徐濤 朱憶萍 楊禮 謝懿漫

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)，貴州 遵義 563000)

超聲造影是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選手段，準(zhǔn)確率較高，且具有操作簡(jiǎn)單、安全無創(chuàng)等多種優(yōu)點(diǎn)〔1〕。超聲造影雖可檢出甲狀腺結(jié)節(jié)，但部分惡性甲狀腺結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為低增強(qiáng)或無增強(qiáng)，而良性甲狀腺結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為無增強(qiáng)，導(dǎo)致造影表現(xiàn)重疊，難以準(zhǔn)確對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別，很可能無法及時(shí)接受最有效的治療，危及患者的生命安全〔2,3〕。高頻超聲是常規(guī)超聲技術(shù)經(jīng)不斷發(fā)展后得到的產(chǎn)物，其分辨力高，可準(zhǔn)確檢出2～4 mm結(jié)節(jié)，具有費(fèi)用低廉、可反復(fù)追蹤觀察等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛用于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性，但極易受到多種因素干擾導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷〔4,5〕。超聲彈性成像也是主要的超聲診斷技術(shù)，可用于常規(guī)超聲無法探測(cè)的腫瘤及擴(kuò)散疾病，已被證實(shí)在乳腺、甲狀腺、前列腺等多種疾病的診斷中具有巨大優(yōu)勢(shì)及前景〔6〕。結(jié)合高頻超聲與超聲彈性成像的優(yōu)勢(shì)與局限，推測(cè)將二者聯(lián)合應(yīng)用效果更好。本研究擬分析高頻超聲聯(lián)合超聲彈性成像鑒別診斷老年甲狀腺無增強(qiáng)表現(xiàn)結(jié)節(jié)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2018年1月至2020年1月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院120例接受頸部超聲造影檢查無增強(qiáng)表現(xiàn)的老年甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床資料，其中男62例，女58例；年齡60～75歲，平均(67.94±3.63)歲；體重指數(shù)17.96～25.28 kg/m2，平均(21.65±1.47)kg/m2；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓30例，糖尿病29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)超聲造影檢查，且無增強(qiáng)表現(xiàn)；②均為單發(fā)病灶，結(jié)節(jié)最大直徑≤1 cm；③超聲檢查顯示結(jié)節(jié)均為實(shí)性，呈極低回聲；④結(jié)節(jié)內(nèi)均無血流信號(hào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺結(jié)節(jié)前方含粗大鈣化，后方伴聲影；②超聲檢查禁忌；③心、肝、腎等臟器功能障礙；④血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。

1.2手術(shù)病理檢查 全部患者接受手術(shù)治療，術(shù)后取適量結(jié)節(jié)組織，經(jīng)固定、脫水等相關(guān)處理包埋、切片，后送至實(shí)驗(yàn)室行病理檢查。

1.3超聲造影 選擇超聲造影模式，選用六氟化硫造影劑(生產(chǎn)企業(yè)Bracco Suisse SA 31,Chemin de la Galaise,CH-1228,Plan-Les-Ouates，Switzerland，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20120527,批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130045)，六氟化硫59 mg和生理鹽水5 ml進(jìn)行混合配制，于肘靜脈團(tuán)注2.4 ml，然后注入5.0 ml生理鹽水沖管，存儲(chǔ)超聲造影動(dòng)態(tài)圖像。

1.4高頻超聲 選用荷蘭飛利浦公司提供的EP1Q5彩色超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為5～12 MHz。全部患者平臥位，將肩部抬高，盡量將頸前區(qū)充分暴露，探查至病灶組織后仔細(xì)觀察病灶組織的大小、形態(tài)及邊界等情況，測(cè)量結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊的血流速度和阻力指數(shù)。并對(duì)血流情況進(jìn)行Adler分級(jí)，Ⅰ級(jí)：結(jié)節(jié)周圍無血流信號(hào)或血流信號(hào)較少；Ⅱ級(jí)：結(jié)節(jié)周圍有較多血流信號(hào)，內(nèi)部無血流信號(hào)或血流信號(hào)少；Ⅲ級(jí)：結(jié)節(jié)周圍和內(nèi)部均有豐富血流信號(hào)。

1.5超聲彈性成像 選取彈性成像模式。偏移患者頭部，保持探頭為垂直狀態(tài)。探頭輕放于患者皮膚上，頻率為2次/s，深度為1～2 mm，壓力指數(shù)以3或4最佳?？啥啻?、重復(fù)輕放探頭，直至獲取穩(wěn)定且最佳彈性成像畫面，并保存圖像，觀察圖像的顏色進(jìn)行結(jié)節(jié)良、惡性判定。

1.6影像學(xué)評(píng)估方法 由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師采用雙盲法診斷，若二者在出現(xiàn)不一致的情況下應(yīng)讓更高級(jí)別的醫(yī)生判斷，并以高級(jí)別醫(yī)生判斷結(jié)果作為最終結(jié)果。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Kappa一致性檢驗(yàn)，κ值<0.40，一致性較差；0.40～0.75，一致性一般；≥0.75一致性較好。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)病理結(jié)果 120例老年甲狀腺無增強(qiáng)表現(xiàn)結(jié)節(jié)患者，經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果檢出100例(83.33%)良性，20例(16.67%)為惡性。100例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫43例(43.00%)，腺瘤49例(49.00%)，不典型甲狀腺增生8例(8.00%)。20例惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，甲狀腺乳頭狀腺癌11例(55.00%)，髓樣癌2例(10.00%)，濾泡狀癌7例(35.00%)。

2.2高頻超聲、超聲彈性成像單獨(dú)及聯(lián)合鑒別診斷老年甲狀腺無增強(qiáng)表現(xiàn)結(jié)節(jié)結(jié)果 高頻超聲、超聲彈性成像二者單獨(dú)及聯(lián)合鑒別診斷老年甲狀腺無增強(qiáng)表現(xiàn)結(jié)節(jié)與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性κ值為分別為0.155、0.441、0.880，較其他兩種方法單獨(dú)應(yīng)用，聯(lián)合鑒別診斷與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性更好。見表1。

表1 高頻超聲鑒別診斷結(jié)果(n)

2.3診斷效能 單純采用高頻超聲、超聲彈性成像與聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；相較于單純采用高頻超聲、超聲彈性成像，聯(lián)合的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值均較高(P<0.05)。見表2。

表2 高頻超聲、超聲彈性成像單獨(dú)及聯(lián)合鑒別診斷價(jià)值比較〔%(n/N)〕

2.4影像學(xué)特征 高頻超聲良性甲狀腺結(jié)節(jié)：邊界清晰，均勻內(nèi)部回聲，且有規(guī)則的形態(tài)，未見鈣化灶或較?。粣盒约谞钕俳Y(jié)節(jié)：邊界大多模糊，內(nèi)部回聲不均勻且存在細(xì)小、點(diǎn)狀的高回聲，結(jié)節(jié)周圍薄厚不均勻且不光滑，包膜不明顯。超聲彈性成像：依據(jù)超聲彈性成像顯示顏色判定甲狀腺無增強(qiáng)表現(xiàn)結(jié)節(jié)的良、惡性。1級(jí)：病變組織顯示藍(lán)色中等應(yīng)變區(qū)；2級(jí)：大范圍病變組織呈藍(lán)色中等應(yīng)變區(qū)；3級(jí)：大范圍病變組織呈紅色無應(yīng)變區(qū)；4級(jí)：全部病變組織為紅色無應(yīng)變區(qū)。1～2級(jí)主要判定甲狀腺良性結(jié)節(jié)，3～4級(jí)主要判定為甲狀腺癌。

3 討 論

多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)較安全，可觀察，經(jīng)腺瘤手術(shù)可徹底根治；而惡性結(jié)節(jié)多見分化型甲狀腺癌，需接受手術(shù)治療，多數(shù)可徹底根治，但晚期病變則需同時(shí)接受綜合治療，以減少癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生，這類病變的甲狀腺結(jié)節(jié)危害性極大〔7，8〕。

超聲造影在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的應(yīng)用中有一定價(jià)值〔9〕。研究指出，惡性結(jié)節(jié)的直徑越大，結(jié)節(jié)內(nèi)血液供應(yīng)越豐富，超過2 cm的甲狀腺癌常呈高增強(qiáng)；1～2 cm的甲狀腺癌常呈中等或偏低增強(qiáng)；小于1 cm的甲狀腺癌常呈低增強(qiáng)或無增強(qiáng)〔10〕。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育過程包括血管前期和血管期。癌細(xì)胞在血管前期通常為無新生血管形成的細(xì)胞團(tuán)，生長(zhǎng)速度較慢，在進(jìn)入血管期后，新生血管開始形成，但因結(jié)節(jié)較小，微血管發(fā)育尚不成熟，導(dǎo)致超聲造影表現(xiàn)呈低或無增強(qiáng)，而大部分良性甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為無增強(qiáng)，良、惡性極易混淆，鑒別診斷的準(zhǔn)確性較低〔11，12〕。高頻超聲是常用超聲技術(shù)之一，對(duì)患者影響較小，具有簡(jiǎn)單便捷、無痛無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。高頻超聲可對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、縱橫比及結(jié)節(jié)血供等情況進(jìn)行觀察，從而對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別診斷〔13〕。但高頻超聲無法有效獲取結(jié)節(jié)軟硬度相關(guān)信息，通常通過醫(yī)生觸診獲取，具有主觀性；且高頻超聲的部分聲像圖錯(cuò)綜復(fù)雜，極易對(duì)鑒別診斷準(zhǔn)確性產(chǎn)生不良影響，仍存在誤診率〔14〕。故在實(shí)際鑒別診斷甲狀腺無增強(qiáng)表現(xiàn)結(jié)節(jié)時(shí)，臨床多建議綜合患者的臨床表現(xiàn)、磁共振成像(MRI)特征等多種方法輔助診斷，提高診斷準(zhǔn)確性〔15〕。

超聲彈性成像可有效獲取組織硬度信息，該技術(shù)主要利用彈性力學(xué)、生物力學(xué)等信息經(jīng)軟件計(jì)算后，生成相關(guān)的信號(hào)變化，并采用彩色編碼使興趣區(qū)信號(hào)成像，最終呈現(xiàn)結(jié)節(jié)彈性成像圖，閱片可根據(jù)彈性形變的程度對(duì)結(jié)節(jié)硬度信息進(jìn)行反饋，不同結(jié)節(jié)性質(zhì)硬度存在差異，結(jié)節(jié)硬度較大則高度懷疑惡性〔16～18〕。本研究結(jié)果表明高頻超聲聯(lián)合超聲彈性成像用于鑒別診斷老年甲狀腺無增強(qiáng)表現(xiàn)結(jié)節(jié)的實(shí)用價(jià)值更高。

綜上，高頻超聲聯(lián)合超聲彈性成像用于老年甲狀腺無增強(qiáng)表現(xiàn)結(jié)節(jié)鑒別診斷的靈敏度更高，與病理結(jié)果的一致性更好，且具有簡(jiǎn)單便捷、安全無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。