楊 寧，劉 佳，肖 菲，李 昕，徐 嵐，侯 健，鐘 華

近年來，隨著我國進入人口老齡化，多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）的發(fā)病率呈上升趨勢。隨著免疫調(diào)節(jié)藥物（來那度胺）、蛋白酶體抑制劑（硼替佐米和依沙佐米）和單克隆抗體[兆珂（達雷妥尤單抗注射液）]等藥物在國內(nèi)的上市應(yīng)用，MM的總生存期（overall survival，OS）在過去20年中有了顯著改善，患者OS也從＜3年延長到8年左右[1-2]。國內(nèi)外多項臨床試驗均證實，基于來那度胺和（或）硼替佐米等新藥的聯(lián)合化療可極大改善MM患者的療效，延長MM患者的生存期，并已成為治療新診斷多發(fā)性骨髓瘤（newly diagnosed multiple myeloma，NDMM）患者的一線誘導(dǎo)化療方案[3]。盡管如此，MM總體上仍然是一種不能治愈的疾病，絕大多數(shù)患者終將復(fù)發(fā)而不治。因此迫切需要優(yōu)化現(xiàn)有治療策略，在篩選出療效更好、不良反應(yīng)更小的藥物組合，進一步提高治療效果的同時，盡可能減少患者治療過程中的經(jīng)濟負擔。藥物經(jīng)濟學(xué)是一門運用現(xiàn)代經(jīng)濟學(xué)手段，結(jié)合流行病學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)和決策學(xué)等多學(xué)科的研究結(jié)果，全面地分析藥物治療（包括非藥物治療）備選方案的成本、效果和效益，評價其經(jīng)濟學(xué)價值的學(xué)科。其目的在于以最小的成本取得較大的利益，進而使有效的藥物資源得到最佳的利用和最優(yōu)的配置。隨著硼替佐米和來那度胺在MM治療地位中的提高，國外有關(guān)硼替佐米和來那度胺治療MM的藥物經(jīng)濟學(xué)研究逐漸增多。然而，在中國藥物經(jīng)濟學(xué)評價起步較晚，相關(guān)的藥物經(jīng)濟學(xué)價值研究尚較少。鑒于硼替佐米和來那度胺等化療藥物價格昂貴，并且隨著治療效果的提高，MM患者治療病程較以前顯著延長，患者需要承受一定的藥物使用經(jīng)濟壓力，因此針對MM患者臨床用藥的藥物經(jīng)濟學(xué)研究有很大意義。本研究擬回顧性分析本中心近5年來采用硼替佐米聯(lián)合環(huán)磷酰胺和地塞米松，硼替佐米聯(lián)合來那多胺和地塞米松以及硼替佐米聯(lián)合多柔比星和地塞米松方案治療NDMM患者的療效及不良反應(yīng)發(fā)生的情況，希望為以后患者臨床化療方案的選擇使用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 患者資料

以本院2014年7月—2019年12月收治的接受PAD方案、PCD方案和RVD方案進行誘導(dǎo)治療的93例NDMM患者為研究對象?；颊咧形荒挲g60歲（范圍：44～78歲）；其中男性為51例，女性為42例，男∶女比例為1.21∶1，按MM國際分期系統(tǒng)（International staging system，ISS）Ⅰ期11例，Ⅱ期49例，Ⅲ期33例。本研究獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）符合MM診斷標準的NDMM患者，診斷標準參照中國MM診治指南（2017年修訂）[4]；（2）具有完整臨床資料，堅持完成規(guī)定療程并可隨訪的患者；（3）化療方案為PCD、PAD和RVD的患者且連續(xù)化療4個療程以上；（4）不合并其他惡性腫瘤的患者。

排除標準：（1）原發(fā)或繼發(fā)漿細胞白血?。唬?）有MM中樞侵犯；（3）重度腎功能不全[血清肌酐（serum creatinine，Scr）＜30 mL/min]的患者；（4）先前或目前已接受MM系統(tǒng)治療的患者；（5）有深靜脈血栓及肺栓塞病史的患者；（6）對預(yù)防性抗凝治療有禁忌癥的患者；（7）接受過器官移植的患者；（8）在入組前3年內(nèi)有其他類型惡性腫瘤病史的患者；（9）需接受連續(xù)性、系統(tǒng)性免疫抑制治療的患者；（10）持續(xù)或活動性感染、已知人類免疫缺陷病毒呈陽性、活動性乙肝或丙肝感染；（11）入組前1月內(nèi)接受過大型手術(shù)治療的患者；（12）妊娠期或哺乳期患者；（13）患者不能夠遵守研究訪視計劃和其他方案要求（包括血液取樣和骨髓穿刺）；（14）患者的初始診斷檢測項目結(jié)果及預(yù)后分層數(shù)據(jù)有重要缺項者。

1.3 治療方案

PAD方案具體用藥：硼替佐米1.3 mg/m2，d1、d4、d8和d11靜脈注射；多柔比星9 mg/m2，第1 d～第4 d靜脈滴注；地塞米松40 mg，d1、d4、d8和d11靜脈注射。PCD方案具體用藥：硼替佐米1.3 mg/m2，每周1次靜脈注射；環(huán)磷酰胺400 mg/m2，每周1次靜脈注射；地塞米松40 mg，每周1次靜脈注射。RVD方案具體用藥：硼替佐米1.3 mg/m2，每周1次靜脈注射；地塞米松40 mg，每周1次靜脈注射；來那度胺25 mg/d，第1～21 d口服。3組患者連續(xù)治療4周為1個療程，接受4個療程誘導(dǎo)治療后評估療效。

1.4 療效評價

根據(jù)中國MM診治指南（2017年修訂）[4]指定的統(tǒng)一標準進行療效評估，分為完全緩解（complete response，CR）、非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR）、部分緩解（partial response，PR）、微小緩解（minimal response，MR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進展（progressive disease，PD）。計算總緩解率（overall response rate，ORR），ORR（%）＝（CR＋VGPR＋PR）/總患者數(shù)×100%；高質(zhì)量緩解率（high quality response rate，HQR）（%）＝（CR＋VGPR）/總患者數(shù)×100%。所有的療效評估均需要在開始新治療前的任意時間連續(xù)進行2次。

1.5 不良反應(yīng)分級判斷標準

通過問診和體格檢查，監(jiān)測3組患者化療期間及化療間歇期相關(guān)血常規(guī)和肝腎功能等指標，對患者出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)按美國國家癌癥協(xié)會（national cancer institute，NCI）部分常見毒性標準（common toxicity criteria，CTC）分級（3.0版本）進行判定。

1.6 細胞遺傳學(xué)檢測

委托康圣環(huán)球上海新培晶醫(yī)學(xué)檢驗所采用熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）法檢測患者的骨髓樣本是否存在細胞遺傳學(xué)異常。用CD138＋磁珠分選MM細胞，檢測探針位點包括IgH易位、p53缺失、1q21擴增、RB1（13q14）和D13S319（13q14.3）位點。若FISH檢測顯示IgH易位陽性，則進一步檢測t（4；14）、t（14；16）、t（11；14）。檢測探針試劑盒購自美國Vysis公司。

1.7 細胞遺傳學(xué)危險分組

依據(jù)Mayo骨髓瘤分層及風險調(diào)整治療（Mayo Stratification of Myeloma and Risk-adapted Therapy，mSMART）（3.0版本）分期系統(tǒng)進行細胞遺傳學(xué)危險分層：高危組定義為合并t（4，14）、t（14，16）、t（14，20）、1q21擴增和17p缺失/突變的患者；標危組定義為合并t（11，14）、t（6，14）或未合并其他細胞遺傳學(xué)異常的患者。

1.8 治療成本的確定

藥物經(jīng)濟學(xué)評價中，成本是指識別出干預(yù)措施所引起的相關(guān)資源的消耗或所付出代價的各個成本項目，包括直接成本、間接成本和隱性成本。直接成本是指醫(yī)療服務(wù)活動中直接發(fā)生的成本，包括藥費、診療費、治療、護理、檢查費、床位費、膳食費和交通費等。間接成本是指由于疾病、傷殘或死亡造成患者及其家庭的損失，包括休學(xué)、休工和早亡等造成的工資損失。隱性成本是指因疾病或?qū)嵤╊A(yù)防所引起的疼痛、憂慮和緊張等生理和精神上的痛苦和不適[5]。由于休工和休學(xué)等造成的間接成本及隱性成本難以預(yù)測，所以本研究只考慮直接成本，同時去除各種不確定因素，如交通費等。具體包括藥費、檢查、檢驗、治療、材料、床位、膳食和其他費用，同時包括不良反應(yīng)造成的費用。所有成本均從病例系統(tǒng)收集而來，3組均計算4個療程的總費用。

1.9 隨訪

所有患者均經(jīng)門診或住院資料查閱和電話聯(lián)系方式進行隨訪，隨訪截止日期為2019年12月，中位隨訪時間為16.0個月（范圍：3～51個月）。3組共入組患者97例，其中4例病人失訪，后續(xù)未納入研究。隨訪率為95.88%。

1.10 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析?；颊吲R床特征的比較采用Mann-WhitneyU檢驗和χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線，治療反應(yīng)率的比較采用χ2檢驗，非參數(shù)秩和檢驗和Fisher’s精確檢驗，不良反應(yīng)的比較采用Fisher’s精確檢驗。全部統(tǒng)計方法均采用雙側(cè)檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

PAD組31例，中位年齡60歲（范圍：44～78歲）；PCD組30例，中位年齡59歲（范圍：49～77歲）；RVD組32例，中位年齡61歲（范圍：48～77歲），3組患者的中位年齡及主要臨床特征（性別、診斷分型、分期和危險分層）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05）（表1）。

2.2 療效分析

PAD、PCD與RVD組患者治療后的ORR分別為80.64%（25/31）、80.00%（24/30）和90.63%（29/32），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.441）。HQR分別為41.94%（13/31）、36.67%（11/30）和62.50%（20/32），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.096）。PAD、PCD與RVD組細胞遺傳學(xué)高危患者治療后的ORR分別為72.22%（13/18）、70.59%（12/17）和83.33%（15/18），細胞遺傳學(xué)低危的患者治療后的ORR分別為92.31%（12/13）、92.31%（12/13）和100.00%（14/14）。將細胞遺傳學(xué)高危的患者的治療效果與細胞遺傳學(xué)低危的患者的療效相比較，發(fā)現(xiàn)細胞遺傳學(xué)低?；颊叩目傆行示鶠?0%以上，高于細胞遺傳學(xué)高?；颊叩目傆行剩町悷o統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.533）。

表1 患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline information among PAD,PCD and RVD groups Total＝93,n

2.3 生存分析

截至末次隨訪時間2019年12月，中位隨訪時間為16.0個月（范圍：3～51個月）。PAD組mPFS預(yù)估為28.0個月[95%可信區(qū)間（conidence interval，CI）：21.2～34.8]，PCD組mPFS預(yù)估為29.0個月（95%CI：22.1～35.8），RVD組mPFS預(yù)估為24.0個月（95%CI：20.5～27.5）。PAD、PCD和RVD組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.35）。

2.4 不良反應(yīng)

3組患者均有的非特異性不良反應(yīng)，包括疲勞、四肢末梢麻木、反酸噯氣、腹瀉、便秘和骨髓抑制等。其中，PAD方案的肝損害和骨髓抑制發(fā)生率高，肝損害發(fā)生率為12.90%（4/31），與PCD組的0.00%（0/30）和RVD組的0.00%（0/32）相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.020）。白細胞減少發(fā)生率為45.16%（14/31），與PCD組的6.67%（2/30）和RVD組的0.00%（0/32）相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；中性粒細胞減少發(fā)生率為38.71%（12/31），與PCD組的6.67%（2/30）和RVD組的12.50%（4/32）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.003）；血小板減少發(fā)生率為41.94%（13/31），與PCD組的10.00%(3/30）和RVD組的9.36%（3/32）相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.001）。RVD組患者深靜脈血栓發(fā)生率較高為6.25%（2/32），但與PAD組的0.00%（0/31）和PCD組的0.00%（0/30）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.326）。

表2 PAD、PCD與RVD方案治療NDMM患者的療效比較Table 2 Comparison of the therapeutic efficacies among PAD,PCD and RVD regimens n (%)

Fig.1 Progression-free survival (PFS) curves of newly diagnosed multiple myeloma (NDMM) patients treatment with PAD,PCD and RVD;PAD regimen:Bortezomib+doxorubicin+dexamethasone;PCD regimen:Bortezomib+cyclophosphamide+dexamethasone;RVD regimen:Bortezomib+lenalidomide+dexamethasone.圖1 PAD、PCD和RVD方案患者的無進展生存曲線

2.5 3組患者帶狀皰疹發(fā)生率分析

在本研究中，93例接受硼替佐米治療的患者中，僅有4例發(fā)生帶狀皰疹。其中有23例由于入組時間較早，未規(guī)范使用抗病毒藥物，其余70例從硼替佐米化療開始，預(yù)防性給予抗病毒藥物如阿昔洛韋直至其所有療程結(jié)束。在規(guī)范使用抗病毒藥物的70例中，只有1例發(fā)生帶狀皰疹，帶狀皰疹發(fā)生率1.43%。未規(guī)范全程使用阿昔洛韋的23例中，3例發(fā)生帶狀皰疹，帶狀皰疹發(fā)生率13.04%。兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.045）。

2.6 患者的總治療費用及納入醫(yī)保的總費用

各組方案成本均為誘導(dǎo)治療的前4個療程的費用，包括藥費、檢查費、治療費、材料費、床位費、護理費及其他費用。3組患者平均總費用分別為人民幣118 370.5元、115 957.1元和153858.4元。PAD組醫(yī)?；颊邆€人和統(tǒng)籌支付費用分別為53 158.68元和62 212.12元，分別占總費用的46.08%和53.92%。PCD組醫(yī)?；颊邆€人和統(tǒng)籌支付費用分別為53 037.04元和60 219.46元，分別占總費用的46.83%和53.17%。RVD組醫(yī)?；颊邆€人和統(tǒng)籌支付費用分別為87 553.25元和63 703.65元，分別占總費用的57.88%和42.12%。

表3 PAD、PCD與RVD方案不良反應(yīng)比較Table 3 Comparison of adverse reactions amongPAD,PCD and RVD groups Total＝93,n (%)

2.7 不同治療方案成本-效果分析和敏感度分析

3組治療成本間呈非正態(tài)分布，且方差不齊，故采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗。結(jié)果顯示，3組治療成本比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且RVD組成本明顯高于PAD組和PCD組，PCD組治療成本最低。成本-效果分析采用的是成本與效果比，即C（總費用/元）/E（效果），用ORR代表效果。對不同方案比較時，需考慮增量成本-效果比ICER（incremental cost-effectiveness ratio，△C/△E），即每增加一個效果單位所需花費的費用，該比值越低說明此方案獲得的成本-效果獲益越大。其以最低成本為參照，其他成本與之對比而得的結(jié)果。

從表4可以看出，PAD組的C/E為1 430.69，PCD組為1 415.71，RVD組為1 668.95。PAD組和RVD組相對PCD組的△C/△E分別為3 303.59和3 574.8317，C/E與△C/△E顯示，PCD組最低。

藥物經(jīng)濟學(xué)評價方法中存在不確定性，使得研究結(jié)果往往與真實值存在偏差，故需進行敏感度分析。若在一定限度內(nèi)的改變并不影響分析的結(jié)果就可以認為目前分析是可信的。本研究中3組方案的成本差異主要來源于藥物中硼替佐米和來那度胺的價格，隨著新藥的不斷問世和醫(yī)改的進程，藥品價格逐漸降低。假設(shè)硼替佐米和來那度胺成本降價20%，則總成本將發(fā)生相應(yīng)的變化，由此進行敏感度分析，進行敏感度分析后結(jié)果沒有改變，表明結(jié)果可靠。

表4 PAD、PCD與RVD方案的成本-效果分析和敏感度分析Table 4 Cost-effectiveness analysis and sensitivity analysis among PAD,PCD and RVD groups

3 討論

MM是一種克隆性漿細胞異常增殖的疾病，目前仍不能治愈。近年來以硼替佐米和來那度胺為代表的一批新藥的出現(xiàn)，明顯改善了MM患者的緩解程度及生存。硼替佐米作為一種蛋白酶體抑制劑，能直接抑制真核細胞26S蛋白酶體對多種蛋白質(zhì)的降解，阻滯核因子激活的B細胞的核因子-κB（nuclear factor kappa B，NF-κB）信號通路，抑制與細胞增殖相關(guān)的基因表達，最終導(dǎo)致腫瘤細胞凋亡[6]。大量研究表明，含硼替佐米的治療方案可以提高MM患者的ORR，改善其生存質(zhì)量，延長生存時間[7]。來那度胺是沙利度胺的4-氨基-戊二酰基衍生物，屬于第二代免疫調(diào)節(jié)劑，除通過抑制腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素1（interleukin，IL-1）、IL-6和IL-12的分泌，促進腫瘤細胞凋亡外，來那度胺還能活化自然殺傷（natural killer cell，NK）細胞，增強NK細胞介導(dǎo)的抗體依賴細胞的細胞毒作用，增強免疫調(diào)節(jié)作用。來那度胺能抑制破骨細胞活化，對骨髓瘤患者具有重要作用[8]。硼替佐米和來那度胺等化療藥物價格昂貴，硼替佐米的市場價格為5 639.5元/盒，每個療程用藥4支的費用為2 2558元，來那度胺10 mg劑量的市場價格為1 7050元/盒，25 mg劑量的市場價格為2 1644元/療程，藥費花銷巨大。自從硼替佐米進入醫(yī)保以后，單用硼替佐米的患者醫(yī)保總費用支付比50%以上，硼替佐米和來那度胺同時使用的患者醫(yī)?？傎M用支付比也可達到42.12%，極大地降低了患者的經(jīng)濟負擔。雖然得到了醫(yī)療保險的部分覆蓋，但對于國內(nèi)大部分MM患者，一線應(yīng)用仍存在一定壓力。因此如何在目前國內(nèi)醫(yī)保體系中選擇療效-成本最佳的治療方案，使患者保持最好的緩解狀態(tài)，對MM的臨床治療有十分重要的意義。

本研究中，PCD組患者治療后的ORR為80.00%，HQR為36.67%。PAD組作為臨床常用的一線治療方案，治療后的ORR為80.64%，HQR為41.94%。不良反應(yīng)方面，PAD組肝損害和骨髓抑制發(fā)生率較其他2組更高，肝損害發(fā)生率12.9%，白細胞減少發(fā)生率45.2%，中性粒細胞減少發(fā)生率38.7%，血小板減少發(fā)生率41.9%。根據(jù)以往報道，PAD方案中多柔比星具有心臟累積毒性，不適宜長療程化療，尤其對于高齡或有心臟基礎(chǔ)疾病患者，具有局限性[9]。趙瑜等[10]的研究也認為，PAD在提高療效的同時不良反應(yīng)發(fā)生率更高，患者可能因此而中斷或延期治療。在另一項關(guān)于PCD方案的研究中，對NDMM患者，PCD方案誘導(dǎo)4個周期，總有效率為80%，VGPR以上療效為60%[11]。因此，筆者認為，PCD方案與PAD方案比較，PCD方案具有更少的不良反應(yīng)，患者耐受性更好。

在本研究中，RVD組患者ORR為90.63%，HQR為62.50%。RVD組在ORR和HQR上都較PCD（80.00%和36.67%）及PAD（80.64%和41.94%）組有一定優(yōu)勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.441和P＝0.096）。RVD組31.3%的患者出現(xiàn)神經(jīng)毒性，血栓發(fā)生率（6.25%）較其他2組更高（P＝0.326）。RVD組的成本明顯高于PCD及PAD組，成本-效果比PCD組最低，RVD組最高。PAD和RVD組相對于PCD組的增量成本-效果比分別為3 303.59和3 574.83，即當有效率達80.00%時，每增加一個單位治療效果，PAD組需花費3 303.59元，RVD組需花費3 574.83，敏感度分析所得結(jié)果與之前結(jié)果相符。ATTAL等[12]報道，對350例NDMM患者給予8個周期的RVD方案化療后ORR為97%，其中48%的患者為CR和嚴格意義上的完全緩解（stringent complete response，sCR），3%患者為SD。而本研究中ORR為90.63%，CR率為25.00%，與之前的研究結(jié)果有在一定差異，推測與本研究入組患者較少，并且只進行了4個療程的RVD方案有關(guān)。另有研究表明，RVD方案在NDMM患者中雖然具有更高的緩解率，但來那度胺會增加第二腫瘤的發(fā)生率（3%～8%），同時神經(jīng)毒性（55%）及骨髓抑制的發(fā)生率也相對較高[13]。本研究中2例誘導(dǎo)治療期間發(fā)生血栓事件，提示在RVD治療過程中，規(guī)范血栓風險評估及采取預(yù)防性抗凝治療的重要性。尤其對于年老及體能狀況較差者，是否需要調(diào)整劑量仍有待于進一步探索。因此，筆者認為在不考慮成本情況下，RVD方案無疑為最佳方案。從安全、有效和經(jīng)濟的角度考慮，PCD方案優(yōu)于RVD方案。

帶狀皰疹是與硼替佐米相關(guān)的最重要并發(fā)癥之一[14]，且?guī)畎捳顣黾踊颊叱霈F(xiàn)乏力、低熱、神經(jīng)痛、感染和病毒性腦炎的風險，同時也會增加患者的經(jīng)濟負擔。研究發(fā)現(xiàn)，硼替佐米通過阻斷NF-κB信號通路使輔助T細胞1（T helper cells 1，Th1）、CD4＋T細胞、CD56＋T細胞、CD8＋T細胞數(shù)量減少，樹突狀細胞活性降低，T細胞增生受抑制。硼替佐米作用下患者的免疫缺陷狀態(tài)使水痘-帶狀皰疹病毒激活概率增高[15]。因此，近年來NCCN指南[16]推薦，硼替佐米治療期間可同步用藥預(yù)防帶狀皰疹。在本研究的93例患者中，有23例由于入組時間較早，未規(guī)范使用抗病毒藥物，其中3例發(fā)生帶狀皰疹。另70例從硼替佐米化療開始，預(yù)防性給予抗病毒藥物如阿昔洛韋直至其所有療程結(jié)束，其中只有1例發(fā)生帶狀皰疹。張艷斌等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，以硼替佐米為主的化療方案治療MM患者297例，未使用抗病毒藥物，共有35例發(fā)生帶狀皰疹。另一項關(guān)于伐昔洛韋預(yù)防MM患者硼替佐米治療相關(guān)性帶狀皰疹的研究顯示，不接受伐昔洛韋預(yù)防治療的對照組中有15.00%的患者發(fā)生帶狀皰疹，與采用伐昔洛韋預(yù)防治療的觀察組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[18]。另一項研究中，45例給予伐昔洛韋治療的患者中，只有1例發(fā)生帶狀皰疹，而16例不給予伐昔洛韋治療的患者中，有4例發(fā)生帶狀皰疹，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[19]。以上結(jié)果均說明，在采用硼替佐米治療MM的過程中，對帶狀皰疹的預(yù)防性治療可使皰疹病毒復(fù)制與激活得到有效控制，明顯減少帶狀皰疹發(fā)生率，值得臨床進一步推廣。

本研究為單中心小樣本回顧性研究，結(jié)果具有一定的局限性。并且，本研究只考慮了誘導(dǎo)治療的療效，未能考慮鞏固及維持治療，無法評價患者確切的長期獲益，更準確的結(jié)果尚需擴大樣本數(shù)、延長隨訪時間進一步驗證。在成本估算方面，家庭護理及誤工費等間接成本也尚未考慮。未來這些結(jié)論仍需要更多的多中心大樣本的臨床試驗及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以證明，以期為不同類型的MM患者制定更為經(jīng)濟有效和安全的治療措施。綜上所述，從藥物經(jīng)濟學(xué)、用藥安全及長遠來考慮，特別是對于經(jīng)濟條件受限的患者而言，PCD方案不失為治療MM的優(yōu)選方案。對于有經(jīng)濟能力的患者來說，RVD方案無疑為最佳方案。