張?zhí)O 陳莉軍 尹永田 吳瓊 田兆揚 邱永奇

(山東中醫(yī)藥大學護理學院，山東 濟南 250355)

我國癌癥發(fā)病率較高，每年新發(fā)癌癥病例達429萬，占全球新發(fā)病例的20%〔1〕。癌癥具有病情反復、治療時間長、極易復發(fā)等特點，且確診的癌癥患者經(jīng)歷著巨大的轉變，如家庭角色改變，心理負擔加重，化療副作用，面對死亡等，因此癌癥患者經(jīng)歷著巨大的心理痛苦。此外在癌癥的診斷、治療和康復過程中，心理痛苦可能從正常的恐懼、憂慮或悲傷持續(xù)發(fā)展為嚴重的焦慮、抑郁或生存絕望〔2〕，因此當癌癥患者出現(xiàn)心理失調時，他們就有可能經(jīng)歷失志〔3〕。研究指出失志經(jīng)常出現(xiàn)在重癥患者、臨終患者及癌癥患者中，且在癌癥患者中的發(fā)生率較高〔4，5〕。失志可以導致自殺意念的產(chǎn)生，是產(chǎn)生自殺意念患者擁有的共同特征〔3〕。失志作為一種心理狀態(tài)，不同程度地影響著疾病的治療與預后，嚴重失志者會出現(xiàn)自殺行為。本文就癌癥患者失志及其與自殺意念的關系進行綜述，為降低癌癥患者失志發(fā)生率及自殺的預防提供依據(jù)。

1 失志的概念

失志是一種持續(xù)的應對失敗，主要表現(xiàn)為無助感、無望感、無意義感、應對無力感、主觀無能感及自尊心下降。無意義感是失志的核心〔3〕，即個體失去生活的希望與意義。關于失志的定義不同的學者有著不同的觀點。美國精神病醫(yī)生Frank〔6〕使用“放棄給予情結”來描述失志現(xiàn)象，即無法解決現(xiàn)階段面對的問題，表現(xiàn)為持續(xù)的主觀無力應對或未達到自己或周圍人的期望。Gruenberg〔7〕使用“社交崩潰綜合征”來描述失志，指出失志是一種伴隨著挫敗感、無助感、絕望感、無意義感的心理狀態(tài)。Klein等〔8〕認為失志是應對壓力源的主觀認知無能，主要特點是體驗快樂的能力不變，但預期快感下降。de Figueiredo等〔9，10〕對失志進一步定義，認為失志是一種綜合征，表現(xiàn)為持續(xù)的應對失敗，包括內部與外部誘發(fā)的壓力，通常發(fā)生在嚴重威脅生命或生命完整性受到威脅的患者身上；強調主觀無能和心理痛苦為失志的2 個主要成分，前者是指在面對壓力源時無法采取恰當措施而受到阻礙或被困的狀態(tài)；后者包括個體在壓力環(huán)境中所產(chǎn)生各種心理問題，如憤怒、悲傷、氣餒等。直到2001年，澳大利亞學者Clarke〔3〕正式提出“失志綜合征”的概念，即失志是一種綜合征，個體在壓力環(huán)境中出現(xiàn)的持續(xù)應對無能，主要表現(xiàn)為無助感，無望感，無意義感，主觀無能感及自尊心下降。并于2007 年納入美國精神病學協(xié)會精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM)。直到2011年，失志被廣泛用于描述與特定壓力情景下的無力應對感或主觀無能感的非特異性痛苦狀態(tài)〔11〕。

2 評估工具

2.1失志量表(DS) DS由Kissane等〔12〕研發(fā)，共計24個條目，包括無意義感、情緒不安感、沮喪感、無助感和失敗感5個維度，條目1、6、12、17及19采用反向計分。采用0～4級評分，總分96 分，得分<30分為輕度失志，30～35 分為中度失志，≥36分為重度失志〔13〕，Cronbach α為0.94。Robinson等〔14〕進一步研究，將24條目的DS簡化為16條目的DS(DS-Ⅱ)，DS-Ⅱ通過意義與目的、苦惱及應對能力兩個維度來量化失志，評分標準改為0～2級評分法，分別為從不、有時、經(jīng)常，具有良好的心理屬性，Cronbach α為0.89。2017 年 Galiana等〔15〕在DS的基礎上，研發(fā)了簡短失志量表(SDS)，共計10條目，5個維度不變，評分標準不變，信效度良好，Cronbach α為0.920。2008年，洪曉琪等〔16〕將DS引進中國臺灣并進行漢化，中文版失志量表(DS-MV)Cronbach α為0.928。后由劉培培〔17〕通過使用中國臺灣學者修訂的繁體中文版失志量表(DS-MV)作為失志的測量工具進行簡體中文轉換并進行文化調適，將其用在中國內地肝癌患者中，并根據(jù)本國國情進行適當修正，結果顯示總量表及各維度Cronbach α為0.80～0.98；1 w后總量表的Cronbach α為0.90，各維度重測信度在0.70～0.91。說明此量表本土化結果較為理想，可以使用。此量表計分方式與中國臺灣〔16〕相同。

2.2主觀應對無能問卷(SIS) 此量表由Cockram等〔18〕于2009年研制，用于測量失志的重要臨床表現(xiàn)，為自評問卷，患者根據(jù)在過去1 w的情況進行填寫，共計12個條目，采用0～3級評分法，總分36分，得分越高，失志水平越高，此問卷的Cronbach α系數(shù)為0.90。

3 失志的影響因素

3.1社會人口學因素 有研究顯示性別對失志的影響無差異〔13〕，而Mehnert等〔11〕研究表明不同性別對失志的影響有差異，女性失志得分高于男性。研究顯示高失志在女性中更常見〔19〕，這可能與女性心理承受能力差有關。此外有研究顯示年齡與失志呈現(xiàn)負相關，即年齡越大，失志水平越低〔11〕；來自德國的一項研究顯示接受姑息治療的癌癥患者中，女性失志與年齡呈負相關，男性失志與年齡呈正相關〔20〕；Robinson等〔14〕的研究顯示年齡與失志無關。工作狀況是影響失志的另一個重要因素。與失業(yè)患者相比，就業(yè)患者或全職工作患者的失志水平較低〔21〕。來自Robinson等〔4〕的一項系統(tǒng)評價指出失業(yè)是失志發(fā)生率增加的危險因素。家庭月收入與癌癥患者失志發(fā)生有關，且月收入是失志的保護因素〔22〕。Lee等〔13〕研究指出高收入的患者比低收入的患者失志水平低。失志除與工作狀況及經(jīng)濟收入有關外，Mehnert等〔11〕指出失志與居住情況有關，獨居的患者擁有更高水平的失志。關于教育水平對失志的影響還存在爭議。研究顯示僅接受過高中教育的患者比接受過大學/高等教育的患者失志水平要低〔21〕，而在另一項研究中，沒有發(fā)現(xiàn)差異〔13〕。Robinson等〔4〕研究顯示失志與婚姻狀況有關，擁有配偶的患者其失志水平較低；Katz等〔21〕研究也指出離異或喪偶的患者比擁有配偶的患者失志水平較高；來自中國臺灣的一項研究顯示失志與婚姻狀況無關〔13〕。有研究顯示宗教信仰對失志影響無差異〔13〕。Clarke等〔23〕研究卻發(fā)現(xiàn)不信奉宗教信仰與失志呈正相關，而信奉宗教信仰對失志的影響無差異，這可能與國外個人的精神寄托有關，通過將內心的想法祈禱給神靈，希望達到內心的安寧。此外，國內初步研究顯示癌癥患者的失志水平與病情的知曉程度、居住地、職業(yè)及主要陪護者也有一定關系〔24，25〕。

3.2疾病相關因素 癌癥患者失志水平的高低與確診時間的長短有關，確診后隨著疾病持續(xù)存在時間的延長，失志水平下降〔26〕，Nanni等〔27〕卻得出相反的結論。研究顯示失志與軀體癥狀的個數(shù)呈正相關，即軀體癥狀的個數(shù)越多，失志水平越高，軀體癥狀的數(shù)量既可以直接影響失志，也可以通過失去尊嚴的中介作用來影響失志〔28〕。治療方式是失志的另一個影響因素〔29〕。Robinson等〔14〕研究表明接受放療的癌癥患者失志得分高于未接受放療的患者。有研究顯示疾病有無發(fā)生轉移對失志的影響存在差異，發(fā)生轉移的癌癥患者失志得分高于未發(fā)生轉移的失志患者〔27〕。有研究顯示失志與癌癥分期無關〔14〕，來自中國臺灣門診癌癥患者的一項研究卻顯示癌癥分期影響失志水平〔13〕。此外國內一項初步研究顯示失志與疾病分期有關〔24〕，除疾病分期外，醫(yī)療付費方式也會影響失志現(xiàn)象的發(fā)生〔25〕。

3.3社會心理因素

3.3.1焦慮抑郁 抑郁是一種持久存在的情緒低落，常常伴有焦慮、憂傷和情感空虛等情緒。抑郁情緒不但會加重患者的心理負擔，還會降低癌癥患者的生活質量并影響疾病的治療與康復。研究指出，失志與不斷增加的消極心理相關〔30〕。來自西班牙的226例姑息治療的癌癥患者的研究表明，高失志與高焦慮有關〔31〕。Mehnert等〔11〕研究結果表明癌癥患者的失志與焦慮、抑郁呈正相關。抑郁焦慮是癌癥患者常見的負性情緒，不僅影響治療效果，而且增加失志及自殺的風險〔13〕。因此，了解焦慮抑郁對癌癥患者失志的影響，可以更好地提供個性化的心理治療措施，降低失志的發(fā)生率。

3.3.2社會支持 社會支持是人們在日常生活中通過正式或非正式的途徑與他人或群體接觸，達到精神和物質上的幫助和支援，分為客觀支持、主觀支持和對支持的利用度三個主要維度〔32〕。研究顯示癌癥患者自殺意念的產(chǎn)生是由多種因素造成，約64%因為缺乏社會和家庭的支持〔33〕。失去生活的意義與目的是失志患者的核心表現(xiàn)，極易導致患者自殺意念或自殺行為的產(chǎn)生〔34〕。有研究顯示發(fā)生失志的患者與沒有失志的患者相比有著較低的家庭支持〔28〕。Vehling等〔35〕發(fā)現(xiàn)失志與社會關系質量呈負相關。研究還顯示高失志與社會支持和社會功能的不斷降低有關〔19〕?？梢娊o予適當?shù)纳鐣С植粌H可以降低癌癥患者失志的發(fā)生，還能從一定程度上預防患者自殺意念或自殺行為的出現(xiàn)。

3.3.3其他 研究顯示，失志與病恥感呈顯著正相關〔5〕。葡萄牙的研究發(fā)現(xiàn)，失志除與對癌癥的擔憂有關，還與生活質量下降、不恰當?shù)膽獙Ψ绞接嘘P〔36〕。An 等〔37〕發(fā)現(xiàn)失志與死亡焦慮及癥狀負擔呈正相關，與社會關系質量呈負相關。此外，失志還與尊嚴及創(chuàng)傷性成長有關。

4 失志與自殺意念的關系

自殺意念是指個體存在自殺企圖，但尚未采取行動，是自殺死亡的早期心理過程〔38，39〕。Robinson等〔34〕發(fā)現(xiàn)，失志與加速死亡的愿望之間存在顯著關聯(lián)，高失志患者自殺意念水平高于低失志患者。研究顯示失志是自殺意念的風險因素，且預測能力較強〔35〕。自殺是失志綜合征患者嚴重心理痛苦的結果表現(xiàn)，在姑息治療患者中經(jīng)常出現(xiàn)，且無意義感對自殺意念的預測最強〔40，41〕。失志與焦慮抑郁之間也存在一定關系，均可導致自殺意念的產(chǎn)生。

抑郁是自殺意念的重要預測因素，而失志患者極易出現(xiàn)抑郁、焦慮等表現(xiàn)，導致患者出現(xiàn)無望、無意義等情緒，嚴重者出現(xiàn)自殺行為〔12〕，研究指出失志對自殺意念的預測能力較強，而失志的無意義感維度對自殺意念的預測能力最強，因此失志合并抑郁的患者有著較高的自殺意念，極易出現(xiàn)輕生行為〔41〕。Fang等〔41〕還研究指出失志與抑郁還可以分別作為生活質量與自殺意念之間的中介，且失志對自殺意念的影響大于抑郁對自殺意念的影響。

5 小 結

伴隨著腫瘤心理學與支持性照料的發(fā)展，癌癥患者的心理狀況越來越受到關注。失志這一現(xiàn)象在癌癥患者中普遍存在，受確診時長、治療方式、社會支持及患者的心理狀態(tài)等多種因素影響。失志是自殺意念的重要預測因子，嚴重影響著患者的生存周期與生命完整性。目前，國外對包括癌癥患者失志現(xiàn)狀及相關因素的研究已趨于成熟，但關于如何降低癌癥患者失志現(xiàn)象發(fā)生干預措施的研究尚少，目前主要通過意義療法等心理治療方式進行干預。除中國臺灣外，國內相關研究尚處于起步階段。因此，本文通過介紹癌癥患者失志的概念、評估工具、影響因素及其與自殺意念的關系，以期為國內癌癥患者的相關研究提供理論基礎，探索有效的干預措施，同時提高醫(yī)務人員對失志現(xiàn)象的重視，預防患者自殺意念或自殺行為的產(chǎn)生。