劉曉慧，姜夢(mèng)雪，于京京，張世凱，智莉，田庚

子宮葉狀分割性平滑肌瘤（cotyledonoid dissecting leiomyoma of the uterus，CDLU） 又稱Sternberg瘤，目前臨床上較為罕見。張晶等[1]對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的39 例CDLU 進(jìn)行的Meta 分析表明該病的發(fā)病年齡在23～73歲之間，平均發(fā)病年齡為43.55歲。當(dāng)CDLU累及血管，具有靜脈內(nèi)平滑肌瘤（intravenous leiomyomatosis，IVL）的特點(diǎn)時(shí)，稱為子宮葉狀分割性平滑肌瘤并靜脈平滑肌瘤?。╟otyledonoid hydropic intravenous leiomyomatosis，CHIL）。CHIL于2002年首次由Jordan等[2]報(bào)道，因其缺乏典型癥狀，且大體外觀與惡性腫瘤相似，易造成漏診、誤診及過度治療。CHIL的確診需依賴病理及免疫組織化學(xué)，治療以手術(shù)治療為主，應(yīng)綜合患者的年齡、生育要求、病變部位以及累及的范圍制定手術(shù)方式。

1 臨床資料

患者 女，33歲，因子宮肌瘤進(jìn)行性增大3年，要求手術(shù)治療，于2017年7月27日收治入院。婦科彩色超聲示：子宮前位，子宮上達(dá)劍突下，雙側(cè)均達(dá)鎖骨中線，形態(tài)正常，被膜光滑，肌壁回聲不均勻，見多個(gè)低回聲光團(tuán)，較大者位于后壁宮底，大小約17.3 cm×11.1 cm，似融合，向外凸出，內(nèi)部回聲不均，見散在暗區(qū)，周邊及內(nèi)部均見血流，血流略豐富，宮腔線不清晰，內(nèi)膜厚0.8 cm；左側(cè)宮旁見8.2 cm×4.9 cm不整形偏低光團(tuán)回聲，見血流，與子宮左側(cè)壁峽部分界不清；右側(cè)宮旁見3.5 cm×2.3 cm偏低光團(tuán)回聲，見血流。檢查提示：子宮腫物，雙側(cè)宮旁腫物。剖腹探查見子宮不規(guī)則增大，大小約23 cm×20 cm×16 cm，表面尚光滑，可觸及大量的肌壁間肌瘤樣結(jié)節(jié)，最大者位于后壁，大小約18 cm×16 cm×15 cm，血運(yùn)豐富，質(zhì)略硬，與周圍組織界限尚清；左側(cè)闊韌帶和左側(cè)近膀胱返折腹膜處分別可觸及多個(gè)大小不等的肌瘤樣結(jié)節(jié)，成葡萄串珠樣排列，活動(dòng)尚可，界限尚清，質(zhì)略硬。子宮肌瘤剔除過程中可見部分小血管受肌瘤侵蝕嚴(yán)重，可自小血管內(nèi)牽出細(xì)長(zhǎng)肌瘤樣病灶，外觀呈肉眼可見的孤立樣病灶，在肌層小血管內(nèi)形成蠕蟲樣，界限清，質(zhì)略硬?？紤]患者未婚未育，僅行肌瘤剔除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)：大體標(biāo)本為子宮肌瘤結(jié)節(jié)數(shù)枚，最大者約18 cm×16 cm×15 cm，囊性，質(zhì)軟，有包膜，外觀灰紅色，似胎盤小葉，切開后可見多個(gè)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，局部有出血及壞死（見圖1，見封三）。病理結(jié)果為符合子宮葉狀分割性平滑肌瘤，伴有水腫變性、出血及壞死，局部見有靜脈內(nèi)生長(zhǎng)（見圖2，見封三）。因此結(jié)合術(shù)后病理明確臨床診斷為CHIL。術(shù)后第3天患者行腹部靜脈計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）血管造影檢查及心臟超聲檢查，均未見明顯異常，恢復(fù)良好出院。術(shù)后定期行腹部靜脈CT血管造影檢查及心臟超聲復(fù)查，目前隨訪半年，尚未見復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 起源與發(fā)展CDLU是一種極其罕見的良性子宮平滑肌瘤[2-6]，最早期的資料在20世紀(jì)40～70年代中期由Sternberg收集，又被稱為Sternberg瘤，Roth等[7-8]在此基礎(chǔ)上首次將該病命名為CDLU，并提出CDLU與IVL的聯(lián)系，設(shè)想CHIL可能存在。CHIL于2002年首次由Jordan等[2]證實(shí)并報(bào)道，其缺乏典型臨床癥狀及特異性檢查方法，確診主要依靠術(shù)后病理。

2.2 臨床特點(diǎn)CHIL大體形態(tài)具有特征性，多為單側(cè)，好發(fā)部位為宮角或?qū)m底，瘤體分為子宮壁內(nèi)與壁外兩部分。子宮壁內(nèi)部分呈結(jié)節(jié)狀分割子宮肌層，子宮壁外部分呈外生性，結(jié)節(jié)狀或蕈傘狀，多凸向闊韌帶，可能因此處子宮肌壁較為薄弱，闊韌帶周圍的天然體腔利于腫瘤外凸[9]。腫瘤的外生部分富于血管，暗紅柔軟，似胎盤小葉，或因重力致瘤體下垂，血流不暢，導(dǎo)致血管增生與淤血[10]。CHIL累及血管，向靜脈內(nèi)緩慢延伸生長(zhǎng)，并可沿管腔向遠(yuǎn)處蔓延，具有IVL的特性，可以認(rèn)為其具有侵襲性，是引起臨床癥狀的主要機(jī)制。病變累及盆腔血管時(shí)可有盆腔疼痛、陰道出血等癥狀，累及腔靜脈時(shí)可引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致呼吸困難、暈厥等，甚至腫瘤生長(zhǎng)延伸至心臟導(dǎo)致死亡[6]。盡管CHIL從大體外觀及生物學(xué)特性上與惡性腫瘤具有相似性，但顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈典型平滑肌分化，缺乏異型性，故為良性子宮平滑肌瘤。

2.3 鑒別診斷①子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：在外觀上，大體標(biāo)本兩者相似，都呈外生性生長(zhǎng)，局部向?qū)m旁延伸可至闊韌帶處，但子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤鏡下表現(xiàn)為非典型性和核分裂象，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞侵入肌層肌束間，CD10陽性。CHIL鏡下平滑肌分化良好，免疫組織化學(xué)染色瘤細(xì)胞平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）可呈陽性，p53蛋白陰性。②子宮繼發(fā)性平滑肌肉瘤：其為原已存在的平滑肌瘤惡變而來，往往侵犯包膜，腫瘤體積通常較大，切面呈魚肉狀或豆渣樣，均勻一致的黃色或紅色結(jié)構(gòu)。鏡下瘤細(xì)胞呈梭形，有核異型性，染色質(zhì)深，核仁明顯，核分裂象增多。

2.4 治療方式CHIL的治療以手術(shù)治療為主，應(yīng)結(jié)合患者的年齡、生育要求、病變部位以及累及范圍制定個(gè)體化術(shù)式。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的術(shù)式主要有全子宮切除術(shù)、全子宮一側(cè)附件切除術(shù)、全子宮雙附件切除術(shù)和肌瘤剔除術(shù)。

對(duì)于有生育要求的患者，可行保留生育功能的肌瘤剔除術(shù)，防止過度治療，已有CHIL保留生育功能治療并順利妊娠及分娩的報(bào)道[11]。若行開腹手術(shù)，術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步行血管超聲和心臟超聲檢查，以及時(shí)排除殘留肌瘤栓子病灶；若行腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)全程在陰道超聲的監(jiān)測(cè)下，并在手術(shù)結(jié)束前常規(guī)行腹腔鏡下腔內(nèi)超聲檢查以確保CHIL病灶被徹底清除。

對(duì)于無生育要求的患者，可行全子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)，有學(xué)者提出手術(shù)治療同時(shí)高位結(jié)扎卵巢動(dòng)、靜脈，可以阻斷其延伸生長(zhǎng)的路徑以減少?gòu)?fù)發(fā)[12]。雖然CHIL較易復(fù)發(fā)，但雌、孕激素的作用紊亂也可導(dǎo)致子宮肌瘤復(fù)發(fā)，故復(fù)發(fā)不是CHIL特殊的生物學(xué)行為[13-14]。

2.5 預(yù)后的影響因素目前國(guó)內(nèi)外僅有9例與CHIL相關(guān)的報(bào)道[2-6,11]，且文獻(xiàn)中并無復(fù)發(fā)病例的報(bào)道，文獻(xiàn)中也并未對(duì)該病的復(fù)發(fā)率進(jìn)行具體探討。就CDLU而言，報(bào)道的相關(guān)病例數(shù)少，同樣無法分析其具體發(fā)病率。而IVL術(shù)后復(fù)發(fā)率高，為14%～26.8%[15]。在對(duì)影響IVL預(yù)后的多因素研究中發(fā)現(xiàn)，未切除卵巢是預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，切除雙側(cè)卵巢可以顯著降低IVL的復(fù)發(fā)率并延長(zhǎng)復(fù)發(fā)間隔，若切除不完整會(huì)導(dǎo)致30%的復(fù)發(fā)率[16]。伴有下腔靜脈或心臟受累的IVL復(fù)發(fā)率為27.8%，其中IVL完全切除者復(fù)發(fā)率為21.4%，未完全切除者復(fù)發(fā)率為50%[17]。因此，CHIL的復(fù)發(fā)率高于或者低于IVL尚需要進(jìn)一步積累病例進(jìn)行具體分析。

綜上所述，CHIL是一種特殊類型的子宮良性平滑肌瘤，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)及防止過度治療，由于CHIL具有分割性生長(zhǎng)及靜脈內(nèi)生長(zhǎng)的特性，故手術(shù)徹底切除難度較大，術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步行血管超聲及心臟超聲檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)肌瘤病灶，該病易復(fù)發(fā)，患者須終生隨診。盡管CHIL的組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)均呈良性表現(xiàn)，但其腫瘤分割性生長(zhǎng)的特性、如何突破子宮漿膜面延伸至盆腔以及侵襲血管的生物學(xué)行為等問題，需要更多病例的長(zhǎng)期隨訪以及進(jìn)行分子生物學(xué)層次的研究來明確。