邢媛媛 張慶 趙佳佳 佟穎 劉艷 陳首英

(1承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000；2河北大學醫(yī)學部)

孤立性肺結節(jié)(SPN)是一種臨床較為常見的放射學現(xiàn)象，多于胸部X線或CT檢查時發(fā)現(xiàn)，指肺內(nèi)單發(fā)、直徑30 mm以下的圓形、類圓形或形態(tài)不規(guī)則結節(jié)，不伴肺不張、轉(zhuǎn)移灶或其他肺內(nèi)病變〔1,2〕。SPN類型多樣，其中包括原發(fā)性肺癌、炎性包塊、良性腫瘤等，早期鑒別SPN性質(zhì)有助于為臨床進一步干預和治療提供可靠參考。CT作為肺部疾病診斷的首選，對SPN檢出、定性診斷具有重要意義〔3,4〕。靶掃描是臨床對SPN檢查的重要手段，但并不能實現(xiàn)定量診斷。隨著臨床對影像技術的要求不斷提高，CT增強掃描逐漸應用于SPN鑒別診斷中，且表現(xiàn)出較為樂觀的應用前景〔5〕，本研究采用CT靶掃描技術聯(lián)合三期增強掃描大大提高SPN的定性診斷效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：①SPN直徑<3 cm；②均經(jīng)穿刺或手術切除病理確診；③無對比劑過敏；④檢查前未行放化療等治療；⑤CT檢查資料和數(shù)據(jù)完整，圖像質(zhì)量清晰。排除既往胸部手術史者。自2016年12月至2018年12月共搜集83例SPN患者，經(jīng)病理證實良性結節(jié)30例(良性組)，男21例，女9例，年齡42～67歲，平均(52.34±6.97)歲，結節(jié)直徑(縱隔窗上下、左右、前后平均直徑)1.25～2.84 cm，平均(2.03±0.71)cm；結節(jié)性質(zhì)：炎性結節(jié)12例，結核瘤10例，錯構瘤8例；惡性結節(jié)53例(惡性組)，男39例，女14例，年齡45～71歲，平均(53.01±7.05)歲，結節(jié)直徑1.21～2.92 cm，平均(2.15±0.65)cm；結節(jié)性質(zhì)：鱗癌12例，腺癌16例、小細胞癌20例，黏液表皮樣癌1例，轉(zhuǎn)移癌2例，細支氣管肺泡細胞癌2例。

1.2掃描方法 SIEMENS 128層螺旋CT，先自肺尖到膈頂進行常規(guī)螺旋CT掃描，參數(shù)設置：管電壓120～140 kV,管電流120 ms，層厚5 mm，層距為1.2 mm，準直128.0×0.6 mm，確認結節(jié)位置后進行靶掃描，以結節(jié)為中心采用小視野(200～250 mm)薄層高分辨(HRCT)靶掃描，掃描范圍：一側(cè)肺和縱隔，層厚1 mm、層間距0.8 mm。圖像重建多寬窗、多窗位顯示結節(jié)細微結構，根據(jù)CT靶掃描獲得的圖像擬定增強掃描計劃，雙筒高壓注射器(美國MEDRAD 公司)經(jīng)肘靜脈以3 ml/s速度注射釓噴替酸葡甲胺(GD-DTPA)0.1 mmol/kg，實行三期增強掃描，分別于注入藥物后15 s(1期)、30 s(2期)、60 s(3期)行結節(jié)掃描。

1.3圖像處理及分析方法 掃描獲得圖像傳入后處理工作站，由兩名高年資醫(yī)師采用盲法審片，選擇結節(jié)30.00%面積為感興趣區(qū)，避開鈣化和空洞，避免重組重疊結節(jié)，避免容積效應，多點法測量平掃及增強掃描三期病灶CT值,計算增強掃描參數(shù)(對比劑流入和流出參數(shù))，流入?yún)?shù)包括強化凈增值(增強掃描最大CT值-平掃值)和強化率(強化率=強化凈增值/平掃CT值×100.00%)。流出參數(shù)主要記錄20 min廓清值(20 min CT值-最大CT值)、廓清率(20 min廓清值/最大CT值×100.00%)〔6〕。 采用靶掃描技術對SPN數(shù)量、形態(tài)、鈣化、支氣管征、界面征等逐一判定，對結節(jié)胸膜凹陷征、分葉征、毛刺征、棘突征、支氣管截斷征、空泡征等進行記錄、統(tǒng)計。靶掃描征象評價標準:(1)惡性SPN征象:①類圓形腫塊;②分葉征;③毛刺征、棘突征與鋸齒征;④空泡征;⑤胸膜凹陷征。(2)良性SPN征象：①圓形無分葉；②邊緣清晰、光滑銳利；③結核瘤可見鈣化灶、衛(wèi)星灶和空洞，炎性結節(jié)有尖角征；④病灶貼近胸膜伴有明顯胸膜反應〔7〕。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS25.0軟件進行重復測量方差分析、t檢驗、χ2檢驗。受試者工作特征(ROC)曲線分析SPN的CT征象、三期增強掃描參數(shù)鑒別良惡性SPN的價值。

2 結 果

2.1CT靶掃描征象對比 惡性組SPN結節(jié)類圓形、形態(tài)多不規(guī)則例，CT征象分布：分葉征49例，其中鱗癌10例，腺癌16例、小細胞癌19例，轉(zhuǎn)移癌2例，細支氣管肺泡細胞癌2例?？张菡?1例，其中鱗癌7例，腺癌13例、小細胞癌18例，轉(zhuǎn)移癌2例，細支氣管肺泡細胞癌1例。毛刺征40例，其中鱗癌7例，腺癌12例、小細胞癌17例，黏液表皮樣癌1例，轉(zhuǎn)移癌1例，細支氣管肺泡細胞癌2例。棘突征46例，其中鱗癌11例，腺癌14例、小細胞癌19例，細支氣管肺泡細胞癌2例。胸膜凹陷征32例，其中鱗癌6例，腺癌11例、小細胞癌13例，轉(zhuǎn)移癌2例。血管集束征31例，其中鱗癌5例，腺癌13例、小細胞癌12例，黏液表皮樣癌1例。支氣管截斷征12例，其中鱗癌2例，腺癌7例、小細胞癌3例。良性組SPN結節(jié)形態(tài)為圓形或類圓形，形態(tài)多規(guī)則。CT征象表現(xiàn)分布：分葉征8例，其中炎性結節(jié)4例，結核瘤2例，錯構瘤2例。空泡征4例，其中炎性結節(jié)1例，結核瘤1例，錯構瘤2例。毛刺征5例，其中炎性結節(jié)3例，錯構瘤2例。棘突征7例，其中炎性結節(jié)3例，結核瘤2例，錯構瘤2例。胸膜凹陷征6例，其中炎性結節(jié)1例，結核瘤3例，錯構瘤2例。血管集束征3例，其中炎性結節(jié)1例，結核瘤2例。支氣管截斷征1例，為炎性結節(jié)。惡性組分葉征、空泡征、毛刺征、棘突征、血管集束征，胸膜凹陷征，支氣管截斷征檢出率均高于良性組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。

2.2三期增強掃描參數(shù)對比 惡性組以第2期強化為主，三期強化凈增值、強化率差異顯著(F強化凈增值=15.236、F強化率=12.349，P均=0.000)，第2期強化凈增值、強化率均高于第1期和第3期(t強化凈增值=13.420、2.273，t強化率=3.199、2.153；P強化凈增值=0.000、0.026；P強化率=0.002、0.034)。良性組以第1期強化為主，三期強化凈增值、強化率差異顯著(F強化凈增值=19.254、F強化率=16.251，均P=0.000)，第1期強化凈增值、強化率均高于第2期和第3期(t強化凈增值=2.081、11.515，t強化率=2.224、7.428；P強化凈增值=0.042、0.000；P強化率=0.030、0.000)。良性組第1期強化凈增值、第2期強化凈增值、第1期強化率、第2期強化率、20 min廓清值、20 min廓清率均顯著高于惡性組(P<0.05)，第3期強化凈增值和強化率與惡性組無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 良惡性SPN結節(jié)強化凈增值、強化率、廓清值、廓清率的比較

2.3靶掃描聯(lián)合三期增強掃描診斷良惡性SPN的價值 ROC曲線分析CT征象、強化凈增值、強化率、20 min廓清值、20 min廓清率均有鑒別良惡性SPN效能(P<0.05)，其中CT征象、強化凈增值對良惡性SPN鑒別效能偏低，強化率、20 min廓清值、20 min廓清率鑒別良惡性SPN的AUC較高，聯(lián)合診斷明顯提高良惡性SPN的檢出正確率，靈敏度和特異度高于單獨診斷，見表2。

表2 各指標診斷鑒別良惡性SPN的效能分析

3 討 論

肺癌是發(fā)病率和死亡率均排名第一的惡性腫瘤，2012年全球肺癌新發(fā)病例180 萬，死亡159 萬，中國占1 /3以上〔8〕。約2/3 確診肺癌患者處于中晚期，喪失手術機會，86%患者 5年內(nèi)死亡〔9〕，但是Ⅰ期肺癌患早期手術治療10 年生存率可達92%，因此肺癌早期診斷是改善患者預后，延長生存期的關鍵手段。CT是臨床應用最廣的肺部疾病影像檢查手段，隨著多層螺旋CT的推廣和應用，CT對早期肺內(nèi)結節(jié)的檢出率由6.80%提高至23.30%，越來越多的SPN在體檢時檢出，肺內(nèi)結節(jié)約11.59%為惡性，其中81.00%為Ⅰa期〔10〕，良性結節(jié)以結核瘤和炎性假瘤、錯構瘤等為主，有效鑒別SPN性質(zhì)對臨床治療具有較高指導價值。

良、惡性肺結節(jié)病理基礎不同，在影像表現(xiàn)方面可體現(xiàn)出一定差異性，CT是診斷SPN的有效影像手段，相對于常規(guī)CT，CT靶掃描縮小掃描和成像范圍，減小采樣和重建厚度,大大提高了空間分辨率和密度分辨率，同時CT靶掃描層厚薄、像素小，能更好地顯示空泡征、鈣化、結節(jié)邊緣毛刺征、充血征、暈征等征象，優(yōu)于常規(guī)掃描，而這些征象對于鑒別SPN結節(jié)性質(zhì)極為重要，因此CT靶掃描可提高病變診斷準確性。SPN基本CT表現(xiàn)有結節(jié)形態(tài)特征(大小、形態(tài))、內(nèi)部特征(空洞、支氣管充氣征等)、邊緣特征(毛刺、分葉等)、周邊特征(胸膜凹陷征、支氣管截斷征等)。本研究結果提示胸膜凹陷征、分葉征、毛刺征、棘突征、支氣管截斷征、空泡征出現(xiàn)均可作為良、惡性結節(jié)鑒別征象指標。但是僅僅依靠結節(jié)形態(tài)學特征,難以有效鑒別良惡性SPN，且CT靶掃描覆蓋范圍小,不能觀察結節(jié)內(nèi)部血供、鄰近淋巴結及其他肺野情況，鑒別SPN結節(jié)性質(zhì)的準確性偏低，本研究靈敏度僅64.15%,AUC 0.654，因此需要一種能協(xié)助判斷病變性質(zhì)的方法。

CT 增強掃描可發(fā)現(xiàn)平掃難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶，并了解結節(jié)血供情況，以輔助鑒別結節(jié)性質(zhì)〔11〕。CT強化值反映結節(jié)微血管密度和血管床面積，可定量評價肺結節(jié)血流灌注狀態(tài)，目前公認的強化值范圍是20～60 HU〔12〕，強化值>15 HU診斷惡性結節(jié)的準確率達77.00%。本研究觀察良惡性SPN強化凈增值具有顯著統(tǒng)計學差異，肺癌組織周圍血供豐富，在增強掃描時可出現(xiàn)明顯強化，而良性結節(jié)以血管增生和擴張為主，強化幅度高于肺癌〔13〕。但是由于部分惡性結節(jié)存在血供過多或過少情況，導致CT強化值在惡性結節(jié)范圍之外，本研究1例惡性SPN患者CT強化值達82 HU，因不符合惡性結節(jié)強化標準而被判為良性。本研究ROC分析強化凈增值鑒別良惡性SPN的效能一般，其AUC為0.654，靈敏度、特異度較低，僅64.15%和66.67%，提示強化凈增值鑒別診斷SPN性質(zhì)效能欠佳，僅以CT強化凈增值判斷惡性結節(jié)存在較大局限，與文獻〔14〕研究結論一致。強化率是強化凈增值與CT最大值的比值，能較為穩(wěn)定反映結節(jié)強化程度，本研究結果提示強化率與SPN性質(zhì)有著密切的關系。ROC曲線分析顯示強化率鑒別診斷良惡性SPN的效能優(yōu)于強化凈增值，強化率有望取代強化凈增值用于良惡性SPN的診斷。廓清值是對比劑流出參數(shù)，反映對比劑在結節(jié)內(nèi)滯留情況，炎性結節(jié)毛細血管豐富，對比劑滯留時間短，廓清快，廓清值大，廓清率高〔15〕。而惡性SPN供血以支氣管動脈為主，病灶中血管網(wǎng)雖豐富但多為血管異常吻合，且缺乏淋巴管〔16〕，血液循環(huán)不暢，對比劑滯留量大，排出量慢，廓清延長，廓清值小，廓清率低，強化持續(xù)時間長。提示對比劑流出參數(shù)在良、惡性SPN鑒別中具有重要價值。ROC曲線分析廓清率、廓清值在SPN鑒別診斷中均有較高價值，聯(lián)合診斷將靈敏度和特異度提高到95.00%以上，提示聯(lián)合診斷更有助于SPN定性診斷。

綜上，肺結節(jié)靶掃描對SPN定性診斷存在局限性，三期增強掃描可獲得更為可靠的結節(jié)血供定量參數(shù)，更有助于SPN性質(zhì)鑒定，CT靶掃描聯(lián)合三期增強與病理診斷結果更為接近，可提高對良惡性SPN的鑒別效能，對SPN定性價值較高。本研究局限之處在于采集病例數(shù)有限，未對惡性SPN進行分型診斷，望在以后研究中繼續(xù)擴大病例，優(yōu)化SPN定性診斷方案。