張水亮 張宇飛 劉占兵

傾斜綜合征是指腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)的一種特殊行為模式，表現(xiàn)為所有體位強(qiáng)力傾斜于偏癱側(cè)，使體質(zhì)量向身體過(guò)中線或中線向健側(cè)移位的校正[1]。其發(fā)病機(jī)制可能與腦組織損傷后高級(jí)神經(jīng)中樞運(yùn)動(dòng)整合能力降低，內(nèi)囊后肢受累引發(fā)的感覺(jué)通路受損，頂葉受損后單側(cè)空間忽略密切相關(guān)。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(task-oriented training，TOT)是根據(jù)患者體現(xiàn)出的功能障礙進(jìn)行針對(duì)性，有目的的訓(xùn)練方式；鏡像視覺(jué)反饋訓(xùn)練 (mirror visual feedback，MVF) 是通過(guò)平面鏡成像激發(fā)患者訓(xùn)練的主動(dòng)性[2]。本文旨在觀察基于TOT訓(xùn)練模式下MVF訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中后傾斜綜合征患者康復(fù)效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年8月至2019年8月129例老年腦卒中后傾斜綜合征患者按照隨機(jī)數(shù)字表分組。對(duì)照組64例，男40例，女24例，年齡60～78歲，平均年齡(69.01±3.10)歲，病程30～56 d，平均病程(43.00±5.46)d；觀察組65例，男42例，女23例，年齡61～79歲，平均年齡(70.00±3.12)歲，病程30～57 d，平均病程(43.50±5.43)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合腦卒中和傾斜綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，一側(cè)肢體癱瘓，患者知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腎功能異常，下肢患有深靜脈血栓，認(rèn)知功能障礙。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予TOT模式訓(xùn)練。①床上訓(xùn)練：患者處于仰臥位，進(jìn)行雙橋式訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員將患者雙腿屈曲，雙腳于臀下平踏在床面，指導(dǎo)患者伸髖臀部抬離于床面，下肢維持穩(wěn)定5～10 s，在運(yùn)動(dòng)時(shí)雙髖做外展外旋、內(nèi)收內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，完成雙橋運(yùn)動(dòng)后，進(jìn)行單橋運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)患者伸展健腿，患側(cè)下肢支撐將臀部抬于床面，并支撐3～5 s。②蹲馬步訓(xùn)練：當(dāng)患者站立位平衡大于2級(jí)時(shí)，患者雙腳分開(kāi)與肩同寬，屈膝屈髖下蹲，雙膝內(nèi)扣，重心落于兩腳跟之間。訓(xùn)練10 min/d。③邁步、退步訓(xùn)練：身體于直立狀態(tài)，重心于健側(cè)，患側(cè)足向前邁步，患側(cè)下肢屈髖屈膝，身體重心逐漸轉(zhuǎn)移于患側(cè)，待全部轉(zhuǎn)移至患側(cè)時(shí)，抬起健側(cè)下肢向前邁步，健側(cè)足跟著地時(shí)，重心轉(zhuǎn)移至健側(cè)；退步時(shí)將身體重心由健側(cè)轉(zhuǎn)移至患側(cè)，逐漸抬起健側(cè)下肢向后邁步，雙腿交替進(jìn)行。在訓(xùn)練過(guò)程中注意患側(cè)踝膝寬的穩(wěn)定度，訓(xùn)練3～40 min/d，訓(xùn)練5～6 d/周。

觀察組給予基于TOT模式下MVF 訓(xùn)練，將60 cm×60 cm的鏡箱放置于雙腿之間，并位于患者矢狀面，患者進(jìn)行TOT訓(xùn)練時(shí)同時(shí)進(jìn)行MVF訓(xùn)練，引導(dǎo)患側(cè)執(zhí)行與健側(cè)相同動(dòng)作。訓(xùn)練30～45 min，訓(xùn)練1次/d，訓(xùn)練6次/周。兩組患者均持續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①平衡功能：采用軀干控制能力測(cè)試量表(TCT)評(píng)估，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示軀干控制能力越好；采用Berg平衡功能量表(BBS)評(píng)估，滿分為56分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越好；采用對(duì)側(cè)傾斜量表(SCP)評(píng)估，滿分為6分，分?jǐn)?shù)越低表示傾斜程度越輕。下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer評(píng)定量表下肢部分(FMA-LE)、功能性步行量表(FAC)評(píng)定，滿分為34分，分?jǐn)?shù)越高表示下肢功能越好。FAC量表分為0～5級(jí)，等級(jí)越高表示下肢功能越好。②日常生活自理能力：采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)定，滿分為100分，100分為可自理；分?jǐn)?shù)≥60分為輕度功能缺陷；41～59分為中度功能缺陷；21～40分為重度功能缺陷；0～20分為極重度功能缺陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用率表示，χ2值檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用(±s)表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平衡功能比較 干預(yù)后觀察組TCT、BBS評(píng)分高于對(duì)照組，SCP評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、生活能力比較 干預(yù)后觀察組FMA-LE、FAC、MBI 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者平衡功能比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者平衡功能比較(±s) 單位：分

注：TCT＝軀干控制能力測(cè)試量表，BBS＝Berg平衡功能量表，SCP＝對(duì)側(cè)傾斜量表；與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

TCT BBS SCP干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 65 45.85±5.24 70.29±6.02* 32.49±3.15 46.21±3.28* 5.01±0.37 2.10±0.26*對(duì)照組 64 45.87±5.25 58.77±6.05* 32.50±3.14 39.27±3.30* 5.02±0.38 3.58±0.29*t值 0.021 7 10.840 1 0.018 1 11.979 1 0.151 4 30.529 6 P值 0.982 8 0.000 1 0.985 6 0.000 1 0.879 9 0.000 1組別 例數(shù)

表2 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、生活能力比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、生活能力比較(±s) 單位：分

注：FMA-LE＝Fugl-Meyer評(píng)定量表，F(xiàn)AC＝功能性步行量表，MBI＝改良Barthel指數(shù)；與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

FMA-LE FAC MBI干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 65 18.88±2.24 29.87±2.30* 1.25±0.36 4.02±0.41* 30.69±4.23 75.22±4.50*對(duì)照組 64 18.90±2.25 22.44±2.31* 1.26±0.35 2.89±0.39* 30.71±4.25 52.77±4.42*t值 0.050 6 18.305 3 0.159 9 16.034 3 0.026 8 28.581 5 P值 0.959 7 0.000 1 0.873 2 0.000 1 0.978 7 0.000 1組別 例數(shù)

3 討論

腦卒中后傾斜綜合征是體位控制障礙癥，機(jī)體對(duì)被動(dòng)姿勢(shì)校正存在較大抵抗性。發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可能是頂區(qū)、顳上回與感覺(jué)前庭皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)相關(guān)，投射纖維至外側(cè)丘腦內(nèi)囊部位與姿勢(shì)控制有關(guān)；上述部位受損傷時(shí)會(huì)發(fā)生主觀垂直感知覺(jué)障礙，使軀干傾斜于患側(cè)，出現(xiàn)抵抗身體重心向健側(cè)矯正。TOT模式訓(xùn)練是基于運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)理論和運(yùn)動(dòng)控制的系統(tǒng)性訓(xùn)練模式，患者通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化和主動(dòng)參與訓(xùn)練，可加快建立大腦側(cè)支循環(huán)，使腦卒中病灶周?chē)M織重新組織和健側(cè)大腦細(xì)胞代償，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力的形成，使患者患側(cè)肢體功能恢復(fù)[4]。TOT訓(xùn)練進(jìn)行雙橋運(yùn)動(dòng)，可有效鍛煉髂腰肌力量，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)的伸展控制力，提高膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為站立和步行做準(zhǔn)備，有利于糾正患者傾斜步態(tài)；通過(guò)邁步、退步訓(xùn)練可使下肢內(nèi)收外展的控制力增強(qiáng)，下肢肌肉收縮負(fù)荷能力和關(guān)節(jié)力矩提高，加強(qiáng)下肢本體感覺(jué)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)部位的協(xié)調(diào)能力，進(jìn)而改善了患者下肢運(yùn)動(dòng)功能[5-6]。對(duì)照組單獨(dú)采用TOT模式訓(xùn)練可改善患者下肢運(yùn)動(dòng)能力，但對(duì)平衡功能改善效果不顯著。

本研究顯示，觀察組TCT、BBS、SCP、FMA-LE、FAC、MBI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)基于TOT訓(xùn)練模式下MVF訓(xùn)練可提高患者平衡功能和下肢運(yùn)動(dòng)功能，有效改善日常生活自理能力。MVF訓(xùn)練是根據(jù)平面鏡成像，將健側(cè)肢體活動(dòng)反射于患側(cè)，使患者健側(cè)活動(dòng)畫(huà)面想象為患側(cè)活動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)患側(cè)肢體活動(dòng)[7]。在TOT訓(xùn)練模式下MVF訓(xùn)練可激活鏡像神經(jīng)元，使患肢盡可能地完成健肢給予的制定動(dòng)作，利用幻想所供給的視覺(jué)反饋使大腦同時(shí)控制雙側(cè)肢體，可激活運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，刺激患肢活動(dòng)的鏡像神經(jīng)元，加快大腦功能重塑，進(jìn)而提升患肢運(yùn)動(dòng)功能[8]。在進(jìn)行MVF訓(xùn)練時(shí)可產(chǎn)生視覺(jué)錯(cuò)覺(jué)，可提高患肢存在的意識(shí)，使大腦生成“使用- 依賴(lài)性”功能，可促進(jìn)雙側(cè)肢體同時(shí)運(yùn)動(dòng)，利于機(jī)體兩大腦半球間相互抑制作用減低，并促進(jìn)平衡功能恢復(fù)[9]。觀察組基于TOT訓(xùn)練模式下MVF訓(xùn)練，通過(guò)經(jīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練融入于特定任務(wù)中，激活患側(cè)肢體的肌肉期前收縮，同時(shí)達(dá)到適宜內(nèi)部、外部反饋，提高患者肢體控制能力；激活鏡像神經(jīng)元影響患者運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)過(guò)程，加強(qiáng)其動(dòng)作執(zhí)行相應(yīng)神經(jīng)元興奮性，利于提高患側(cè)肢體執(zhí)行能力，進(jìn)而提升患者日常生活能力[10]。

綜上所述，基于TOT訓(xùn)練模式下MVF訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中后傾斜綜合征患者進(jìn)行干預(yù)，可有效改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能，提高日常生活自理能力。