胡喬飛 李長東 陳素文 羅嵐蓉 李 堅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(北京，100026)

宮內(nèi)宮外同時妊娠也叫復(fù)合妊娠(HP)，指一個或多個孕囊在宮腔內(nèi)發(fā)育的同時存在其他一個或多個孕囊在宮腔外發(fā)育，即兩個不同的植入部位同時妊娠的多胎妊娠狀態(tài)[1-3]。HP在自然妊娠中罕見，發(fā)生率為1:30 000，隨著促排卵藥物的應(yīng)用及輔助生殖技術(shù)(ART)的廣泛開展，HP總體發(fā)生率上升至1/3900[3-6]。由于宮內(nèi)妊娠的干擾及缺乏特異性臨床癥狀，宮外妊娠的誤診及漏診的可能性較高，就診時異位妊娠破裂、大出血的發(fā)生率也較高，甚至危及生命[7-9]。因此早期診斷并有效干預(yù)是獲得良好妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

1 臨床資料

例1：36歲，G3P1，自然妊娠。平時月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40d超聲提示宮內(nèi)早孕，胎囊大小2.5cm×1.5cm×1.1cm，雙附件無異常，無腹痛及陰道出血，因計劃外妊娠在門診行無痛人工流產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中胎囊大小符合孕周。術(shù)后陰道持續(xù)少量出血，間斷出現(xiàn)下腹部隱痛，活動后加劇。術(shù)后3周門診復(fù)查，超聲提示子宮內(nèi)膜厚0.4cm，左附件區(qū)偏囊性回聲5.3cm×2.2cm×2.2cm，壁厚毛糙，內(nèi)見暗區(qū)1.5cm×1.0cm×0.8cm，周邊可見豐富血流信號，子宮前方液性暗區(qū)厚約1.1cm；血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)4296.83U/L。以“異位妊娠？人工流產(chǎn)術(shù)后”急診入院?；颊叻裾J(rèn)既往盆腔炎病史及盆腔手術(shù)史。入院后第2天復(fù)查超聲提示內(nèi)膜厚0.5cm，左附件區(qū)非均質(zhì)回聲5.1cm×2.8cm×2.4cm，內(nèi)見不規(guī)則暗區(qū)2.8cm×1.5cm×1.2cm，可見分隔，子宮前方液性暗區(qū)2.1cm，血β-hCG 4371.3 U/L。行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見子宮飽滿，部分腸管與左側(cè)闊韌帶后葉粘連緊密，分離粘連后見左輸卵管壺腹部近傘端處膨大，4.5cm×3.0cm×2.5cm，表面呈紫藍(lán)色，傘端見積血塊附著，與左側(cè)闊韌帶后葉及左卵巢緊密粘連，右輸卵管及雙側(cè)卵巢外觀及大小均無異常，術(shù)中診斷左輸卵管妊娠(流產(chǎn)型)，遂行左輸卵管切除術(shù)，手術(shù)順利，剖開的輸卵管內(nèi)見絨毛組織，術(shù)后恢復(fù)好。

例2：30歲，G2P1，自然妊娠，因早孕6+周于外院行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中胎囊大小與孕周相符，術(shù)后陰道淋漓出血，偶有下腹不適，10d后自覺下腹痛伴肛門墜脹急診來本院。超聲提示：子宮內(nèi)膜厚0.5cm，回聲欠均，子宮左后方見7.5cm×6.3cm×5.2cm囊性包塊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見不均質(zhì)混合回聲，盆腹腔積液5cm，血β-hCG 8865U/L，考慮“異位妊娠，外院人工流產(chǎn)術(shù)后”急診入院?；颊呒韧懈骨荤R卵巢囊腫剔除術(shù)史。入院腹腔鏡探查：子宮稍大，表面炎性滲出，左輸卵管壺腹部達(dá)傘端膨大包塊6.0cm×4.0cm×3.5 cm，呈紫藍(lán)色，表面見迂曲血管，傘端及周圍有多量凝血塊附著，右側(cè)附件未見明顯異常。行左側(cè)輸卵管切除術(shù)，腹腔內(nèi)出血1500ml。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好。

例3：33歲，G0P0，主因“IVF-ET術(shù)后50+d，陰道少量出血30+d，發(fā)現(xiàn)胚胎停育9d”以“稽留流產(chǎn)，IVF-ET術(shù)后”收入院?；颊邿o腹痛，陰道少許出血，既往有多囊卵巢病史。入院后復(fù)查超聲提示宮腔偏右宮角可見暗區(qū)1.7cm×1.6cm×1.0cm，未見卵黃囊及胎芽，右卵巢外上方見實(shí)性非均質(zhì)回聲，3.1cm×2.8cm×2.2cm，CDFI內(nèi)部見條形血流信號，內(nèi)見暗區(qū)0.9cm×1.1cm×0.8cm，提示：宮內(nèi)暗區(qū)(稽留流產(chǎn))，右附件實(shí)性非均質(zhì)回聲(異位妊娠包塊)，血β-hCG 9488.4U/L?？紤]IVF-ET術(shù)后宮內(nèi)孕合并宮外孕，遂行宮腹腔鏡探查和清宮術(shù)，腹腔鏡下見子宮增大如孕6周，外觀正常，右輸卵管峽部膨大，3.0cm×3.5cm×2.5cm，表面呈紫藍(lán)色，傘端見少量積血塊，左附件區(qū)未見異常。宮腔鏡下見宮腔形態(tài)正常，宮腔偏右宮角可見妊娠囊附著，遂行右輸卵管切除術(shù)和清宮術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好。

2 討論

2.1 HP的病因

HP是多卵多胎妊娠的一種病理形式，多數(shù)為雙卵雙胎，其原因可能是排卵異?；騼蓚€胚胎的遷移速度不同。HP的異位妊娠病灶可位于輸卵管、子宮角、宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕、卵巢甚至腹腔；其中輸卵管是最常見類型[10]。隨著ART的廣泛開展，輸卵管和盆腔疾病發(fā)病率的增加，HP發(fā)病率逐漸升高，有研究認(rèn)為HP在自然妊娠中的發(fā)生率升高至1/4000[11]，在ART女性中為1/100～1/500[11-13]。

研究認(rèn)為盆腔炎癥及輸卵管自身機(jī)械性損傷導(dǎo)致的輸卵管功能不良是HP的高危因素[14]。其次是促排卵及ART技術(shù)的影響，有研究認(rèn)為HP的發(fā)生率高與胚胎移植個數(shù)及移植過程中培養(yǎng)液植入的多少及速度、移植宮腔深度、受精卵隨宮腔內(nèi)的培養(yǎng)液全部或部分進(jìn)入輸卵管及凍胚移植等有關(guān)[4,15-16]。HP的危險因素與異位妊娠的危險因素相似，包括異位妊娠史、既往盆腔疾病史、腹部手術(shù)史、性傳播疾病史、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕治療史及避孕方法的應(yīng)用等。雖然異位妊娠的發(fā)生通常與危險因素有關(guān)，但許多病例報告顯示，患者也可能在沒有已知危險因素的情況下發(fā)生異位妊娠[8,17-22]。例1中的患者也未發(fā)現(xiàn)已知的危險因素。

2.2 HP的診斷

HP早期診斷較困難，24%的病例無癥狀[2,23]。盆腔疼痛，陰道出血及閉經(jīng)是HP臨床三聯(lián)征，本資料中2例均有這3種情況出現(xiàn)。腹痛是HP最常見的癥狀，陰道出血和低血容量性休克也很常見[2,8,23]。近50%的HP是由于輸卵管破裂而在急診剖腹手術(shù)中發(fā)現(xiàn)[23]。少數(shù)出現(xiàn)的陰道流血及輕微腹痛易被誤診為先兆流產(chǎn)，并且促排卵治療后出現(xiàn)的卵巢過度刺激癥狀及卵泡增大形成的黃素化囊腫對超聲診斷也會產(chǎn)生干擾。超聲在診斷HP中有著重要意義，診斷率26.3%～41%[3]，經(jīng)陰道超聲的診斷率可達(dá)92.4%[24]。絕大多數(shù)異位妊娠發(fā)生在輸卵管(90%)，早孕期超聲發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)妊娠時，通常不考慮其他異位妊娠的可能性，因此HP診斷時的孕齡大于單純輸卵管妊娠[25]。Talbot等[10]報道HP患者中70%在孕5～8周確診，20%在9～10周，10%在11周后確診。超聲提示宮內(nèi)妊娠的存在并不排除同步異位妊娠的可能。因此，有必要對出現(xiàn)“停經(jīng)、陰道出血和下腹痛”三聯(lián)征的正常宮內(nèi)妊娠患者仔細(xì)檢查。尤其對可疑罕見部位的異位妊娠，如腹腔妊娠等[26]，超聲、CT、磁共振(MRI)有助于明確異位妊娠的存在及孕囊周圍的解剖結(jié)構(gòu)，為制定合理的治療方案提供指導(dǎo)。血β-hCG水平是診斷異位妊娠和手術(shù)后監(jiān)測的主要指標(biāo)，但其在宮內(nèi)妊娠和HP中的倍增時間并未發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別。有研究認(rèn)為在自然流產(chǎn)后，血β-hCG在2d內(nèi)最少下降21%～35%[27]。如果流產(chǎn)后血β-hCG下降緩慢或有陰道持續(xù)淋漓出血者，除外宮腔殘留的同時也要考慮合并異位妊娠的可能。在胚胎移植后的隨訪中應(yīng)密切監(jiān)測β-hCG變化。臨床中聯(lián)合測定血β-hCG和經(jīng)陰道超聲可提高HP診斷敏感性[14]。HP常見的鑒別診斷包括流產(chǎn)、異位妊娠、宮內(nèi)妊娠伴出血性黃體及卵巢囊腫破裂和盆腔腫物扭轉(zhuǎn)及外科疾病如闌尾炎等。

2.3 HP的治療及經(jīng)驗

HP早期診斷和處理是必要的，以避免異位妊娠破裂、大出血等危及孕產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[28]。其治療方式包括腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)、超聲引導(dǎo)下異位妊娠胚胎抽吸術(shù)及藥物治療，主要取決于宮內(nèi)妊娠是否存活、患者生育要求、異位妊娠的大小及位置、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗及確診時的孕齡等決定。目前尚沒有一致的結(jié)論表明一種特定的手術(shù)方法的優(yōu)越性。如果宮內(nèi)胚胎存活，患者有生育要求且早期診斷，大多數(shù)病例可以通過手術(shù)去除異位妊娠病灶，保持宮內(nèi)胎兒繼續(xù)存活[29]。有報道手術(shù)后胎兒流產(chǎn)率分別為35.0%及15.4%[28,30]，為了防止對宮內(nèi)妊娠的損傷，建議術(shù)中對子宮進(jìn)行最小程度的操作，術(shù)后予黃體酮保胎治療，尤其是對有既往有流產(chǎn)史患者。對于異位妊娠的部位，有研究認(rèn)為輸卵管其他部位妊娠相比于間質(zhì)部妊娠、宮內(nèi)妊娠的結(jié)局有所改善[31]。如果患者沒有生育要求且早期診斷首選手術(shù)治療。研究認(rèn)為對于腹腔妊娠等罕見異位妊娠患者，手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)是一種很好的治療方法[26]。有研究認(rèn)為，經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下抽吸異位妊娠包塊適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、無異位妊娠破裂征象且異位妊娠囊清晰可見時，治療后孕產(chǎn)婦結(jié)局好、流產(chǎn)率低[32]。也有不同觀點(diǎn)認(rèn)為胚胎抽吸治療失敗的風(fēng)險高達(dá)55%，所以不建議進(jìn)行胚胎抽吸治療[33]。對于要求終止宮內(nèi)妊娠且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，MTX、氯化鉀及高滲鹽水的藥物治療也可以考慮用于治療異位妊娠包塊[34]。

在臨床工作中，必須對出現(xiàn)“閉經(jīng)、陰道出血和盆腔疼痛”三聯(lián)征的正常宮內(nèi)妊娠患者進(jìn)行仔細(xì)檢查。對于有高危因素早孕患者常規(guī)行經(jīng)陰道超聲檢查，對于宮內(nèi)妊娠合并宮外包塊的患者必要時需短期多次復(fù)查B超以減少誤診率。一定要高度重視患者的主訴及病情變化，尤其是人工流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)刮宮術(shù)后，這樣即便錯過了少見異位妊娠的早期診斷階段，但在出現(xiàn)臨床癥狀后及時治療，也能取得理想的治療效果。對于胚胎移植后的妊娠，特別是移植≥ 2個胚胎的患者，應(yīng)常規(guī)檢查盆腔和腹腔異位妊娠。例3中IVF術(shù)后又發(fā)生胚胎停育，入院后復(fù)查超聲及時發(fā)現(xiàn)同時合并異位妊娠。對于移植后發(fā)生胚胎停育的患者，刮宮手術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測β-hCG水平下降情況，進(jìn)一步排除罕見部位的異位妊娠和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的可能。流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)的下腹痛等異常情況不要輕易服用止痛藥物以免延誤病情，且一旦超聲提示腹腔內(nèi)大出血，應(yīng)該急診行剖腹探查術(shù)或腹腔鏡探查術(shù)，避免在檢查過程中發(fā)生失血性休克危及患者生命。

3 結(jié)論

對停經(jīng)后出現(xiàn)腹痛或陰道出血的宮內(nèi)早孕女性，即使是自然受孕，也應(yīng)排除異位妊娠的可能。對IVF的女性，定期嚴(yán)密監(jiān)測超聲，排除同時存在異位妊娠的可能。血β-hCG檢測聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查是診斷HP的有效方法。手術(shù)治療是HP主要且有效的治療方式，根據(jù)宮內(nèi)孕存活情況、患者生命體征、異位妊娠包塊大小及患者意愿選擇手術(shù)方式。早期診斷和及時治療能維持良好的宮內(nèi)妊娠結(jié)局及防止發(fā)生危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。