張國龍 馮帥豪

腰椎后關節(jié)紊亂癥是飛行人員的常見病、多發(fā)病，影響飛行人員生活質(zhì)量和訓練作戰(zhàn)水平的提高。國內(nèi)研究表明，腰椎間盤突出癥成為住院飛行人員停飛的主要病種[1]，而腰椎后關節(jié)紊亂癥是腰椎間盤突出癥的前期病理基礎，應引起重視。2018年8月以來，我們采用四維療法治療飛行人員腰椎后關節(jié)紊亂癥，療效顯著，報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 將2018年8月至2020年7月來聯(lián)勤保障部隊大連康復療養(yǎng)中心軟組織傷病康復中心就診的106例男性腰椎后關節(jié)紊亂癥飛行人員，按照隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各53例進行前瞻性研究。觀察組：年齡23～57歲，平均年齡(33.15±9.51)歲；飛行時間190 ～10 500 h；病程9～2 820 d。對照組：年齡22～53歲，平均年齡(32.82±9.74)歲；飛行時間200 ～10 200 h；病程10～2 880 d。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組飛行人員一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。根據(jù)癥狀、體征，結合腰椎正側位片確診。

1.2 方法 觀察組采用四維療法[2]，即①脊柱定位調(diào)適平衡法。包括軟組織松解手法：于患椎上下及棘旁兩側肌肉起止點、壓痛點等軟組織損害部位，行點壓、揉按等手法3～5 min，緩解局部軟組織的痙攣狀態(tài)；關節(jié)調(diào)整手法：通過牽引、旋轉(zhuǎn)等復合手法對治療部位的運動節(jié)段空間序列進行適宜性調(diào)整，解除脊柱關節(jié)的運動受限，于牽引下施術，并對患處精確定位；整體平衡手法：即對相鄰、相關組織的整體性調(diào)理，包括對治療部位行鎮(zhèn)定、分筋、理筋等輕巧手法以及對相鄰相關組織的調(diào)整。②結構針刺：以患椎棘突旁及臨近部位軟組織異常高應力點等為穴，用直徑為0.35 mm的普通針灸針針刺入穴，待針下得氣后停止進針，進行行針手法后即可出針。主要作用為松解椎管外軟組織，降低組織內(nèi)壓，改善微循環(huán)，調(diào)整脊柱生物力學平衡，矯正病理性移位。③腰部中藥熏蒸：采用大連金輝康療器械有限公司生產(chǎn)的CVT- Ⅳ型熏蒸床，藥物配方為：伸筋草、透骨草、桂枝、赤芍、乳香、沒藥、牛膝、桃仁、紅花、防風、艾葉、威靈仙、巴戟天各15 g。作用：活血化瘀、行氣止痛、祛風除濕。④身心調(diào)理法(包括心理疏導、健康教育和功能鍛煉)：貫穿于治療始終，向患者講解疾病相關知識，消除患者的疑慮和恐懼，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療；糾正不良習慣，消除有害因素刺激，指導患者進行循序漸進、系統(tǒng)持久的功能鍛煉，如腹式呼吸、腰背肌、腹肌功能鍛煉，增強關節(jié)活動度、肌肉力量和平衡協(xié)調(diào)能力，維護脊柱生物力學穩(wěn)定。

對照組采用按摩、針灸、中藥熏蒸治療。①按摩：點揉、點按、滾法等按摩腰臀部穴位[3]。②針灸：取腰部夾脊穴、雙側腎腧、膀胱腧、大腸腧、阿是穴、委中等針灸[4]。③腰部中藥熏蒸：同觀察組。

脊柱定位調(diào)適平衡法、按摩手法、針灸、結構針刺：隔日1次，每個療程5次；中藥熏蒸：1次/d。共治療1～2個療程。

1.3 療效判定標準 ①參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[5]擬定，治愈：腰腿痛等癥狀消失，腰部功能活動及腰椎曲度恢復正常，直腿抬高70°以上；好轉(zhuǎn)：腰腿痛等癥狀減輕，腰部活動功能改善；無效：癥狀、體征無改變。②視覺模擬評分(visual analogscale，VAS)評定[6]：0分無痛，10分最劇烈的疼痛。3分以下為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10分為重度疼痛，從睡眠中痛醒。③日本骨科協(xié)會腰背痛療效評價系統(tǒng)(Japanese orthopaedic association scores，JOA)評定療效[7]：總評分最高為29分，最低0分。分別是主觀癥狀9分、臨床體征6分和日?；顒邮芟薅?4分。分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。④醫(yī)用紅外熱成像儀(江蘇普菲柯醫(yī)療器械總廠PFK-800)檢查：檢查室內(nèi)室溫(24±2)℃，濕度40%～60%，室內(nèi)空氣保持無對流，患者24 h內(nèi)無物理治療。按照檢查要求，分別于治療前、出院前對飛行人員進行紅外熱成像掃描，并對圖像進行分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 本臨床研究所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組飛行人員治愈率比較 1～2個療程后，觀察組治愈率98.11%，對照組治愈率66.04%，觀察組的治愈率明顯高于對照組，見表1。觀察組平均治愈所需天數(shù)為(10.02±0.33)d，對照組平均治愈所需天數(shù)為(12.11±0.28)d，觀察組治愈所需天數(shù)較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組飛行人員治愈率比較(n)

2.2 兩組飛行人員VAS評分和JOA評分比較 兩組治療后VAS評分均較治療前明顯下降(P＜0.05)，且觀察組明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。兩組治療后JOA評分均較治療前明顯升高(P＜0.05)，且觀察組明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組飛行人員VAS 評分及JOA評分比較(±s) 單位：分

注：VAS＝視覺模擬評分，JOA＝日本骨科協(xié)會腰背痛療效評價系統(tǒng)；與治療前比較，aP＜0.05。

VAS評分 JOA評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 53 6.07±1.24 0.97±0.56a 13.83±2.98 26.37±3.03a對照組 53 6.12±0.98 2.83±1.12a 14.51±2.77 21.54±3.72a t值 0.154 7.015 1.018 8.019 P值 0.878 ＜0.001 0.311 ＜0.001組別 例數(shù)

2.3 兩組飛行人員紅外熱成像分析比較 兩組治療前后腰部平均絕對溫度值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，進一步比較發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組腰部平均絕對溫度低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，見表3。觀察組治療前后紅外熱成像圖見圖1～2。

表3 兩組飛行人員腰部平均絕對溫度值比較(±s)單位：℃

表3 兩組飛行人員腰部平均絕對溫度值比較(±s)單位：℃

注：與治療前相比，aP＜0.05。

治療前 治療后觀察組 53 32.61±1.05 30.34±1.37a對照組 53 32.46±1.74 31.65±1.62a t值 1.058 6.224 P值 0.292 ＜0.001組別例數(shù)

圖1 治療前紅外熱成像圖

圖2 治療后紅外熱成像圖

3 討論

腰椎后關節(jié)紊亂癥是因腰部急慢性損傷致一個或多個腰椎關節(jié)的位置異常及其周圍軟組織損傷而引起的腰腿痛、腰部活動受限等為主要臨床表現(xiàn)的疾患。腰椎后關節(jié)也稱關節(jié)突關節(jié)，外有關節(jié)囊，內(nèi)有脊神經(jīng)后支的神經(jīng)末梢[8]，屬于微動關節(jié)，能夠小范圍伸屈、側彎和旋轉(zhuǎn)，主要功能是穩(wěn)定脊柱。飛行人員處于特殊軍事作業(yè)環(huán)境，座艙空間狹小、精力高度集中，噪音、震動、高載荷、長航時、單一姿勢作業(yè)等特點，致使腰部肌肉、韌帶處于等長收縮的緊張狀態(tài)，特別是靜態(tài)下過度作業(yè)，當肌肉被拉長持續(xù)時間較長或收縮到一定長度時間過久，易疲勞損傷[9]。加之生活中不良習慣，訓練運動中發(fā)力不平衡或受風寒濕等引起腰部軟組織損傷以及關節(jié)位置改變，導致骨性、肌性系統(tǒng)失衡，繼之出現(xiàn)腰椎后關節(jié)因活動損傷導致摩擦性改變，或因滑膜松弛嵌頓于關節(jié)內(nèi)[10]，甚至造成腰段脊髓、馬尾、脊神經(jīng)、自主神經(jīng)的激惹性損傷而出現(xiàn)相應的癥狀。

飛行人員腰椎后關節(jié)紊亂癥特點：①年輕者多有明確的外傷史或長期不良的坐臥習慣史，而年齡較大者多有勞損史；表現(xiàn)為一側或雙側腰痛，有時表現(xiàn)為骶尾部、臀部或大腿的牽扯痛。②病史較長：多數(shù)患者未得到及時有效的診治，或是誤診為“腰肌勞損”。③查體：腰曲變直，腰部活動受限，腰部側屈時左右活動度不對稱，且于患處腰椎曲線中斷；患椎棘突偏歪，棘突旁壓痛，棘上韌帶剝離或鈍厚，腰椎管內(nèi)試驗陰性。④腰椎正側位片：腰曲直，腰椎序列差，可有腰椎側彎、關節(jié)突關節(jié)不對稱或增生、棘突間隙的改變等。

診治體會：臨床治療中應根據(jù)患者病情特點，遵循“筋骨并重、中西結合、辨證施治、整體調(diào)理”的原則。因此，對于腰椎后關節(jié)紊亂癥的患者，病程較長、以椎管外軟組織損害為主者給予腰背部中藥熏蒸及結構針刺治療，病程短者給予腰背部中藥熏蒸，而后行脊柱定位調(diào)適平衡法糾正關節(jié)位移恢復脊柱平衡；需要注意的是多個關節(jié)的位移，應首先調(diào)整引起主要癥狀的、最紊亂的那個關節(jié)，正所謂“多節(jié)治其紊”，而不是逐一調(diào)整。治療前后根據(jù)治療要求及引起損傷的原因針對性的給予飛行人員健康教育及功能鍛煉指導，以鞏固療效。

本研究通過治愈率統(tǒng)計分析、專科評分、紅外熱成像掃描等多個方法客觀評價表明，針對腰椎后關節(jié)紊亂癥，四維療法相比于傳統(tǒng)療法，能夠顯著地縮短療程，提高治愈率。經(jīng)過半年隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組因通過手法糾正椎體位移，針法和藥法松解了椎管外軟組織，健康教育和功能鍛煉等消除有害因素刺激、增強腰椎關節(jié)及其軟組織平衡協(xié)調(diào)能力，無復發(fā)病例，遠期療效鞏固。對照組因未行健康教育和功能鍛煉等則有6例復發(fā)。

人體代謝熱成像(thermal metabolic technology，TMT)，通過特有的成像和“由表及里”的層析技術，測定體內(nèi)異常熱源的分布、深度、強度、形態(tài)及走勢，反映人體健康狀況[11-12]。通常健康機體顯示的溫度劃分區(qū)域呈基本對稱規(guī)律[13]。首先可根據(jù)體表溫度變化清晰地反映機體組織代謝、神經(jīng)功能和血液循環(huán)發(fā)生的改變，通過溫度分布變化的測量，轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暬?、?shù)據(jù)化的人體溫度梯度紅外圖，據(jù)此可判斷病灶的部位和大小，對疾病的定位診斷具有重要意義。其次由于無菌性炎癥刺激及水腫組織局部的致痛物質(zhì)增多，造成肌肉痙攣和僵硬，表現(xiàn)為局部疼痛，可表達為異常熱區(qū)(見圖1)，患者腰部溫差較高，說明腰部局部有炎性反應。經(jīng)過四維療法治療，復查患者腰部溫差較前明顯降低，恢復熱平衡(見圖2)，說明炎癥反應減退，與患者癥狀改善相符。所以紅外熱成像技術對于腰椎傷病的診斷、療效評估及預后具有重要作用。

長期以來，臨床上對于脊柱軟組織傷病，特別是常見病腰椎后關節(jié)紊亂癥的治療一直是探討熱點和難題，患者往往病程遷延或是容易復發(fā)。一方面，影像學檢查“未見異常”，常被誤診為“腰肌勞損”，只注重肌肉、筋膜、韌帶等軟組織的的治療，或是因關節(jié)錯位只注重復位，而忽視軟組織的治療，沒有筋骨并重。四維療法通過手法、針法、藥物療法等，糾正患處椎體位移與治療軟組織損傷并重，恢復了腰脊柱的整體平衡功能，并且將心理疏導、健康教育、功能鍛煉貫穿于治療始終，從而消除有害因素刺激、軟組織與骨關節(jié)協(xié)調(diào)一致，使脊柱強壯有力、平衡穩(wěn)定。