樊菡 王莉 王曉 蔡克銀 李瀟

(中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房二科，湖北 武漢 430070)

新型冠狀病毒肺炎的致病原為一種新型有包膜的正義單鏈RNA乙型冠狀病毒。

世界衛(wèi)生組織(WHO)將該病毒引起的疾病命名為新型冠狀病毒病(COVID-19)。WHO宣布COVID-19構(gòu)成國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，現(xiàn)已形成全球大流行。中國(guó)疾病控制中心的研究數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)60歲以上的老年患者占比為31.2%，其中武漢市老年患者占44.1%；在死亡病例中，80%以上為老年患者，且多伴有高血壓、心血管疾病和糖尿病等〔1〕。

本研究探討輕癥和重癥老年新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征及炎癥相關(guān)指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2020年1月18日至2月28日在中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受治療的86例60歲及以上的老年新型冠狀病毒肺炎患者作為研究對(duì)象。COVID-19的確診病例定義為：咽拭子樣本實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性。所有確診患者行胸部CT檢查。該研究獲得中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。共納入86例老年患者，男61例，女25例，平均年齡73歲，中位年齡71歲；輕癥組41例，重癥組45例，其中重癥組自入院至告病重/病危的平均時(shí)間為3.5 d；入組病例中合并1種以上基礎(chǔ)疾病的有55例(64.0%)，高血壓43例(50.0%)，冠心病24例(27.9%)，糖尿病25例(29.1%)，腦血管疾病9例(10.5%)，其中伴糖尿病的患者中有18例(72.0%)為重癥(P<0.05)；入組病例中有5例死亡(5.8%)。輕癥組與重癥組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 輕癥組和重癥組一般資料〔n(%)〕

1.2方法

1.2.1病例分組 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第6版)》的定義，患者的臨床分型為：輕型、普通型、重型和危重型〔2〕。本研究將輕型、普通型患者納入輕癥組，重型、危重型患者納入重癥組。

1.2.2觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)包括：①實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血常規(guī)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(Neu%)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(Lym)，炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、降鈣素原(PCT)、D-二聚體等；心肌損傷相關(guān)指標(biāo)如肌紅蛋白(Mb)、肌鈣蛋白(Tn)T、磷酸肌酸激酶(CPK)等；②影像學(xué)檢查：胸部CT平掃。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1輕癥組和重癥組臨床癥狀 自出現(xiàn)臨床癥狀至住院的平均時(shí)間為10.2 d；入院時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀者有65例(75.6%)，其次常見(jiàn)的癥狀為咳嗽〔54例(62.8%)〕，其余癥狀包括咳痰〔23例(26.7%)〕、胸悶〔19例(22.1%)〕、乏力〔17例(19.8%)〕，肌肉酸痛〔9例(10.5%)〕及消化道癥狀〔13例(15.1%)〕不常見(jiàn)。輕癥組與重癥組乏力、胸悶癥狀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2輕癥組和重癥組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 輕癥組和重癥組WBC多為正?；蚪档停瑑山M間無(wú)顯著差異(P>0.05)，但重癥組Neu%明顯升高(P=0.001)，而LymR明顯降低(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)中，重癥組CRP、IL-6、D-二聚體水平明顯升高(P<0.05)，但兩組PCT水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。重癥組心肌損傷標(biāo)志物Mb水平較輕癥組顯著升高，但兩組CPK、TnT水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。此外，兩組乳酸脫氫酶(LDH)水平均升高，但兩組之間無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 輕癥組和重癥組臨床癥狀〔n(%)〕

表3 輕癥組和重癥組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析〔n(%)〕

2.3輕癥組和重癥組影像學(xué)特征 所有患者入院前行胸部CT檢查，結(jié)果顯示入組患者雙肺均有不同程度改變。老年新型冠狀病毒肺炎患者早期胸部CT表現(xiàn)不典型，可見(jiàn)肺外周或胸膜下的單發(fā)或多發(fā)病灶，形態(tài)呈楔形、扇形或孤立類(lèi)圓形淡薄磨玻璃密度影。進(jìn)展期CT表現(xiàn)為病灶數(shù)目增多，范圍增大，并由外周向中央?yún)^(qū)擴(kuò)展，部分患者合并少量胸腔積液。重癥期患者的雙肺病灶明顯增多，呈多發(fā)斑片狀或大片實(shí)變影，嚴(yán)重者可見(jiàn)“白肺”樣改變。見(jiàn)圖1。

A～D：早期，可見(jiàn)孤立類(lèi)圓形磨玻璃密度影(白色箭頭所示)；E～F：進(jìn)展期，病灶增多，范圍增大；G～H：重癥期，呈多發(fā)斑片狀或大片實(shí)變影圖1 老年新型冠狀病毒肺炎胸部CT表現(xiàn)

3 討 論

新型冠狀病毒與嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)冠狀病毒具有系統(tǒng)發(fā)育的相似性，基因組序列同源性達(dá)79%〔3〕。但從現(xiàn)有流行病學(xué)和結(jié)構(gòu)生物學(xué)研究資料看，新型冠狀病毒傳染性比SARS更強(qiáng)〔1，4，5〕。研究報(bào)告顯示，新型冠狀病毒對(duì)所有人群普遍易感，其中60歲以上老年患者重癥率和死亡率較其他年齡組明顯升高〔1,6〕。

與近期其他研究結(jié)果〔7〕一致的是，本研究發(fā)現(xiàn)，老年新型冠狀病毒肺炎患者的主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咳嗽，而消化道、肌肉酸痛等癥狀較少見(jiàn)，這提示盡管COVID-19與SARS、季節(jié)性流感等疾病有相似的臨床特征，但仍有一定的區(qū)別。有較高比例的不發(fā)熱患者，提示如果只檢測(cè)體溫進(jìn)行初步篩查，有可能會(huì)漏診部分病例；相較于女性，男性更易感，這與其他流行病學(xué)研究結(jié)果一致〔1〕，但具體原因尚需進(jìn)一步研究；老年患者重癥比例高可能與其伴有多種基礎(chǔ)疾病有關(guān)。伴有糖尿病的患者更容易向重癥進(jìn)展，可能的機(jī)制是這類(lèi)老年人組織和循環(huán)中促炎細(xì)胞因子(如IL-6)基線(xiàn)水平升高，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)“炎癥衰老”現(xiàn)象，對(duì)致病原的威脅和組織損傷的免疫反應(yīng)相對(duì)遲鈍(即“免疫衰老”)，從而使得病情更容易進(jìn)展。需要指出的是，本組研究病例中，老年患者死亡率較其他研究結(jié)果更高〔8〕，可能是納入樣本量的差異所致。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)對(duì)老年COVID-19的診斷有重要價(jià)值。本研究中，輕癥組和重癥組患者的WBC多為正?；蚪档停匕Y組Neu%明顯升高，而Lym明顯降低。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)入組病例中炎癥相關(guān)指標(biāo)和細(xì)胞因子有較明顯的改變。其中，重癥組患者的CRP、IL-6、D-二聚體水平較輕癥組明顯升高，這也進(jìn)一步佐證了前述部分患者易向危重癥進(jìn)展的可能原因，但兩組患者的PCT水平無(wú)明顯差異。雖然兩組患者的LDH水平均升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述研究結(jié)果提示“炎癥因子風(fēng)暴”與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，在臨床診治中應(yīng)引起高度重視。近期病理解剖結(jié)果顯示，心臟并不是新型冠狀病毒最主要的損傷器官〔9〕，雖然重癥組患者心肌損傷標(biāo)志物Mb水平較輕癥組顯著升高，但兩組患者的CK、TnT水平無(wú)明顯變化。盡管如此，臨床診療過(guò)程中仍需要重視對(duì)患者心肌損傷的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

胸部CT對(duì)老年COVID-19的診斷具有高度敏感性〔10〕。近期研究表明，胸部CT能發(fā)現(xiàn)早期肺部異常，對(duì)疑似病例篩選、臨床診治及病情評(píng)估具有及時(shí)、便捷、高敏性的特點(diǎn)。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第五版)》〔11〕將胸部CT的影像學(xué)改變作為湖北地區(qū)COVID-19臨床確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這在很大程度上彌補(bǔ)了咽拭子核酸檢測(cè)假陰性率較高的不足，對(duì)湖北地區(qū)COVID-19患者的早期診斷、隔離和治療起了重要作用。但在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第六版)》〔2〕中取消了湖北省和湖北省以外其他省份的區(qū)別，并取消了湖北省“臨床診斷”的分類(lèi)，這可能與近期核酸檢測(cè)能力顯著提升、原有病人存量減少有關(guān)。但需要注意的是，老年患者常合并1種以上基礎(chǔ)疾病，需要與合并慢性阻塞性肺疾病、結(jié)核、腫瘤(特別是肺部磨玻璃結(jié)節(jié)樣改變)及其他病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)鑒別，最終的確診仍需要病原學(xué)的證據(jù)。

本研究還存在一定局限性。首先，本研究的樣本量有限，部分?jǐn)?shù)據(jù)的估算可能與流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果有偏差。如本研究中死亡病例為5例(5.8%)，且還有部分患者仍在住院治療，其最終轉(zhuǎn)歸尚未被觀察到。其次，本研究的數(shù)據(jù)提取自本院病例采集系統(tǒng)，但部分患者的數(shù)據(jù)(如發(fā)病日程)可能存在回憶偏倚。此外，本研究未展示患者住院期間各臨床指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果，而這些結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)生的診療實(shí)踐具有一定的參考價(jià)值?？傊夏闏OVID-19患者病情復(fù)雜，多合并1種以上基礎(chǔ)疾病，易向重癥/危重癥進(jìn)展，診治難度較大。