天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科 （天津 301700）

內(nèi)容提要：甲狀腺癌是臨床上較為常見的一類頭頸部腫瘤，病理類型多樣，如乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓質(zhì)癌或間變性甲狀腺癌。好發(fā)年齡在25～65歲，女性多于男性。甲狀腺癌遠處轉(zhuǎn)移不常見，但頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為多見，也是影響患者預(yù)后的重要因素。因此，術(shù)前有效評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對手術(shù)方案的制定及預(yù)后評價至關(guān)重要。超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)評價具有無創(chuàng)、反復多次檢查、敏感性和特異性較高的優(yōu)點。對近年來超聲評價甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究進行復習并總結(jié)，以期為臨床甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)評價提供一定的參考。

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床十分常見，但只有5%～10%是惡性的。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性這取決于性別、年齡和暴露于其他危險因素。一些超聲參數(shù)與惡性腫瘤的風險增加有關(guān)，但似乎沒有一個單獨的特征可以足夠可靠地診斷惡性腫瘤。甲狀腺超聲檢查是一種簡單、無創(chuàng)的檢查方法，與甲狀腺的大體表現(xiàn)有很強的相關(guān)性，被越來越多地用于鑒別具有較高惡性風險的結(jié)節(jié)。某些超聲特征的存在，如低回聲、微鈣化、不規(guī)則輪廓等增加了病變的惡性風險。相反，結(jié)節(jié)表現(xiàn)為良性超聲特征，如高回聲和混合海綿樣外觀，細胞學檢查一致，陰性預(yù)測值為96.6%。因此，重要的是要檢查所有結(jié)節(jié)性病變，并確定可疑病變，需要活檢，特別是在多結(jié)節(jié)腺體。在甲狀腺癌患者的隨訪中，即使PCI陰性且血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平檢測不到，超聲檢查在鑒別可疑頸淋巴結(jié)方面也具有很高的敏感性。近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢，尤其是乳頭狀癌[1]。甲狀腺乳頭狀癌生物學行為多為良性，但仍有部分患者就診時已經(jīng)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，對患者的整體生存率影響較小，但可能增加復發(fā)風險[2]。疾病復發(fā)后，不僅對患者的生存質(zhì)量影響較大，同時可能出現(xiàn)再次手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)難度增加、預(yù)后不良。由此可見，術(shù)前準確定位、定性對手術(shù)方案的選擇以及預(yù)后判斷非常重要[3,4]。研究發(fā)現(xiàn)，33%～39%臨床觸診陰性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（Metastatic Lymph Nodes，MLN）患者經(jīng)術(shù)前超聲檢查可發(fā)現(xiàn)，診斷敏感度為51%～62%，特異度為79%～98%，整體水平偏低[5]。本文將分析超聲評估甲狀腺癌頸部MLN的臨床價值，綜述如下。

1.常規(guī)超聲評估甲狀腺癌頸部MLN

1.1 發(fā)生位置

MLN主要發(fā)生于中下頸部，包括中低位頸靜脈區(qū)、二腹肌下等。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)發(fā)生甲狀腺癌MLN的風險最高，而I區(qū)、V區(qū)相對少見[6]。一般情況下，甲狀腺癌MLN首先會向頸中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移，隨后會擴散到頸側(cè)區(qū)。一項Meta分析結(jié)果顯示，與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性患者相比，已發(fā)生轉(zhuǎn)移患者的頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險更高[7]。盡管如此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生也可能出現(xiàn)跳躍，即越過中央?yún)^(qū)，直接轉(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū)，其中，甲狀腺上極癌灶具有較高的轉(zhuǎn)移至Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)傾向。

1.2 常規(guī)超聲影像特征

在臨床診斷時，依靠單一指標診斷的敏感度、特異度偏低，而聯(lián)合多種指標可提高診斷效果[8]。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)短徑增大、門結(jié)構(gòu)消失在診斷MLN方面價值較高。也有報道指出，淋巴結(jié)微鈣化、囊變診斷MLN的敏感度偏低，但特異度高達100%[9]。此外，與非MLN相比，MLN病灶在數(shù)量、形狀、回聲、大小、皮質(zhì)厚度、淋巴門回聲、鈣化、壞死、血流特征等方面均具有較大差異。彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查可顯示血流動力學變化、淋巴結(jié)內(nèi)血流信號變化[10]。分析其原因，主要是由于甲狀腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，需要輸入淋巴管，因此，可見皮質(zhì)內(nèi)形成轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)較多新生血管，分布不規(guī)則，粗細不均，因此，血流模式為邊緣型或混合型。當病灶浸潤至髓質(zhì)時，可出現(xiàn)混合型血流信號。分析MLN的血流特征，其敏感度可達到86%，特異度可達到82%[11]。

2.超聲造影（CEUS）評估甲狀腺癌頸部MLN

一般情況下，非MLN病灶多為中央增強，且增強較為均勻[12]。而MLN首先為質(zhì)區(qū)被膜下血管增強，隨后自外向內(nèi)，且整體增強不均勻，部分病灶可見灌注缺損。有研究顯示，頸側(cè)區(qū)MLN特異性征象為灌注缺損、不均勻及向心性增強、混雜增強，其中，不均勻、向心性、混雜增強的特異性較高[13]。也有報道顯示，部分MLN病灶可見環(huán)狀強化邊緣，提示轉(zhuǎn)移性的特異度可達到99.4%。對于頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其主要特征為高增強或等增強、不規(guī)則結(jié)節(jié)形態(tài)、峰值指數(shù)＞1、微鈣化，其中，高增強或等增強、微鈣化被認為是預(yù)測頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指征。在定量指標方面，一般認為平均強度/結(jié)節(jié)周圍腺體平均強度比值（MIR）評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有更好的相關(guān)性。

3.彈性成像評估甲狀腺癌頸部MLN

彈性成像是一種超聲診斷新技術(shù)，可利用組織間彈性特征差異判斷病變情況。包括位移或應(yīng)變彈性成像、剪切波彈性成像（SWE），前者可通過計算剪切波速度及彈性指數(shù)（EI），對組織硬度進行定量分析，而SWE則包括剪切波速度成像、點式剪切波彈性成像、瞬時彈性成像。甲狀腺乳頭狀癌評估主要應(yīng)用前兩者[14,15]。與周圍肌肉相比，MLN硬度較高，而非MLN則質(zhì)地較軟，因此，分析病灶的質(zhì)地也有利于臨床診斷。有報道顯示，彈性成像診斷MLN的敏感度、準確度可達到83.3%、96.8%[16]。

4.展望

綜上所述，超聲在評估甲狀腺癌頸部MLN方面具有較高價值，通過分析病灶的影像特征，可得到較高的診斷準確率。同時，隨著超聲新技術(shù)的應(yīng)用，也為頸部MLN的診斷、評估提供了新的手段，在手術(shù)方案制定、預(yù)后評估、危險分層方面均具有重要意義。