張秀淋，梁麗娜，黃 濤

(惠州市第三人民醫(yī)院 廣東惠州516002)

神經(jīng)源性吞咽障礙(ND)主要指由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的吞咽障礙，多見于腦卒中患者[1]。此外，顱腦外傷、腦癱等也可導(dǎo)致ND的發(fā)生。吞咽障礙不僅會(huì)對(duì)患者攝食、營(yíng)養(yǎng)吸收等產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，部分患者還會(huì)因食物誤吸引發(fā)肺炎，嚴(yán)重者可危及生命[2]。鐘磊等[3]研究發(fā)現(xiàn)，食物黏稠度過高可導(dǎo)致咽部食物殘留、吸入性肺炎等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，通過改變食物黏稠度可較好地預(yù)防上述事件發(fā)生。在臨床護(hù)理中主要是通過食物黏稠劑調(diào)節(jié)食物的黏稠度，但既往通常以醫(yī)護(hù)人員的主觀經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏客觀的指導(dǎo)數(shù)據(jù)，難以精確地配制食物黏稠度，從而對(duì)患者的進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等造成不良影響。因此，如何采取有效的方法準(zhǔn)確評(píng)估食物黏稠度是近年來臨床護(hù)理研究重點(diǎn)。本研究旨在通過改善食物黏稠度，為ND患者制定安全有效的、個(gè)性化的食物類型，觀察一定時(shí)間內(nèi)患者的吞咽功能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)水平的改善情況，為臨床吞咽障礙的治療提供診療思路，解決臨床問題?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2020年5月31日本院收治的ND患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；②均為首次發(fā)病，且患者意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)；③洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分為Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；④患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并代謝性疾病、精神類疾病或內(nèi)分泌疾病者；②因消化道腫瘤等其他原因引起的吞咽障礙者；③合并咽喉病變患者；④合并心肝腎肺嚴(yán)重功能不全者；⑤因各種原因中途退出本研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各50例。研究組男32例、女18例，年齡35～68(55.83±5.72)歲；腦出血24例，腦梗死12例，腦外傷14例。對(duì)照組男29例、女21例，年齡32～69(56.12±5.18)歲；腦出血22例，腦梗死13例，腦外傷15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①飲食指導(dǎo)：囑患者飲食宜低糖、低脂、低鹽、高蛋白、易消化的清淡食物，如碎肉粥等布丁狀食物、豆花等蛋羹狀食物、蔬菜汁等糖漿狀食物、牛奶等流質(zhì)狀食物等。②進(jìn)食體位：指導(dǎo)患者以坐位或半坐臥位為主，偏癱患者可適當(dāng)墊高頭部，進(jìn)食后15 min內(nèi)避免躺下，30 min內(nèi)避免翻身等操作。鼓勵(lì)患者自主進(jìn)食，進(jìn)食量以正常人一般為宜。③進(jìn)食方法：喂食時(shí)，食物需要送進(jìn)患者舌中間部位，囑患者細(xì)嚼慢咽，在確認(rèn)完全吞咽后再繼續(xù)喂食，期間應(yīng)給予患者充足的喂食、休息時(shí)間。④吞咽功能障礙訓(xùn)練：口、顏面功能訓(xùn)練以鼓腮、伸舌、咀嚼等主動(dòng)或者被動(dòng)訓(xùn)練為主；對(duì)吞咽反射遲鈍患者給予咽部冷刺激，如采用冰凍的沾水棉棒輕輕按摩患者峽部、咽部和舌部等，然后囑患者進(jìn)行空咽動(dòng)作；此外，可給予患者門德爾松吞咽法訓(xùn)練。上述訓(xùn)練1次/d，每次30 min。對(duì)照組采取管飼的方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。研究組采用增稠劑對(duì)食物的黏稠度進(jìn)行不同程度的量化，幫助患者制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。選取經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)科醫(yī)生1名(擔(dān)任指導(dǎo))和責(zé)任護(hù)士6名組成干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估、量化食物黏稠度相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，考核通過者方可參與干預(yù)?；颊呷朐汉?4 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行吞咽障礙篩查極其障礙程度進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合患者具體病情制訂干預(yù)計(jì)劃。量化食物黏稠度：在100 ml液體食物中加入適當(dāng)比例的奧特順咽增稠劑調(diào)配成稀薄液體樣、蜂蜜樣、布丁狀飲食，黏稠度采用黏度計(jì)進(jìn)行測(cè)量校準(zhǔn)，將黏度杯浸入裝有液體飲食的容器中，當(dāng)杯體達(dá)到熱平衡后，提起杯體并使其上端離開液面計(jì)，此時(shí)出現(xiàn)第一個(gè)斷點(diǎn)的流出時(shí)間即為黏度值，測(cè)量3次取平均值。食物黏稠度的數(shù)值以相關(guān)參考文獻(xiàn)為準(zhǔn)。進(jìn)食方法：先以2 ml蜂蜜樣飲食為主，然后5 ml、10 ml逐漸遞增，觀察患者吞咽情況，確保患者吞咽安全后，再進(jìn)行稀薄液體、布丁狀飲食，方法同前者。干預(yù)期間，責(zé)任護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格觀察并記錄患者每日進(jìn)食情況，并給予反饋。

1.3 觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)狀況：于干預(yù)前后抽取患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)其血紅蛋白(Hb)、血清總蛋白(TP)及血清白蛋白(ALB)水平。②誤吸發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)過程中嗆咳、發(fā)音異常、發(fā)紺、窒息的發(fā)生情況。③吞咽功能：采用洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者嗆咳和吞咽情況分為5級(jí)。級(jí)別越高表示患者吞咽功能障礙越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量：于干預(yù)前后采用吞咽生存質(zhì)量問卷(SWAL-QOL)[6]進(jìn)行評(píng)估，該問卷由吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時(shí)間、飲食恐懼等11個(gè)維度、44個(gè)條目組成，評(píng)分方式為L(zhǎng)ikert 5級(jí)評(píng)分法，總分為44～220分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。該問卷各維度內(nèi)部一致性均在0.7以上，重測(cè)信度為0.62～0.93，具有較好的信效度。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組吞咽功能比較 見表2。

表2 兩組吞咽功能比較(例)

2.3 兩組誤吸發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組誤吸發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較(分，

3 討論

吞咽功能障礙是神經(jīng)系統(tǒng)常見的并發(fā)癥，會(huì)損害患者基本的進(jìn)食功能，導(dǎo)致患者在進(jìn)食或飲水時(shí)出現(xiàn)誤吸、嗆咳等，增加患者發(fā)生吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，從而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至還會(huì)增加患者致死率和致殘率[7]。既往采用鼻飼管等方法進(jìn)行干預(yù)，但對(duì)輕度吞咽障礙患者不是必要的，且會(huì)增加患者治療痛苦，從而對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生排斥、恐懼等負(fù)性情緒。臨床實(shí)踐表明，ND患者進(jìn)食流質(zhì)食物相比固體食物更加困難，但食物增稠劑的使用為患者口服進(jìn)食提供了更多的可能性[8]。楊誠(chéng)等[9]將食物增稠劑用于吞咽障礙患者，發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，降低肺炎發(fā)生率。但在實(shí)際護(hù)理中，食物增稠劑的應(yīng)用通常以護(hù)理人員主觀經(jīng)驗(yàn)判斷，導(dǎo)致實(shí)際的食物黏稠度不夠準(zhǔn)確，護(hù)理效果不夠理想。

量化食物黏稠度是近年來臨床護(hù)理提出的新概念，以洼田飲水試驗(yàn)為初篩基礎(chǔ)，結(jié)合患者具體的吞咽情況，通過增稠劑調(diào)節(jié)食物黏稠度，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的飲食干預(yù)。液體類食物進(jìn)食速度較快，ND患者會(huì)厭軟骨關(guān)閉氣道能力較弱，導(dǎo)致其與快速流入的液體相沖突，從而容易發(fā)生誤吸等不良事件。既往研究表明，流質(zhì)飲食是吞咽障礙患者誤吸事件的高危因素，通過增加食物黏稠度可在一定上預(yù)防誤吸[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組嗆咳、發(fā)音異常發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示量化食物黏稠度可有效降低誤吸發(fā)生率。分析其原因，通過洼田飲水試驗(yàn)可準(zhǔn)確評(píng)估患者吞咽功能障礙，并計(jì)算出與之相應(yīng)的、精確的食物黏稠度，結(jié)果更具有客觀性、針對(duì)性，從而有利于提高患者進(jìn)食安全性。此外，進(jìn)食時(shí)通過將黏稠度從低到高、食物由少至多、逐漸遞增的形式指導(dǎo)患者進(jìn)食，可確保食物性狀的合理選擇調(diào)配，促使患者以安全的進(jìn)食量、進(jìn)食速度攝入安全性狀的食物，降低誤吸發(fā)生率[11]。翟蘊(yùn)鳳[12]研究顯示，該方法可較好地改善腦卒中吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組Hb、TP及ALB高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，與上述研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)量化食物黏稠度可改善ND患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。分析其原因，一方面，量化食物黏稠度可通過客觀的計(jì)算為患者提供精確的攝入食物黏稠度，防止醫(yī)護(hù)人員主觀因素導(dǎo)致的黏稠度過高現(xiàn)象，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[13]；另一方面，該方法可提高患者進(jìn)食安全性，減少患者對(duì)于進(jìn)食的不良情緒，從而提高患者對(duì)于安全進(jìn)食的掌握度和執(zhí)行度，確保每日順利進(jìn)食，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。但給予患者不同黏稠度食物是否能滿足患者機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)要求，還有待于進(jìn)一步研究。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組吞咽功能和SWAL-QOL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，提示量化食物黏稠度可改善患者吞咽功能，提高生活質(zhì)量，推測(cè)該結(jié)果的產(chǎn)生與患者進(jìn)食安全性的提高和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善密切相關(guān)。

綜上所述，量化食物黏稠度應(yīng)用于ND患者中，有利于為患者提供更加客觀、針對(duì)性更強(qiáng)的飲食指導(dǎo)，從而有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、吞咽功能，減少誤吸事件，提高其生活質(zhì)量。