黃佑忠， 熊莉華， 劉振杰△， 謝煌烈

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2.廣東省中醫(yī)院，廣州 510120)

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是體內(nèi)糖類、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，以胰島素抵抗(insulin resistance，IR)為共同病理生理基礎(chǔ)，以腹型肥胖、血糖異常、血脂異常以及高血壓等聚集發(fā)病的復(fù)雜臨床證候群[1，2]。MS是一個現(xiàn)代病，中醫(yī)歷代文獻都沒有與之對應(yīng)的中醫(yī)病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“肥滿”“消渴”“脾癉”“眩暈”等范疇，而古今醫(yī)家對于MS的認識眾說紛壇，尚未形成較為系統(tǒng)的認識。筆者跟師發(fā)現(xiàn)，臨床上MS患者多表現(xiàn)為倦怠乏力、自汗或動則汗出、畏寒、泄瀉等氣(陽)虛證候，而吾師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為陽氣虧虛、樞機不利是MS的核心病機，并自擬扶陽運樞方應(yīng)用于臨床而屢屢獲效。

1 陽氣虧虛、樞機不利是代謝綜合征的核心病機

1.1 陽氣易虛，責之脾腎

《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”陽氣是人生身立命之根本、氣化動力之原，然而當世之人不曉順應(yīng)天時以養(yǎng)生，不知固護陽氣以保真，以致氣損陽折，從而使得今時之人“陽虛者十之八九”[3]，甚者形神潰敗而半百而衰。故陽氣易虛，虛則激發(fā)、推動無力，臟腑氣化失司、物不歸正化而導(dǎo)致代謝綜合征的產(chǎn)生，而在諸臟腑中尤以脾腎的虧虛與代謝紊亂密切相關(guān)。

脾為后天之本，居中央以灌四傍，脾運化得健，則臟腑形體官竅得養(yǎng)而邪不可干。正如《金匱要略》所云：“四季脾旺不受邪”。廣東地處嶺南，氣候多濕熱，濕則礙脾，熱則耗氣，故脾虛兼痰濕是廣東地區(qū)人們特有的體質(zhì)類型[4]，若加之平素攝生不慎，或過食肥甘厚膩，或嗜食生冷寒涼，或久坐少動，或憂思過度則易致脾病。一方面脾病則脾運不能，水谷精微留中滯膈，進而聚濕生痰化濁而困阻脾陽、阻遏氣機，故MS患者常見脘腹痞滿、大便稀溏或黏膩等癥狀。另一方面脾病則脾化失司，散精不能，物失于正化，膏脂痰濁水飲內(nèi)生，或聚于血脈則氣血運行不暢而成血瘀；或聚于肌腠則肌膚松弛而肥，故MS患者雖見“縱腹垂腴”之形，但多表現(xiàn)為乏力倦怠、自汗或動則汗出等脾氣(陽)虛證候。再者，腎元有賴于脾胃水谷充養(yǎng)，脾病則腎無以為養(yǎng)，日久則腎亦虛。

腎為先天之本，內(nèi)寓真陰而涵真陽，是一身陰陽之基。正如《景岳全書》曰：“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，或先天稟賦不足、腎精虧虛，或年老腎衰、真陽不足，或恣情縱欲、竭精耗真，或煩勞過度、強力而行等皆可致腎病失用，使得陽氣化不能而陰凝成形。《靈樞·本臟》曰：“腎脆，則善病消癉?！币环矫妫I虛則腎氣不生而陽化不能，水液蒸騰氣化無權(quán)，水津四布不能而留滯水道，則成水飲、痰濕，或留著臟腑經(jīng)絡(luò)而阻滯氣機，或泛于皮膚肌腠而見浮腫、肥胖之狀。另一方面，腎虛溫煦失職，固攝失權(quán)，故MS患者可常見神疲乏力、畏寒肢冷、夜尿頻多等表現(xiàn)。再者，腎虛命門火衰，火不暖土則脾胃腐化不能，進而聚濕生痰化濁，久則導(dǎo)致代謝綜合征的產(chǎn)生。此外，“津血同源”，脾腎陽氣虧虛，推動無力，血運失司而生瘀滯，血滯則痰易生，正如唐容川《血證論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”

1.2 樞機不利，陽氣失運

樞轉(zhuǎn)開闔能牽一發(fā)而動全身，是調(diào)節(jié)全身陰陽氣機升降出入之關(guān)鍵，故樞機運轉(zhuǎn)如常，人體與外界及人體內(nèi)部氣機的開闔、流轉(zhuǎn)有序[5]，則氣化通道得通，陽氣運行有常，物歸于正化而無致MS之危。

樞之理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒論》，而人體之樞有三，分別是陽樞少陽、中樞脾胃以及陰樞少陰。少陽居半表半里，內(nèi)與三焦、膽相系，三焦主氣化、主持諸氣而歷經(jīng)五臟六腑；而膽內(nèi)寄相火，啟陽之升，且膽附于肝，二者共司調(diào)達氣機以鼓舞臟腑氣化之能。脾胃同屬中土，斡旋中焦，脾升胃降，轉(zhuǎn)樞于臟腑，從而使臟腑之氣升降有序，陽氣循運有常。正如《素問·刺禁論篇》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里；脾為之使，胃為之市?！鄙訇幘尤幹校敌哪I二臟，心為陽臟而主通明，腎為陰臟而主藏精主水，心腎相交則水火既濟，陰陽相順接，生命活動方可運行如常；此外，少陰主精氣，精氣充則外可助太陰水谷精微之氣及津液開發(fā)，內(nèi)可助厥陰陰血之闔[6]。

《素問·六微旨大論篇》言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危?！鄙訇枠袡C不利，一則肝膽疏泄失常、三焦水道不利，則氣血津液運行不暢，水飲痰濕瘀血內(nèi)停；二則太陽陽明開闔失司，則表里不和、陰陽失衡[7]。脾胃升降樞機不利，脾胃升清降濁失司則生飧泄、月真脹之癥，樞轉(zhuǎn)臟腑不能則致臟腑功能失調(diào)。少陰樞機不利，一方面腎精不藏、君火不明，陰陽之氣不相順接，或從寒化，或從熱化；另一方面開闔失調(diào)，陽氣產(chǎn)生不足、陰精布散不及[8]。

2 扶陽運樞法是治療代謝綜合征的基本大法

2.1 扶陽運樞的涵義

“扶”者，在《經(jīng)籍篡詁》之釋義有三，分別為助也、護也、治也；而陽氣貴在流通，陽氣樞運不能亦可致其不足[9]，故“扶陽”即為溫而充其原，運而復(fù)其用之意?！皹小闭摺皯魳幸病保撮T戶之轉(zhuǎn)軸；而《辭海》則將樞機引申為“事物運動的關(guān)鍵”[10]?！斑\樞”即為運轉(zhuǎn)開闔樞紐，調(diào)暢氣機之意。要之，“扶陽運樞”則是溫運陽氣、調(diào)暢氣機以恢復(fù)臟腑功能。此外，陽氣充足而流通無滯，則氣行有常而樞運有序；樞運有常，則氣從以順而陽氣流通如故，故“扶陽”與“運樞”之間是相輔相成的。

2.2 溫運脾腎陽氣，運轉(zhuǎn)樞機乃扶陽運樞之要義

“治病必求于本”，治療需時時顧護人身脾腎之陽氣。盡管疾病早期僅表現(xiàn)為代謝指標異常而無癥可依、無證可辨，但要注意此時陽氣已虛之本質(zhì)，則需從脾腎之氣(陽)著手以顧其本防其變[11]。臨證時，以脾虛為主者首當以溫運中土為法，而朱章志等[12，13]則認為，需進一步視其病情輕重論治，中氣初傷以代謝指標異常為主，而無明顯癥狀可給予附子理中丸以“運軸行輪”；而中氣重傷、氣機逆亂，則可給予理中丸、吳茱萸湯、交泰丸、五苓散、四逆湯諸方加減成方，以“輪軸并運”屢獲奇效。以腎虛為主者當補腎助陽以充元氣之根，可與右歸丸、四逆湯等；而脾腎兩虛者當以脾腎雙補為法以復(fù)先后天之用。此外，補陽的同時也要兼顧養(yǎng)脾陰腎陰，是以陽得陰助而生化無窮[14]。

“扶陽”與“運樞”相輔相成，“運樞”即是“扶陽”。少陽樞機不利治以柴胡劑，其代表方為小柴胡湯，全方寒溫并用，升降并舉，散清同施，攻補兼行，用之可暢達三焦水火氣機之通道[13]。脾胃樞機不利治以瀉心湯之屬，以半夏瀉心湯為代表方，全方寒熱并用以和其陰陽，辛苦并進以調(diào)其升降，補瀉兼施以顧其虛實，使得寒去熱清，升降復(fù)常，氣化得施。少陰樞機不利可與四逆散。其一，方中柴胡、芍藥以疏肝行氣、養(yǎng)血柔肝，甘草、枳實以益氣健脾、行氣散結(jié)，實為開闔太陰厥陰以復(fù)少陰樞機之能；其二，柴胡、枳實升降并舉，甘草、芍藥氣血并調(diào)，四藥并而復(fù)陰陽水火之升降[15]。再者，樞機不利在MS發(fā)病過程中可單現(xiàn)，可二樞合病而現(xiàn)，亦可三樞合病而現(xiàn)。如許成輝[16]則以通調(diào)三樞為法，運用調(diào)暢樞機方治療2型糖尿病而獲效。而吾師在治療MS過程中，通過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，自擬扶陽運樞方(黃芪、白術(shù)、干姜、黃連、荷葉、肉桂、仙靈脾、葛根等)，兼氣虛不足加用人參、黨參；兼痰濕內(nèi)阻加用法半夏、佩蘭；兼瘀血加用牛膝、桃仁等。

3 典型病案

患者張某，男，12歲，學(xué)生，2018年3月10日初診：主訴體型肥胖6年余?；颊咂剿仫嬎居锰妓犸嬃咸娲?，偏食高熱量食物，久坐少動，沉迷網(wǎng)絡(luò)游戲?，F(xiàn)癥見體型肥胖，乏力，困倦，易汗出，納多，眠可，大便質(zhì)稀黏滯每日4～5行，舌體胖大色黯淡邊有齒痕，苔白膩，脈細無力。體檢示身高167 cm，體質(zhì)量89.7 kg，BMI 32.2 kg/m2，血壓(BP)142/78 mmHg；理化檢查示空腹血糖(FBG)8.26 mmol/L，甘油三酯(TG)2.97 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)4.16 mmol/L，血尿酸(UA)472 μmol/L。西醫(yī)診斷代謝綜合征，中醫(yī)診斷肥胖癥，辨證屬脾腎兩虛、痰濕內(nèi)阻，治宜健脾補腎、祛濕化痰，兼運轉(zhuǎn)脾胃樞機。處置：①中藥湯劑：人參葉15 g，黨參15 g，黃芪30 g，黃連10 g，荷葉10 g，補骨脂10 g，仙靈脾10 g，干姜5 g，葫蘆巴20 g，肉桂3 g，白術(shù)20 g，玉米須20 g，苦瓜干15 g，葛根30 g，三七5 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，每日1劑水煎服。②西藥：利拉魯肽0.6 mg 皮下注射，每天1次；③飲食控制干預(yù)：飲食均衡，禁食宵夜，禁食油炸、高糖等高熱量食物；④餐后適當運動，減少久坐及游戲時間，增加戶外運動。

2018年5月14日二診：體力增加稍乏力，汗出較前減少，胃納減少，仍有便溏每日2～3行，舌體胖大色淡邊有齒痕，苔薄膩，脈細無力。體檢示體質(zhì)量80.3 kg，BMI28.8 kg/m2，血壓(BP)126/72 mmHg，理化檢查示空腹血糖(FBG)5.92 mmol/L，甘油三酯(TG)1.79 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)3.88 mmol/L，血尿酸(UA)363 μmol/L。前方黃連減至5 g，炒白術(shù)30 g易生白術(shù)，加陳皮5 g，每日1劑水煎服。

2018年8月24日三診：體力基本恢復(fù)，出汗癥狀明顯改善，大便成形每日1～2行，舌淡紅，邊隱約可見齒痕，苔白，脈細緩。體檢示體質(zhì)量69.8 kg，BMI 25.0 kg/m2。停用西藥，前處方中藥制成丸劑以穩(wěn)固療效，隨訪半年無異常。

按：本案患者平素嗜食肥甘厚味、久坐少動傷及脾胃，中焦樞機不利，升清降濁不能；加之先天稟賦不足，臟腑推動激發(fā)無力，進而聚濕生痰久則發(fā)為肥胖癥?！瓣柣瘹?，陰成形”。脾腎陽氣虧虛，氣機樞運失常，津液敷布障礙而成水飲、痰濕，故表現(xiàn)為體型肥胖、乏力、困倦、易汗出、便溏等癥狀，治應(yīng)健脾補腎、祛濕化痰，兼運轉(zhuǎn)脾胃樞機，故給予黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣以補中；干姜辛溫以健運中陽；合黃連苦寒以降泄，寒溫并用，升降同施，運轉(zhuǎn)中焦樞機以復(fù)脾胃升清降濁之能；肉桂、補骨脂、仙靈脾、葫蘆巴溫助下焦元陽；葛根、荷葉升清陽以止瀉；玉米須、茯苓導(dǎo)濕于下從小便而出，使溫補不留滯；苦瓜干苦寒清熱，人參葉生津液使溫而不燥；三七祛絡(luò)脈瘀滯；炙甘草補中并調(diào)和諸藥。二診患者癥狀較前減輕，生化指標基本正常，仍有便溏，考慮脾虛濕盛故前方黃連減量，炒白術(shù)易白術(shù)，加陳皮以加強理氣健脾祛濕之功。三診患者繼見有效，體質(zhì)量進一步減輕，停用西藥，處方中藥制成丸劑以穩(wěn)固療效，隨訪半年無異常。