趙麗

(河南省直第三人民醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 450000)

數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腦卒中患者約有7 000萬(wàn)，且新發(fā)病例數(shù)量每年仍在增長(zhǎng)，是患者最多的致死性疾病，其中80%以上為急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)，臨床治療形勢(shì)嚴(yán)峻[1]。靜脈溶栓是治療AIS的有效方案，對(duì)抑制病情進(jìn)展、改善預(yù)后作用明顯，由于治療時(shí)間窗較嚴(yán)格，需于發(fā)病后4 h內(nèi)入院治療，且門(mén)-針時(shí)間(door-to-needle time，DNT)需短于60 min[2]。但由于多種因素的影響，臨床實(shí)際中可在發(fā)病后4 h入院完成溶栓的患者較少，臨床急救效率亟待提高。本研究選取河南省直第三人民醫(yī)院AIS患者分組對(duì)比，旨在分析全局式護(hù)理模式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南省直第三人民醫(yī)院2017年7月至2019年6月 100例AIS患者，其中2017年7月至2018年6月接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的49例患者為對(duì)照組，2018年7月至2019年6月在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合全局式護(hù)理模式的51例患者為觀(guān)察組。對(duì)照組男31例，女18例；年齡55～73歲，平均(64.03±4.11)歲；合并癥：高脂血癥13例，高血壓15例。觀(guān)察組男32例，女19例；年齡53～74歲，平均(63.64±4.23)歲；合并癥：高脂血癥14例，高血壓16例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)腦血管造影、MRI檢查、“FAST”判斷法確診AIS；②突然發(fā)病；③符合靜脈溶栓指征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間>4 h；②既往有腦卒中史；③顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；④卒中前合并認(rèn)知障礙；⑤活動(dòng)性出血或有出血傾向；⑥合并重要器官衰竭；⑦腦梗死面積超過(guò)腦半球1/3。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。接到急救電話(huà)后根據(jù)患者家屬描述癥狀初步診斷為AIS，囑家屬鎮(zhèn)靜，指導(dǎo)其保持患者平臥位，若患者有嘔吐物則將頭部向一側(cè)歪，簡(jiǎn)單清理分泌物，避免誤吸、窒息。入院后由護(hù)理人員配合主治醫(yī)生采用常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行治療。

1.3.2觀(guān)察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合全局式護(hù)理模式，具體如下。(1)專(zhuān)業(yè)能力提升。日常組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確接診流程、AIS相關(guān)急救護(hù)理知識(shí)，提高護(hù)理人員執(zhí)行力，重視分工協(xié)作。(2)接診。接到急救電話(huà)后準(zhǔn)備AIS相關(guān)急救儀器、藥物，通知急救科室護(hù)理人員、主治醫(yī)生待命；救護(hù)車(chē)入院前10 min電話(huà)通知，相關(guān)人員在院門(mén)口提前等待；救護(hù)車(chē)達(dá)到醫(yī)院后開(kāi)啟綠色通道，立即進(jìn)行搶救，提前告知家屬靜脈溶栓治療相關(guān)事項(xiàng)。(3)病情評(píng)估。在初步病情評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行二次評(píng)估，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)、生命體征、大腦反應(yīng)，提前了解發(fā)病時(shí)間、相關(guān)治療史。血液生化檢查、影像學(xué)檢查后主治醫(yī)生再次評(píng)估病情，15 min內(nèi)進(jìn)行治療。(4)監(jiān)測(cè)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，包括呼吸深度、節(jié)律，若呼吸微弱和呼吸紊亂，則視情況進(jìn)行干預(yù)。(5)急診和轉(zhuǎn)運(yùn)。建立綠色通道，先搶救后掛號(hào)，盡早分診至搶救室，與各科應(yīng)急單元進(jìn)行聯(lián)系，包括主治醫(yī)生、溶栓藥物、藥物換算等。急診患者進(jìn)入搶救室后建立靜脈通道，常規(guī)檢測(cè)，由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導(dǎo)各護(hù)理人員開(kāi)展搶救工作。急診患者入院前即提前做好CT檢查準(zhǔn)備工作，入院后進(jìn)行顱腦CT檢查，將評(píng)估結(jié)果告知主治醫(yī)生，確認(rèn)溶栓適應(yīng)證，制定溶栓方案，開(kāi)通第2條靜脈通道進(jìn)行用藥，而后轉(zhuǎn)入ICU。(6)溶栓。會(huì)診或制定治療方案時(shí)采集血液樣本，做好常規(guī)檢查及生命體征監(jiān)測(cè)，備好搶救設(shè)施；進(jìn)行MRI或CT檢查，判處是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血，評(píng)估神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度；溶栓期間每15 min記錄一次生命體征，確認(rèn)血壓波動(dòng)狀況，預(yù)防高血壓造成腦出血、腦水腫，觀(guān)察患者瞳孔、意識(shí)狀態(tài)、情緒狀況，判斷病情變化；溶栓后進(jìn)行心理護(hù)理，緩解患者緊張、焦慮、恐懼情緒，樹(shù)立治療信心，同時(shí)安撫患者家屬，講解溶栓的目的、效果。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1DNT及DNT達(dá)標(biāo)率 DNT指接診至治療所需時(shí)間，DNT達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：DNT時(shí)間<60 min。

1.4.2救治時(shí)間 包括分診時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間、搶救時(shí)間。

1.4.3神經(jīng)功能 參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[3]進(jìn)行評(píng)估，總分42分，評(píng)分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.4.4臨床結(jié)局 包括致殘率、致死率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.5日常生活能力 參照日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[4]評(píng)估兩組日常生活能力，分值0～100分，評(píng)分越高表示生活能力恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 DNT及DNT達(dá)標(biāo)率觀(guān)察組DNT為(53.72±6.48)min，對(duì)照組為(59.75±6.14)min，觀(guān)察組DNT短于對(duì)照組(t=3.142，P=0.002)。觀(guān)察組DNT達(dá)標(biāo)率為72.55%(37/51)，較對(duì)照組[48.98%(24/49)]高(χ2=5.835，P=0.016)。

2.2 分診時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間、搶救時(shí)間觀(guān)察組分診時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間、搶救時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組分診時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間、搶救時(shí)間比較

2.3 臨床結(jié)局觀(guān)察組致殘率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床結(jié)局比較[n(%)]

2.4 神經(jīng)功能、日常生活能力出院時(shí)觀(guān)察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組NIHSS、ADL評(píng)分比較分)

3 討論

AIS是臨床常見(jiàn)腦血管疾病，具有發(fā)病率高、起病急、病情進(jìn)展迅速、預(yù)后較差、致殘致死率高等特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制與腦動(dòng)脈閉塞密切相關(guān)，并伴有神經(jīng)元損傷，嚴(yán)重威脅患者生命安全。靜脈溶栓是AIS臨床治療的主要方案，可開(kāi)通閉塞血管，對(duì)挽救患者生命意義重大。相關(guān)研究證實(shí)，靜脈溶栓治療AIS可有效緩解臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能改善，對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用[5]。但由于治療時(shí)間窗要求極為嚴(yán)格，而我國(guó)目前基層急救系統(tǒng)尚未完善，且普通群眾對(duì)AIS急救及預(yù)防知識(shí)了解較少，導(dǎo)致急救過(guò)程中延誤治療時(shí)機(jī)，造成臨床實(shí)際AIS溶栓率較低，致殘致死率較高。因此，優(yōu)化急救流程、提高急救質(zhì)量具有重要臨床意義。

全局式護(hù)理模式采用平行式護(hù)理急救模式，在傳統(tǒng)單一護(hù)理人員配合主治醫(yī)生進(jìn)行治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行改善，通過(guò)多名護(hù)理人員分工協(xié)作的方式進(jìn)行同步救治，采用日常培訓(xùn)提高護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)能力，從接診、病情評(píng)估、生命體征監(jiān)測(cè)等多方面縮短急救時(shí)間，對(duì)提高溶栓率有積極作用。由于A(yíng)IS患者急救需分秒必爭(zhēng)，縮短急救時(shí)間有助于提高溶栓成功率。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組DNT、分診時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間、搶救時(shí)間短于對(duì)照組，DNT達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，表明全局式護(hù)理模式可縮短DNT、分診時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間，提高DNT達(dá)標(biāo)率，有利于快速進(jìn)行搶救，對(duì)提高溶栓成功率有積極作用。全局式護(hù)理模式重點(diǎn)將院前急救、接診、溶栓治療等多個(gè)流程進(jìn)行聯(lián)合，建立急救患者綠色通道，提供快速、連續(xù)、全面的護(hù)理過(guò)程，避免延誤搶救時(shí)機(jī)。通過(guò)協(xié)調(diào)、溝通進(jìn)行合理決策，規(guī)范護(hù)理行為及搶救流程，確保護(hù)理安全，提高急救質(zhì)量，有助于為AIS搶救提供更好條件，改善臨床結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組致殘低于對(duì)照組，說(shuō)明全局式護(hù)理模式可改善患者預(yù)后。另外，出院時(shí)觀(guān)察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，提示全局式護(hù)理模式可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善日常生活能力。

綜上，全局式護(hù)理模式應(yīng)用于A(yíng)IS患者急救流程，可縮短DNT、分診時(shí)間及轉(zhuǎn)診時(shí)間，降低致殘率，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善日常生活能力。