(diào)手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌、靶向等綜合模式，乳腺癌雖經(jīng)手術(shù)治療癌腫已去，但在祛邪的同時也不可避免地失血失液耗傷人體氣血，復(fù)加化療、放療、內(nèi)分泌、靶向等攻伐之術(shù)進(jìn)一步折損正氣，影響脾胃運化和氣血生化之源。臨床上見極度疲乏、喜靜懶言、氣短不足以息、自汗、心悸胸悶、食欲減退、失眠健忘等，凡此諸癥都認(rèn)為屬于癌因性疲乏，都是大氣不足而升舉無力導(dǎo)致的一種病理狀態(tài)，病機(jī)在于大氣下陷。

3 益氣升陷法是乳腺癌癌因性疲乏的有效治療法則

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息?；蚺粑?，有似乎喘；或氣息將停，危在頃刻……其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者，或六脈不全，或叁伍不調(diào)。[12]82”譚新華在“虛”和“陷”2個病理層次創(chuàng)設(shè)了益氣升陷法和升陷湯(由黃芪、柴胡、桔梗、升麻、甘草組成)，既能補(bǔ)益大氣之不足，又能升提大氣之下陷，從而恢復(fù)大氣的升降平衡。因此補(bǔ)益和升提是關(guān)鍵，對于“虛”采取補(bǔ)益之法，對于“陷”采用升提之法，補(bǔ)益是升提的基礎(chǔ)，升提得補(bǔ)益方能事半功倍[13]。認(rèn)為治療癌因性疲乏應(yīng)以益氣升陷法為基礎(chǔ)，此法應(yīng)貫穿于治療的整個過程。同時審詳病程階段及證候虛實，辨證綜合運用疏肝解郁、化痰散結(jié)、活血化瘀、消癌解毒、溫補(bǔ)腎陽等法，以提高臨床療效。

3.1 益氣升陷解郁

《明醫(yī)指掌》云：“若有不得于夫，不得于舅姑者，憂怒郁悶，朝夕積累，遂成隱核如棋子，不痛不癢，數(shù)十年后為陷空，名曰乳癌，其瘡形凹嵌如巖穴，難治。[14]”女子以肝為本，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣血津液的運行與輸布。乳腺癌患者多因情志抑郁，肝失疏泄，氣滯則痰凝、血瘀；同時確診為乳腺癌后，患者大多有情緒消沉、精神不振、不思飲食等氣郁表現(xiàn)，且終日擔(dān)心復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，郁結(jié)更甚。譚新華指出，可在益氣升陷的基礎(chǔ)加用疏肝解郁之品，如香附、佛手、玫瑰花之屬。

3.2 益氣升陷化痰

《外科證治全生集》論述：“初起乳中生一小塊，不痛不癢，證與瘰疬惡核相若，是陰寒結(jié)痰……其初起以犀黃丸……或以陽和湯加土貝五錢，煎服，數(shù)日可消。[15]”痰為有質(zhì)之邪，乃氣化功能失常，水谷精微不能正常輸布，致水濕停聚，釀飲成痰。痰作為疾病過程中所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，同時也是一種致病因素。痰邪具有善行多變、易結(jié)聚、易夾瘀、夾毒且變化多端等特點。譚新華指出宜以益氣升陷為基礎(chǔ)合用健脾化痰之藥，如白術(shù)、茯苓、法夏等。

3.3 益氣升陷活血

《瘡瘍經(jīng)驗全書》中記載：“乳巖乃陰極陽衰……故此血滲于心經(jīng)，即生此疾。[16]”《血證論》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕”[17]，說明瘀血是乳腺癌結(jié)塊形成的致病原因。譚新華認(rèn)為乳腺癌腫塊堅硬如石，皮色不變，邊界不清，固定不移，舌質(zhì)紫暗和舌下脈絡(luò)曲張反映瘀血內(nèi)阻是其重要病機(jī)之一。所以譚新華指出益氣升陷法宜與活血化瘀之品并施，如丹參、桃仁、川芎等。此時應(yīng)盡量少用或不用破血消癥藥，以免重創(chuàng)氣血。

3.4 益氣升陷解毒

《仁齋直指方論》中指出：“癌者，上高下深，巖穴之狀……毒根深藏，穿孔通里……婦則多發(fā)于乳。[18]”癌毒是在機(jī)體臟腑功能、氣血瘀滯的基礎(chǔ)上，復(fù)加內(nèi)外諸多因素誘導(dǎo)而滋生[19]。癌毒是一種特殊的毒邪，不同于外感六淫，與內(nèi)生五邪也相異。毒必附邪，易與痰瘀互結(jié)而凝聚，如油入面膠瑟難解；癌毒致病隱匿，病勢兇猛多變，易于旁竄傳舍；癌毒易損氣血陰陽，導(dǎo)致正氣虧虛。譚新華指出共用益氣升陷與消癌解毒之法，一方面扶助大氣，培植本元，增強(qiáng)機(jī)體抗癌能力；另一方面祛除病邪，清解癌毒，減緩對氣血的耗損，常選用石上柏、露蜂房、藤梨根等。同時認(rèn)為解毒之品切勿寒涼太過，否則易致陽氣受損，勢必毒去寒生。

3.5 益氣升陷溫陽

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“此氣既由少火發(fā)生，以徐徐上達(dá)，培養(yǎng)與先天水谷之氣而磅礴之勢成。[12]82”《景岳全書》：“少火生人之元氣，是火即為氣。此氣為正氣……人生元氣生于命門……為生人少火，立命之本也。[20]”命門與腎為五臟之本，內(nèi)寓真陰真陽，腎陽即命門之火。譚新華認(rèn)為溫補(bǔ)腎陽，促陽化氣，使“陽化氣”功能得到正常發(fā)揮，使痰凝、瘀阻、癌毒等病理產(chǎn)物得以正常氣化，并逐漸溫化而消散。常選用仙茅、仙靈脾、菟絲子等，陽虛甚者常合用四逆湯峻補(bǔ)腎陽。

4 典型病案

孫某，女，42歲，2018年7月6日初診：左乳癌術(shù)后1年余，疲勞4月余?；颊?年前確診乳腺癌，行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后給予化療與內(nèi)分泌治療。4個月前無誘因出現(xiàn)疲勞，在外院以營養(yǎng)支持等對癥處理后，未見明顯好轉(zhuǎn)。癥見神疲乏力，少氣懶言，自覺氣往下墜，畏寒腰酸，納寐欠謐，大便干結(jié)。舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈弦細(xì)，按之無力。西醫(yī)診斷乳腺癌癌因性疲乏，中醫(yī)診斷虛勞，辨證屬大氣下陷，治以益氣升陷、溫補(bǔ)腎陽。方藥以升陷湯加減。升陷湯組成：黃芪30 g，黨參20 g，柴胡10 g，升麻20 g，知母10 g，桔梗10 g，山茱萸20 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，仙鶴草30 g，桂枝10 g，生麥芽15 g，炙甘草6 g，14劑水煎服。

2018年7月22日二診：服上方后神疲乏力、腰酸、畏寒較前好轉(zhuǎn)，納寐尚可，大便較前通暢，舌脈如前。續(xù)服14劑，靜觀其變。

2018年8月10日三診：神疲乏力、腰酸、畏寒較前明顯好轉(zhuǎn)，未訴氣有下墜之感，納寐可。舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)曲張，苔薄白，脈弦細(xì)，按之較前有力?？紤]患者大氣已復(fù)，加用化痰散結(jié)、活血祛瘀、消癌解毒之法以祛除病邪，原方去麥芽、減升麻之量，加法夏、丹參、藤梨根。方藥組成：黃芪30 g，黨參20 g，柴胡10 g，升麻10 g，知母10 g，桔梗10 g，山茱萸20 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，仙鶴草30 g，桂枝10 g，法夏10 g，丹參10 g，藤梨根10 g，炙甘草6 g，續(xù)服14劑。1個月后電話隨訪患者反饋病情平穩(wěn)，未言特殊不適。

按：患者手術(shù)及化療后大氣已傷，不能有力地推動和激發(fā)人體各種機(jī)能活動，故見神疲乏力、少氣懶言、氣往下墜、畏寒等大氣下陷之癥，方用升陷湯以益氣升陷，加用黨參、山茱萸乃取“氣分虛極下陷者，酌加人參數(shù)錢，或再加山萸肉(去凈核)數(shù)錢，以收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷更佳”之明言；加仙茅、仙靈脾、仙鶴草，國醫(yī)圣手干祖望教授稱為“中藥小激素”，用于扶正補(bǔ)虛、益氣提神；加桂枝亦取“或問：桂枝一物耳，何以既能升陷，又能降逆？答曰：其能升陷者，以其為樹之枝，原在上，桂之枝又直上而不下垂，且色赤屬火，而性又溫也”之明訓(xùn)。首診、二診考慮患者大氣下陷尤甚，集中力量以益氣升陽舉陷，未參入祛邪之藥以免傷正。三診時鑒于大氣已復(fù)，酌加化痰、活血、解毒之品，切實做到扶正即祛邪，祛邪即扶正。