姜同燦,王佩茹,陶峰,陳紅波
剖宮產術是婦產科最常見的手術方式之一,近年來,剖宮產率在世界范圍內總體呈逐年上升趨勢[1]。2010年世界衛(wèi)生組織對亞洲9個國家和地區(qū)的分娩方式進行調查顯示,我國的剖宮產率高居榜首,達46.2%[2]。同時,有研究發(fā)現(xiàn),2008—2014年我國剖宮產率年均增長34.9%[3]。剖宮產容易引起一系列術后并發(fā)癥,其中術后腸梗阻為其常見并發(fā)癥之一,平均發(fā)生率高達20%[4]。而腸梗阻是一種胃腸功能受損的疾病,主要特點為腸功能短暫性停止,常表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適癥狀。術后腸梗阻一旦發(fā)生,往往會導致孕產婦生活質量降低、出院時間延遲、社會公共醫(yī)療資源浪費及患者醫(yī)療負擔加重[5-6]。因此,為了加速剖宮產術后腸胃運動的恢復,減少患者身心痛苦,很多學者一直積極探索合適的方法能夠有效促進術后胃腸功能恢復,如早期口服水化、早期運動及嚼口香糖(chewing gum)等方法[7-9]。已有許多研究探討咀嚼口香糖對術后胃腸功能的影響[9-35]。但由于各個研究的研究對象、樣本量及方法等不盡相同,可能使研究結果的不一致,有時甚至截然相反;然而,單個研究結果往往難以得出結論。因此本文通過Meta分析對國際上公開發(fā)表的相關隨機對照研究(RCTs)進行綜合分析,探討咀嚼口香糖與剖宮產術后胃腸功能恢復的相關性,為有效加快剖宮產術后早期胃腸功能恢復提供科學的理論依據(jù)。
1.1 納入標準①研究設計:中、英文期刊發(fā)表的關于剖宮產術后咀嚼口香糖的RCTs文獻;②參加者:剖宮產后患者身體健康,意識清醒,無嚴重并發(fā)癥(如妊娠期高血壓、重度子癇、糖尿病等);③干預措施:試驗組主要干預措施為剖宮產術后給予咀嚼口香糖,其余干預措施和對照組基本相同;對照組干預措施為剖宮產術后實施空白對照、早期進食、早期飲水或口服促腸胃動力藥物;④結局指標(至少包含一種結局指標):a 術后第一次聞及腸鳴音時間,b 術后第一次通氣時間,c 術后第一次排便時間,d 術后第一次感到饑餓時間,e 術后第一次腸蠕動時間,f 術后腸梗阻發(fā)生率,g 住院時間。
1.2 排除標準①干預措施僅為咀嚼口香糖;②無法訪問原始文獻;③數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計方法錯誤;④非RCTs;⑤動物實驗、綜述、個案報道、評說、社評、讀者來信等文獻。
1.3 檢索策略計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Medline、Embase和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)及萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang)等數(shù)據(jù)庫的相關研究。中文檢索詞為口香糖、剖宮產;英文檢索詞有 “Cesarean Section”、“Cesarean Sections”、“Delivery,Abdominal”、“Abdominal Deliveries”、“Deliveries,Abdominal”、“Caesarean Section”、“Caesarean Sections”、“Abdominal Delivery”、“C-Section (OB)”、“C Section (OB)”、“C-Sections(OB)”、“Postcesarean Section” 和 “Chewing Gums”、“Gum,Chewing”、“Gums,Chewing”、“Gums”、“Gum”、“Chewing Gum”等。檢索時間的限定范圍均為建庫至2020年3月。
1.4 文獻篩選與資料提取根據(jù)文獻納入和排除標準,由兩名研究人員獨立先進行文獻的篩選后,再提取數(shù)據(jù)。兩名研究人員已學習了循證醫(yī)學知識,并接受了標準化培訓。提取資料包括基本信息(作者、出版年份、國家/地區(qū)等)、研究設計、樣本量、干預措施和結果指標等。任何分歧都通過與第三位審閱者討論來解決。
1.5 質量評價兩位研究人員根據(jù)Cochrane風險偏倚評估工具進行質量評價。評估項目包括:隨機序列生成,分配隱藏,盲法,結果指標的數(shù)據(jù)完整性,有選擇地報告調查結果和其他偏倚來源。
1.6 統(tǒng)計學方法運用Stata 14.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。研究間的異質性采用Q檢驗和I2評估,若P>0.10,I2≤50%,說明納入研究間不存在明顯異質性,采用固定效應模型;若P≤0.10,I2>50%,表明納入研究間存在異質性,采用隨機效應模型。定性資料采用相對危險度(RR)為效應指標,定量資料采用加權均數(shù)差(WMD)或標準化均數(shù)差(SMD)表示,并給出95%可信區(qū)間(CI),P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。納入文獻的發(fā)表偏倚檢驗采用Egger′s檢驗,若P>0.05,表示納入的文獻研究不存在發(fā)表偏倚,反之則存在發(fā)表偏倚。
2.1 文獻檢索結果及納入文獻基本特征本研究共檢索到中、英文相關文獻365篇,經過剔除重復文獻、初篩及復篩后,最終納入27篇文獻[9-35],其中中文文獻6篇、英文文獻21篇,文獻篩選流程見圖1。27篇RCTs共納入4 008例產婦,其中術后咀嚼口香糖產婦(試驗組)1 983例、術后未咀嚼口香糖的孕婦(對照組)2 025例。納入文獻的基本特征見表1。
圖1 文獻篩選流程及結果
2.2 風險評估使用Cochrane風險偏倚評估工具顯示研究質量評估的詳細信息,在所有納入的研究中,16篇研究介紹了產生隨機分配的方式,評定為低風險;其余的11篇研究僅提到了運用隨機分配的方法進行試驗,而未介紹產生隨機分配方式,評定為不清楚。大部分研究分配方案隱藏,對研究參與者及患者施盲,結果測量者施盲較差??傮w而言,所有納入的研究都被認為是偏倚的高風險,見圖2。
表1 納入研究的基本特征
圖2 風險評估
2.3 Meta分析結果
2.3.1 術后第一次聞及腸鳴音時間比較共有20篇文獻[9-12,15,17-18,20-24,26,28-30,32-35]報道了剖宮產術后第一次聞及腸鳴音,共計3 405例患者,其中試驗組1 690例,對照組1 715例。各研究間存在異質性(I2=99.5%,P<0.000 1),采用隨機效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示,試驗組的患者術后第一次聞及腸鳴音時間較對照組明顯縮短了5.3 h(WMD=-5.30,95%CI:-7.14~-3.46,P<0.000 1)。見圖3。
2.3.2 術后第一次排便時間比較共有18篇文獻[12,15-19,21-22,24-28,30-33,35]記錄了剖宮產術后第一次排便時間,共計2 519例患者,其中試驗組1 253例,對照組1 266例。各研究間存在異質性(I2=97.8%,P<0.000 1),采用隨機效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示,與對照組相比,試驗組術后第一次排便時間明顯縮短7.64 h (WMD=-7.64,95%CI:-10.59~-4.69,P<0.000 1)。見圖4。
2.3.3 術后第一次腸蠕動時間比較共有9篇文獻[9,11,15-16,19-20,26,28-29]記錄了術后第一次腸蠕動時間,共計1 286例患者,其中試驗組638例,對照組648例。各研究間存在異質性(I2=98.7%,P<0.000 1),采用隨機效應模型合并效應量。Meta分析結果表明,試驗組患者剖宮產術后第一次腸蠕動時間較對照組提前3.82 h(SMD=-3.82,95%CI:-5.15~-2.49,P<0.000 1)。見圖5。
2.3.4 術后第一次通氣時間比較納入的27篇文獻[9-35]均報道了剖宮產術后第一次通氣時間,并且各研究間存在異質性(I2=98.9%,P<0.000 1),采用隨機效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示,試驗組術后第一次通氣時間較對照組縮短6.90 h(WMD=-6.90,95%CI:-8.96~-4.85,P<0.000 1)。見圖6。
圖3 2組患者術后第一次聞及腸鳴音時間的Meta分析森林圖
圖4 2組患者術后第一次排便時間的Meta分析森林圖
圖5 2組患者術后第一次腸蠕動時間的Meta分析森林圖
圖6 2組患者術后第一次通氣時間的Meta分析森林圖
2.3.5 術后第一次感到饑餓時間比較4 篇文獻[12,14,16,25]記錄了剖宮產術后第一次感到饑餓時間,共計428例患者,其中試驗組214例,對照組214例。各研究間存在異質性(I2=53.6%,P=0.091),采用隨機效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示,與對照組相比,試驗組術后首次感到饑餓時間縮短4.36 h(WMD=-4.36,95%CI:-6.63~-2.09,P<0.000 1)。見圖7。
2.3.6 術后住院時間比較16篇文獻[9-14,17,20-24,26-29]報道了剖宮產術后住院時間,共計2 128例患者,其中試驗組1 038例,對照組1 090例。各研究間存在異質性(I2=94.9%,P<0.000 1),采用隨機效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示,試驗組較對照組術后住院時間縮短0.74 d(SMD=-0.73,95%CI:-1.11~-0.34,P<0.000 1)。見圖8。
2.3.7 術后腸梗阻發(fā)生率3篇文獻[9,11,35]報道了剖宮產術后腸梗阻發(fā)生率,共計患者686例,其中試驗組338例,對照組348例。研究間無異質性(I2=37.5%,P=0.202),采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示,試驗組較對照組術后腸梗阻發(fā)生率明顯降低(RR=0.15,95%CI:0.10~0.22,P<0.000 1)。見圖9。
2.4 敏感性分析檢驗通過逐個剔除納入研究對象進行敏感性分析,結果顯示,術后第一次聞及腸鳴音時間、第一次腸蠕動時間、第一次胃腸排氣時間、第一次排便時間、第一次感到饑餓時間、住院時間及腸梗阻發(fā)生率的總體效應量的變化在剔除前后變化不大,表明本研究結果較為穩(wěn)健、可信。
圖7 2組患者術后第一次感到饑餓時間的Meta分析森林圖
圖8 2組患者術后住院時間的Meta分析森林圖
圖9 2組患者術后腸梗阻發(fā)生率的Meta分析森林圖
2.5 發(fā)表偏倚檢驗分析采用Egger′s檢驗對本研究結果進行發(fā)表偏倚檢驗,結果顯示,術后第一次聞及腸鳴音時間(P=0.454)、第一次排便時間(P=0.604)、第一次腸蠕動時間(P=0.326)、住院時間(P=0.181)及第一次感到饑餓時間(P=0.398)不存在發(fā)表偏倚。而術后首次排氣時間的檢驗結果提示P=0.004,表明其可能存在發(fā)表偏倚,這可能與陰性結果文章不易發(fā)表,亦可能源于本次納入部分研究的樣本量較少有關。本次納入的文獻中關于腸梗阻發(fā)生率的報道較少,無法進行偏倚性檢驗。
幾乎所有腹部手術,不論有無涉及腸管,患者術后均呈現(xiàn)不同程度的胃腸蠕動減弱甚至消失[36];加之,腹部切口疼痛使得產婦活動量的減少,進一步減弱了胃腸功能恢復。但是,關于剖宮產術后腸梗阻的發(fā)生機制目前尚不明確,其可能由于手術的創(chuàng)傷應激導致促胃液素、神經緊張素和胰多肽等促胃腸功能激素的分泌被抑制[37-38];也可能是術中麻醉藥及術后鎮(zhèn)痛泵的使用導致神經系統(tǒng)阻滯,延遲胃腸道功能的恢復[39-40];亦可能由于術后宮縮痛及切口疼痛引起患者的精神過度緊張、焦慮及恐懼,進而導致迷走神經興奮最終抑制胃腸道功能紊亂,造成胃腸功能紊亂[40-42]。傳統(tǒng)促進胃腸功能恢復的方法主要有術后禁食水、胃腸減壓、早期活動以及服用促胃腸動力藥等,但其臨床療效欠佳。然而有研究發(fā)現(xiàn),假飼能夠促進術后胃腸功能恢復[43-44]。咀嚼口香糖作為一種假飼的方式,一方面能夠避免進食帶來剖宮產術后腸梗阻的風險,另一方面又能有效促進剖宮產術后腸胃功能的恢復。臨床上已有數(shù)篇Meta研究對此進行分析,結論均表示咀嚼口香糖對于剖宮產術后在縮短第一次排氣、第一次排便、胃腸功能恢復、第一次腸鳴音及住院時間等方面較顯著[38,43-45]。然而隨著樣本量的增加及更多高質量RCTs研究的出現(xiàn),咀嚼口香糖對促進剖宮產術后胃腸功能的恢復仍然存在爭議。因此,本研究通過Meta分析的方法,對當前全球公開發(fā)表的剖宮產術后咀嚼口香糖的RCTs研究結果進行系統(tǒng)分析,結果表明剖宮產術后咀嚼口香糖可以有效改善孕婦術后腸胃運動,促進腸胃功能恢復,縮短術后首次胃腸排氣時間、首次排便時間、首次腸蠕動時間、首次感到饑餓時間及首次聞及腸鳴音時間,同時也降低了術后住院時間及術后腸梗阻發(fā)生率。
術后早期咀嚼口香糖能夠促進胃腸功能恢復的機制,已證實與頭-迷反射通路有關[42]。頭-迷反射是指口腔在咀嚼食物時,通過刺激口咽部的機械和化學感受器,從而引起一系列的非條件反射,以直接或間接的方式引起促胃液素、神經緊張素和胰多肽等分泌促進胃腸動力恢復[37,42,46];而且,咀嚼運動及其過程分泌的消化液也同樣可以引起消化器官的活動增加,促進胃腸激素分泌,從而促進胃腸功能恢復。此外,術后咀嚼口香糖在一定程度上能夠分散患者注意力,緩解緊張、焦慮的情緒,減少迷走神經興奮,有利于改善術后胃腸功能恢復[47]。
然而,本Meta分析亦存在一定的局限性。①本研究只檢索已發(fā)表的中、英文研究,有些研究可能不包括在內。②納入研究的樣本量和方法存在較大差異,而且干預方案不一致,這可能會對研究結果產生一定的影響,如本研究納入的27篇文獻中,有12篇文獻的試驗組樣本量≤50例;其中有14篇文獻的干預措施是在術后2 h開始實施,6篇文獻是在術后6 h開始咀嚼口香糖,1篇文獻是在術后3 h開始咀嚼口香糖,部分文獻報道為在回到病房或清醒后開始咀嚼口香糖,并且27篇文獻中每日咀嚼口香糖的次數(shù)及持續(xù)時間也存在一定的差異。③本研究納入的文章的質量較差,隨機分配、盲法和分配隱藏在大多數(shù)文獻中不明確或未直接提及,這可能導致選擇偏倚和實施偏倚。④本次納入文獻的研究結果顯示,各研究間存在顯著的異質性,這可能是由于各研究源自于不同的國家和地區(qū),與其醫(yī)療設施完善程度、醫(yī)療水平以及術中麻醉方式的存在差異等原因有關。
綜上所述,咀嚼口香糖可作為一種簡單方便的干預措施,可有效促進剖宮產術后腸鳴音及胃腸蠕動的恢復,縮短肛門排氣及排便時間,減少術后腸梗阻及患者住院時間。同時,未來需要擴大樣本量,統(tǒng)一干預措施,進行高質量、多中心的RCTs,并以標準化咀嚼口香糖干預方案來進一步驗證其臨床效果。