趙建廣 廖文廣 馬新虎 楊凱成 崔子峰 陳彥平

口腔鱗狀細(xì)胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）占所有口腔惡性腫瘤的90%左右，5 年生存率約50%[1]?？谇击[狀細(xì)胞癌主要擴(kuò)散途徑是淋巴道轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的多少對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響[2]。目前影像檢查對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率較高，但是對(duì)于隱匿性轉(zhuǎn)移（Occult Metastasis）淋巴結(jié)還很難做出診斷。由于口腔頜面部淋巴約30%的早期OSCC 患者存在隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即所謂的cN0pN+[3]。有研究表明，發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)直徑大小可在5mm 以下[4]，臨床上行淋巴清掃術(shù)時(shí)容易遺漏，而術(shù)后容易漏檢以至于無(wú)法獲知小淋巴結(jié)的病理狀況，導(dǎo)致淋巴病理分期不準(zhǔn)確而影響術(shù)后治療方案的選擇。為了避免小淋巴結(jié)的遺漏，脂肪溶解、脂肪變性、免疫組化染色等技術(shù)及方法已經(jīng)被用輔助淋巴結(jié)的檢出，但臨床上難以得到推廣[5]。如何解決這些問(wèn)題，是口腔頜面—頭頸腫瘤外科研究的熱點(diǎn)之一。

近些年來(lái)隨著納米技術(shù)的發(fā)展，納米活性炭作為新型淋巴示蹤劑在乳腺癌、胃癌的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[6]。在結(jié)直腸癌、肺癌、甲狀腺癌根治術(shù)中也有應(yīng)用報(bào)道[7]。本研究將納米活性炭示蹤技術(shù)應(yīng)用于口腔鱗癌患者頸淋巴清掃術(shù)中，探討納米活性炭示蹤技術(shù)對(duì)口腔鱗癌患者頸部淋巴的示蹤效果。

資料和方法

1.選取我院2017 年3 月～2018 年9 月期間入院治療的滿(mǎn)足入組標(biāo)準(zhǔn)的口腔鱗狀細(xì)胞癌患者共計(jì)66 例。實(shí)驗(yàn)組（納米活性炭組）32 例，男性20 例，女性12 例。其中舌鱗癌15 例，頰鱗癌8 例，下牙齦鱗癌7 例，口底鱗癌2 例；實(shí)驗(yàn)組患者年齡32～83 歲，平均年齡（62.38±11.56）。對(duì)照組（常規(guī)手術(shù)組）34例，男性21 例，女性13 例。其中舌鱗癌16 例，頰鱗癌9 例，下牙齦鱗癌8 例，口底鱗癌1 例；對(duì)照組年齡35～83 歲，平均年齡（61.76±10.95）。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)、單側(cè)口腔癌，未越過(guò)中線(xiàn)，病理證實(shí)為鱗癌；②無(wú)其他器官轉(zhuǎn)移；③無(wú)絕對(duì)禁忌；④患者及家屬對(duì)使用納米炭混懸液知情同意，并獲得倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤臨床頸淋巴檢查陰性（cN0），診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Kouvaraki 等[8]提出的頸淋巴結(jié)臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它頭頸鱗癌；②原發(fā)灶越過(guò)中線(xiàn)；③有遠(yuǎn)端器官轉(zhuǎn)移；④已行其他治療者；⑤患者有手術(shù)禁忌或拒絕行手術(shù)治療；⑥對(duì)納米炭混懸液過(guò)敏或拒絕使用納米炭者；⑦臨床頸淋巴檢查陽(yáng)性，cN+診斷標(biāo)準(zhǔn)：觸診標(biāo)準(zhǔn)[32]：①觸診淋巴結(jié)最大徑＞15mm；②質(zhì)地中等偏硬或質(zhì)硬；③活動(dòng)性差，與周?chē)M織緊密粘連（如≥2 項(xiàng)，即診斷為cN+）。

2.納米炭混懸液：規(guī)格：0.5ml：25mg，重慶萊美藥業(yè)股份有限公司。

3.實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方法：術(shù)前一天，使用皮試注射器抽取納米炭混懸液對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行注射，注射點(diǎn)選取原發(fā)灶與正常組織交界處3、6、9、12 點(diǎn)方向，進(jìn)針約2mm，每點(diǎn)注射約0.1ml，注射在1min 內(nèi)完成。防止殘留示蹤劑污染周?chē)M織，取出針頭時(shí)用無(wú)菌紗布輕壓穿刺點(diǎn)，防止染料自注射孔滲出。對(duì)照組口腔鱗癌患者術(shù)前未行納米炭混懸液及其他任何示蹤劑示蹤，手術(shù)方法同實(shí)驗(yàn)組。

4.標(biāo)本處理：術(shù)畢后將頸部清掃標(biāo)本由同一負(fù)責(zé)人對(duì)標(biāo)本進(jìn)行解剖。在實(shí)驗(yàn)組中，首先分離染色的淋巴結(jié)，以3mm 的短間隔連續(xù)對(duì)標(biāo)本剪切。然后采用視與觸聯(lián)合法尋找標(biāo)本中的淋巴結(jié)，記錄檢出淋巴結(jié)的解剖分區(qū)、大小、總數(shù)目、黑染數(shù)目、未黑染數(shù)目等；對(duì)照組以同法記錄檢出淋巴結(jié)的解剖分區(qū)、大小、總數(shù)目等。兩組清掃淋巴結(jié)與腫瘤原發(fā)灶經(jīng)標(biāo)本固定液固定后送病理檢查

5.觀察指標(biāo)：觀察并比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組檢獲的淋巴結(jié)總數(shù)目，實(shí)驗(yàn)組中檢獲黑染淋巴結(jié)數(shù)目與未黑染淋巴結(jié)數(shù)目及各組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05 認(rèn)為兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組清掃淋巴結(jié)比較：實(shí)驗(yàn)組共檢獲淋巴結(jié)635 枚，平均每例（19.84±5.16）枚；對(duì)照組共檢獲淋巴結(jié)471 枚，平均每例（13.85±3.24）枚，兩組淋巴結(jié)檢獲總數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組檢獲淋巴結(jié)數(shù)目比較

2.實(shí)驗(yàn)組檢獲的635 枚淋巴結(jié)中發(fā)生轉(zhuǎn)移8 枚（直徑大小均為1～1.5cm，均位于LevelI 區(qū)與LevelII區(qū)），淋巴轉(zhuǎn)移率為1.26%；對(duì)照組檢獲的471 枚淋巴結(jié)中發(fā)生轉(zhuǎn)移6 枚（直徑大小均為1～1.5cm，均位于LevelI 與LevelII 區(qū)），淋巴轉(zhuǎn)移率1.27%。兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

3.實(shí)驗(yàn)組檢獲的635 枚淋巴結(jié)中包括黑染淋巴結(jié)471 枚，未黑染淋巴結(jié)164 枚，黑染率（黑染淋巴結(jié)數(shù)/檢獲的總淋巴結(jié)數(shù)）為74.2%，黑染淋巴結(jié)中有6 枚發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為1.27%；未黑染淋巴結(jié)中2 枚發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為1.2%；兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

4.實(shí)驗(yàn)組32 例患者有6 例發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病例轉(zhuǎn)移率為18.75%（6/32）；對(duì)照組34 例患者有5例發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為14.70%（5/34）。兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

5.實(shí)驗(yàn)組檢獲的635 枚淋巴結(jié)中直徑＜2mm 的微小淋巴結(jié)110 枚，黑染96 枚，未黑染14 枚，平均每例（3.35±1.28）枚；對(duì)照組檢獲直徑＜2mm 的微小淋巴結(jié)56 枚，平均每例（1.65±0.85）枚，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表3 實(shí)驗(yàn)組黑染與未黑染淋巴結(jié)獲檢數(shù)目及轉(zhuǎn)移情況比較

表4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病例轉(zhuǎn)移率比較

表5 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組微小淋巴結(jié)檢出數(shù)目比較

討 論

國(guó)內(nèi)余世斌等[9]對(duì)cN0 期OSCC 患者的淋巴轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行研究結(jié)果顯示：頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率2%、頸后三角淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率0%。對(duì)192 例OSCC 患者的頸清標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有4.6%在頦下、頜下至頸內(nèi)靜脈中組淋巴結(jié)沒(méi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況下出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈下組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這也稱(chēng)為“隱匿性轉(zhuǎn)移”[10]。

目前臨床上對(duì)于cN0 期患者頸部淋巴結(jié)該如何處理還存在著分歧，大部分學(xué)者則認(rèn)為同期行頸淋巴結(jié)清掃是必要的[11]。D"Cruz 等[12]研究了cN0 期OSCC 患者行同期聯(lián)合根治術(shù)后，其3 年生存率為80%，而cN0 期患者行原發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)+頸部定期觀察，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性淋巴結(jié)后追加頸淋巴清掃術(shù)其3年生存率為65.5%，同期行聯(lián)合根治術(shù)者3 年生存率高于定期觀察者。Ding，Z f 等也認(rèn)為對(duì)早期OSCC 患者行同期頸淋巴清掃術(shù)能獲得更好的預(yù)后[13]。病理結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組分別檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)8 枚、6 枚，均位于LevelⅠ區(qū)與LevelⅡ區(qū)，LevelⅢ區(qū)未檢測(cè)出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道OSCC 淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律相符合[2，13]。

另外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：采用不同途徑灌胃、靜脈注射、肌肉注射、腹腔注射、皮下注射給予，均測(cè)不出小鼠的半數(shù)致死量，活性炭對(duì)動(dòng)物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯影響[14]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該淋巴示蹤劑有明顯副作用的報(bào)道，但仍須在注射納米碳后觀察記錄患者有無(wú)心率加快、皮疹等過(guò)敏體征，以便積極處理[15]。

另外本研究中選用納米炭混懸液作為示蹤劑對(duì)實(shí)驗(yàn)組32 例患者頸部淋巴結(jié)進(jìn)行示蹤，總共檢獲淋巴結(jié)635 枚，對(duì)照組總共檢獲淋巴結(jié)471 枚，兩組淋巴結(jié)檢出數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者分別檢出直徑小于2mm 的微小淋巴結(jié)110 枚、56 枚，兩組微小淋巴結(jié)檢出數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果顯示術(shù)前在OSCC 原發(fā)灶周?chē)⑸浼{米炭混懸液通過(guò)其對(duì)淋巴結(jié)黑染可以提髙OSCC 患者術(shù)后淋巴結(jié)檢獲數(shù)目，特別對(duì)于直徑小于2mm 的微小淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)直徑較小，無(wú)示蹤劑的幫助僅憑肉眼觀察常規(guī)分離標(biāo)本容易遺漏。雖然納米炭混懸液能提高淋巴結(jié)的檢獲數(shù)目，但不能提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率。本研究中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組轉(zhuǎn)移的14 枚淋巴結(jié)直徑均為1～1.5cm 大小，所有直徑小于2mm 微小淋巴結(jié)均未檢測(cè)到有轉(zhuǎn)移，這可能與本研究中的病理檢測(cè)方法和樣本量等因素有關(guān)。

本研究中實(shí)驗(yàn)組在術(shù)中可發(fā)現(xiàn)黑染的淋巴結(jié)及淋巴管與周?chē)M織顏色分明，術(shù)后分離標(biāo)本時(shí)有利于對(duì)深埋于脂肪組織中的淋巴結(jié)進(jìn)行挑檢。實(shí)驗(yàn)組共檢獲淋巴結(jié)635 枚，其中黑染淋巴結(jié)471 枚，未黑染淋巴結(jié)164 枚，黑染率74.2%，與既往研究報(bào)道相符合[16]；黑染淋巴結(jié)中有6 枚發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為1.27%；未黑染淋巴結(jié)有2 枚發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為1.22%，兩者經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們認(rèn)為納米活性炭示蹤技術(shù)雖然有助于示蹤引流區(qū)的淋巴結(jié)，提高淋巴結(jié)的檢出率，更好地指導(dǎo)頸部淋巴結(jié)清掃，但不能示蹤引流區(qū)所有的淋巴結(jié)，其原因可能是由于頸部淋巴引流的復(fù)雜性和特殊性導(dǎo)致這些淋巴管走行有較大的解剖變異或者癌栓堵塞了淋巴管道擾亂了正常的淋巴循環(huán)[17]。此外黑染淋巴結(jié)與術(shù)后病理檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)并不完全重合，不重合的原因可能也與淋巴引流的復(fù)雜性、特異性及癌栓堵塞淋巴道相關(guān)[18]。由于黑染淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不完全重合，所以納米炭混懸液示蹤的淋巴引流區(qū)域并不能代表可作為頸淋巴清掃術(shù)的范圍，因?yàn)槿绻凑赵摵谌镜牧馨鸵鲄^(qū)域行頸清掃術(shù)可能遺漏區(qū)域外的未黑染陽(yáng)性淋巴結(jié)，所以，行口腔鱗癌聯(lián)合根治術(shù)過(guò)程中盡管部分淋巴結(jié)未被黑染，頸部治療仍需采用常規(guī)的口腔鱗癌根治原則行頸淋巴清掃術(shù)。納米活性炭示蹤技術(shù)示蹤的淋巴引流區(qū)雖不能作為頸清掃的范圍，也不能作為判斷淋巴結(jié)是否已發(fā)生轉(zhuǎn)移的依據(jù)，但術(shù)中可利用其良好的淋巴趨向性來(lái)顯示淋巴結(jié)與淋巴管，這些黑染的淋巴引流方向代表著癌細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移的方向，可為術(shù)者選擇頸清術(shù)切除的范圍提供一定的參考，其在臨床上的應(yīng)用具有一定的價(jià)值。