張博，孟戈，方瑞娟

宮角妊娠是指胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠，是子宮特殊部位妊娠，研究報道宮角妊娠占異位妊娠的2%～3%[1]。按照妊娠囊生長趨勢，宮角妊娠可以分成2種類型，Ⅰ型是指妊娠囊絕大部分在宮腔內(nèi)生長，宮角部外凸不明顯，子宮角部肌層破裂風險低，妊娠或可至中晚期；Ⅱ型是指妊娠囊主要向?qū)m角外生長，宮角部有明顯外凸，子宮角部肌層破裂和大出血風險高[2-3]。Ⅱ型宮角妊娠一旦血運豐富的宮角部肌層破裂，可發(fā)生致命的大出血。因此對外凸型宮角妊娠的及時診治有重要意義。現(xiàn)對首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（我院）2013年7月—2019年7月行宮腹腔鏡聯(lián)合B型超聲（B超）診治的36例外凸型未破裂宮角妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析，以期為臨床工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2013年7月—2019年7月于我院行宮腹腔鏡聯(lián)合B超治療的36例外凸型未破裂宮角妊娠患者。納入標準：①術(shù)前我院B超檢查提示宮角妊娠且宮角向外膨隆；②術(shù)前生命體征平穩(wěn)，無妊娠子宮破裂的征象；③術(shù)中所見及術(shù)后病理均支持宮角妊娠診斷。排除標準：①生命體征不穩(wěn)定，大量腹腔內(nèi)出血、休克表現(xiàn)者；②有腹腔鏡及宮腔鏡手術(shù)禁忌證者；③嚴重心肝腎器質(zhì)性病變、血液系統(tǒng)疾病以及妊娠并發(fā)癥者。36例患者年齡22～46歲，平均年齡（33±5）歲，停經(jīng)時間40～112 d，平均63.0（54.5，69.5）d。無臨床癥狀者18例，陰道出血者12例，腹痛者2例，陰道出血伴腹痛者4例。術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-hCG）水平為1 926.1～195 756.3 mIU/mL，平均31 455.9（17 420.1，79 312.2）mIU/mL。B超提示妊娠囊或包塊最大徑線1.5～5.1 cm，平均（2.9±0.9）cm，妊娠囊或包塊周邊肌層較薄處厚度0.10～0.40 cm，平均0.23（0.16，0.30）cm。

1.2 手術(shù)方法采用氣管插管全身靜脈復合麻醉，患者取膀胱截石位。手術(shù)設備采用日本Olympus電視腹腔鏡及宮腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，膨?qū)m液為5%葡萄糖或5%甘露醇，膨?qū)m壓力100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），膨?qū)m液流量260 mL/min。術(shù)中應用德國SIMENS超聲儀監(jiān)護。

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)于臍部作第1穿刺點，置入氣腹針，建立人工氣腹，設置氣腹壓力為15 mmHg，置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡；第2、3穿刺點置于麥氏點及左下腹部髂棘內(nèi)側(cè)緣處，分別置入5 mm Trocar，部分患者選擇左臍部外8～10 cm處作為第4穿刺點，置入5 mm Trocar。術(shù)中探查子宮的形態(tài)、宮角部包塊與圓韌帶位置關(guān)系及其他盆腔內(nèi)臟器的病變情況。腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡探查宮腔情況，然后排空氣腹，生理鹽水充盈膀胱后B超下行負壓吸宮術(shù)吸除胚胎組織，再置入宮腔鏡探查宮腔情況并切除殘留的胚胎組織。根據(jù)腹腔鏡探查情況及宮腔鏡手術(shù)情況行具體腹腔鏡手術(shù)操作。

腹腔鏡下宮角切開取胚術(shù)：在患側(cè)宮角處注射垂體后葉素3 U（用10 mL生理鹽水稀釋），促進子宮收縮，減少術(shù)中出血。雙極電凝包塊局部粗大血管，單極在包塊最突出處沿與輸卵管縱軸平行的方向切開宮角漿肌層暴露妊娠組織物，勺鉗鉗夾取出妊娠組織物并放入取物袋內(nèi)，吸引器沖吸創(chuàng)面，減少絨毛殘留，雙極電凝止血，1-0可吸收線間斷8字縫合創(chuàng)面，宮角注射甲氨蝶呤50 mg（溶液量2 mL）。宮角楔形切除術(shù)與切開取胚術(shù)不同之處在于楔形切除宮角組織。

1.2.2 宮腔鏡手術(shù)腹腔鏡監(jiān)護下置入宮腔檢查鏡觀察宮腔、宮角形態(tài)，定位妊娠囊在宮角的位置、形態(tài)、大小等情況。排空氣腹，生理鹽水充盈膀胱，B超監(jiān)護下Hegar擴宮棒擴張宮頸，7號吸管負壓吸引宮角部妊娠組織，置入宮腔電切鏡探查，如有殘留，環(huán)狀電極切除殘留妊娠組織及電凝出血點。如宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，先行宮腔粘連分離術(shù)后再行吸宮術(shù)，若發(fā)現(xiàn)子宮縱隔，先行吸宮術(shù)，再酌情行子宮縱隔切除術(shù)。如吸宮術(shù)或?qū)m腔鏡術(shù)中發(fā)生子宮穿孔、子宮破裂等情況則在腹腔鏡下及時行子宮修補術(shù)。宮腔鏡手術(shù)后在腹腔鏡下觀察子宮外觀及盆腔情況并用生理鹽水徹底沖洗盆腔，宮角注射甲氨蝶呤50 mg（溶液量2 mL）。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料呈正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示。非正態(tài)分布的連續(xù)變量資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者腹腔鏡下見子宮不對稱增大，一側(cè)宮角部膨隆外凸，包塊位于圓韌帶內(nèi)側(cè)。36例患者中有31例行腹腔鏡及B超監(jiān)護下宮腔鏡下胚物切除術(shù)+吸宮術(shù)，術(shù)后腹腔鏡下見子宮形態(tài)恢復正常，子宮無破裂，B超及宮腔鏡下見宮角部無妊娠組織殘留。手術(shù)時間30～110 min，平均50（35，70）min，術(shù)中出血15～100 mL，平均50（21，58）mL。將31例患者分別按有無胎心搏動、妊娠包塊大小、妊娠包塊周邊肌層較薄處厚度分組，比較組間術(shù)中出血量及手術(shù)時間，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 不同臨床特征分組的術(shù)中出血量及手術(shù)時間比較[M（P25，P75）]

其余5例患者中，3例無再生育要求患者行腹腔鏡下宮角楔形切除術(shù)+患側(cè)輸卵管切除術(shù)，2例有生育要求患者行腹腔鏡下宮角切開取胚術(shù)。這5例患者平均停經(jīng)時間（73±27）d。術(shù)前血β-hCG水平平均27 970.3（7 838.6，43 903.2）mIU/mL。妊娠包塊大小平均3.0（2.5，3.2）cm，妊娠包塊周邊肌層較薄處厚度平均（0.26±0.12）cm。這5例患者均先行吸宮及宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后仍有大部分妊娠組織無法清除故行上述術(shù)式，這主要與妊娠包塊的位置有關(guān)。5例中有3例妊娠組織向?qū)m角肌層生長侵犯肌層，2例妊娠組織部分向輸卵管方向生長，根據(jù)術(shù)中宮腔鏡手術(shù)情況選擇腹腔鏡下具體手術(shù)方式。5例手術(shù)時間70～130 min，平均（91±21）min，術(shù)中出血量40～200 mL，平均（94±56）mL。

36例患者中1例患者合并宮腔粘連，宮腔鏡下見宮底部部分粘連，患側(cè)宮角無法暴露直視，故先行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)再行胚物清除術(shù)。6例患者合并子宮不全縱隔，其中5例患者已生育，無再生育要求，子宮縱隔不影響此次手術(shù)操作，故未予處理，1例有生育要求，術(shù)中同時行宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)。所有患者術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，病理與臨床診斷相符，術(shù)后復查血β-hCG下降滿意，所有患者血β-hCG均在術(shù)后2個月內(nèi)降至正常。

3 討論

3.1 宮角妊娠治療的重要性宮角妊娠是一種罕見的異位妊娠，占所有妊娠的1/76 000[4]。若宮角部妊娠囊向?qū)m腔外擴展生長，使宮角膨脹外凸，宮角部肌層組織逐漸變薄，最終導致血運豐富的宮角部肌層破裂，可發(fā)生致命的大出血，孕產(chǎn)婦病死率高達2%～2.5%[5]，所以對于妊娠囊外生型宮角妊娠，宮角肌層菲薄的患者，保守治療風險較大，盡早手術(shù)治療至關(guān)重要。

3.2 腹腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠研究表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡治療宮角妊娠的術(shù)中出血量和住院時間均明顯減少，術(shù)后1年再妊娠率明顯升高[6]。腹腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠可分為腹腔鏡下宮角切開取胚術(shù)和宮角楔形切除術(shù)。切除宮角會破壞子宮角部的解剖結(jié)構(gòu)，導致術(shù)中局部肌肉組織縫合張力過大而引起局部血供不足，最終影響宮內(nèi)妊娠發(fā)育，同時可能增加孕期子宮破裂的風險[7]。宮角楔形切除術(shù)后可增加同側(cè)輸卵管梗阻的發(fā)生率，對術(shù)后生育可能產(chǎn)生不利影響[8]。這兩種術(shù)式均可導致宮角部位瘢痕形成，并可能出現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部完全或不完全梗阻，造成再次異位妊娠甚至繼發(fā)不孕[9]。

3.3 宮腔鏡手術(shù)治療宮角妊娠近年來，宮腔鏡技術(shù)用于診治宮角妊娠取得了良好的效果。術(shù)者可以通過宮腔鏡直觀、準確地觀察宮腔形態(tài)，明確病灶的位置，有針對性地進行病灶清除并避免病灶的殘留，提高手術(shù)的成功率，同時可以對創(chuàng)面進行電凝止血并治療宮腔內(nèi)其他病變。Myosure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)[10]及IBS宮腔鏡刨削系統(tǒng)[11]也已應用于宮角妊娠的治療中，因其采用冷刀系統(tǒng)避免了對組織的電熱損傷，不僅保護了子宮內(nèi)膜，還保留了子宮肌層的完整性。隨著B超診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，B超聯(lián)合宮腔鏡及吸宮術(shù)治療宮角妊娠同樣取得了滿意的效果[12]。

3.4 宮腹腔鏡聯(lián)合B超治療宮角妊娠因為外凸型宮角妊娠妊娠囊主要向?qū)m角外生長，患側(cè)宮角往往肌層菲薄，血管豐富，單純行吸宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)子宮破裂大出血風險高。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡在宮角妊娠治療中具有獨特的優(yōu)勢，可以更好地保證手術(shù)的安全性和改善患者的預后情況[13-14]。為了最大限度地保留患者器官的完整性和生育功能，降低手術(shù)風險，本研究采用宮腹腔鏡聯(lián)合B超治療外凸型宮角妊娠，避免單一地采取宮腔鏡或腹腔鏡治療的局限性。該術(shù)式的優(yōu)點在于：①應用宮腹腔鏡可以明確病變的位置、大小、形態(tài)，診斷的準確性更高。②行宮腔鏡定位明確妊娠囊位置，在B超監(jiān)視下行針對性吸宮術(shù)，及時調(diào)整吸宮的方向和力度，降低手術(shù)風險。吸宮術(shù)后再次宮腔鏡檢查，鏡下切除殘留的妊娠組織或電凝止血。既降低了吸宮術(shù)漏吸及吸宮不全的風險，又盡可能減少對非妊娠附著部位子宮內(nèi)膜的損傷，還可以縮短宮腔鏡手術(shù)時間，減少經(jīng)尿道前列腺切除（transurethral resection of prostate，TURP）綜合征的發(fā)生。宮腔鏡手術(shù)中由于膨?qū)m壓力和灌流介質(zhì)的作用，可致非電解質(zhì)液體在短時間內(nèi)大量進入機體，造成體液超負荷、血液稀釋及血漿滲透壓水平下降等一系列臨床和實驗室指標改變，是宮腔鏡手術(shù)中嚴重并發(fā)癥之一。由于這些表現(xiàn)與經(jīng)尿道前列腺切除綜合征類似，故沿用TURP綜合征的稱呼[15]?？s短手術(shù)時間是預防TURP綜合征發(fā)生的措施之一。本研究中有1例患者合并宮腔粘連，宮腔鏡下見宮底部部分粘連，患側(cè)宮角無法暴露直視，清除妊娠組織前需先行B超監(jiān)護下宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。腹腔鏡能夠觀察到子宮外觀的情況，而宮腔鏡只能觀察到宮腔粘連水平以下的宮腔情況，宮角妊娠致子宮形態(tài)不對稱，這增加了宮腔粘連分離手術(shù)的難度。B超下通過充盈的膀胱和注入宮腔的灌流液與宮腔對比，可觀察到宮腔粘連水平以上的宮腔情況。在B超的指引下沿宮腔線逐漸向前進入宮腔，分離宮腔粘連，暴露患側(cè)宮角，可避免對子宮的損傷。③腹腔鏡下能直視子宮的情況，一旦發(fā)生子宮穿孔，可立即在腹腔鏡下行子宮修補術(shù)，防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。若因妊娠組織位置原因或侵及肌層，吸宮術(shù)及宮腔鏡手術(shù)均不能完全清除病灶時，可在腹腔鏡下行宮角切開取胚術(shù)或?qū)m角楔形切除術(shù)以完成治療。本研究中31例患者成功進行了腹腔鏡及B超監(jiān)護下宮腔鏡下胚物切除術(shù)+吸宮術(shù)，另5例患者因吸宮及宮腔鏡手術(shù)后仍有大部分妊娠組織無法清除，術(shù)中行腹腔鏡下宮角切開取胚術(shù)或?qū)m角楔形切除術(shù)+患側(cè)輸卵管切除術(shù)，避免了患者二次手術(shù)治療。④腹腔鏡術(shù)后對患者盆腹腔進行沖洗，可更徹底清除膨?qū)m液和妊娠活性組織，防止持續(xù)性異位妊娠。本研究病例中妊娠囊周邊肌層較薄處厚度最薄為0.10 cm，在腹腔鏡及B超監(jiān)護下行吸宮及宮腔鏡手術(shù)過程中未發(fā)生子宮破裂。由此可見，雖然外凸型宮角妊娠患側(cè)宮角肌層菲薄，子宮破裂的風險高，仍可以選擇宮腹腔鏡聯(lián)合B超治療以保留器官的完整性和生育功能。該術(shù)式不僅可以明確診斷，而且微創(chuàng)、安全有效，值得臨床推廣。