盧青青 李淑娟 胡永青 齊雅麗 齊 霞 李 雅

齲病在各類疾病的發(fā)病率中較高，是影響人類健康的常見疾病，而窩溝齲占齲病的80%～90%[1]。窩溝齲發(fā)病率在年輕恒牙較高。窩溝齲窄而深的特點，使得傳統(tǒng)的手機備洞需要去除較多的健康牙體組織，因此微創(chuàng)備洞治療方法迅速發(fā)展，其中Er:YAG工作尖較窄，作用位置精確、迅速、安全，可以保留較多的健康牙體組織，使得微創(chuàng)牙體修復治療得到進一步發(fā)展。本實驗通過對比手機備洞和鉺激光備洞后激光蝕刻或酸蝕劑酸蝕，觀察Constic 流動樹脂充填后界面的微滲漏情況及電鏡下充填體與牙體組織間的密合程度，從而分析鉺激光處理能否提高Constic 流動樹脂充填效果。

資料和方法

1.標本收集：收集80 顆于河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科拔除的健康前磨牙及磨牙，要求無齲損、無缺損和牙體病損、根尖完整。體視顯微鏡下觀察牙體表面無裂縫、牙合面無齲。離體牙表面清潔沖洗后在4℃生理鹽水中保存。

2.實驗分組及方法：選擇健康離體前磨牙及磨牙80 顆，隨機分為A、B、C、D 四組，每組20 顆。A 組手機備洞+Constic 流動樹脂充填組，B 組為鉺激光備洞+Constic 流動樹脂充填組，C 組鉺激光備洞+激光蝕刻+Constic 流動樹脂充填，D 組鉺激光備洞+Gluma 酸蝕+Constic 流動樹脂充填。A 組制備深約1.5～2 mm，側(cè)壁略外敞的窩洞模型，再將B、C、D三組牙用鉺激光預備成相同的洞型。所有的離體牙在充填前用小毛刷將Constic 樹脂在窩洞表面涂擦50s，然后浸泡在37℃人工唾液中30 天。所有樣本在5℃-55℃冷熱循環(huán)儀中循環(huán)500 次。

3.微滲漏實驗：每組隨機選擇10 顆離體牙在體視顯微鏡下觀察實驗牙染色深度的情況，并進行記錄。每顆牙分別前后記錄三遍，取平均值。微滲漏分級采用的Munro 等[13]的標準。

4.掃描電鏡下觀察：將剩余標本牙沿頰舌向平分為三等份，拋光。經(jīng)過脫水、干燥、固定、噴金等步驟，電鏡下測量牙體組織與充填材料間的縫隙寬度。

5.統(tǒng)計學分析：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析統(tǒng)計結(jié)果，用秩和檢驗方法比較A、B、C、D 四組間微滲漏的差異，并作兩兩比較。校驗水準為α＝0.05，P＜0.05 有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.體視顯微鏡觀察結(jié)果（見表1，圖1）：A 組微滲漏最高，與其余組之間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B 組與C、D 組之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C、D 組間沒有差異（P＞0.05）。

圖1 各組在體式顯微鏡下微滲漏染色情況（ ×25）

圖2 各組在掃描電鏡下觀察充填體與牙體間密合程度（SEM， ×1000）

表1 各組充填后微滲漏深度計分（分級0~3）（n＝10）

表2 電鏡下Constic 樹脂與牙體組織之間的間隙（χ±s）

2.掃描電鏡觀察（見表2、圖2）：A 組充填體與牙體間的縫隙最大，與其余組的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B 組與C、D 組之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C、D 組間沒有差異（P＞0.05）。

討 論

Er:YAG 激光是新一代水動力生物激光系統(tǒng)，在治療牙本質(zhì)敏感、牙周炎、牙髓炎、齲病以及種植體周圍炎等方面已經(jīng)很成熟[2]，而且還具有與傳統(tǒng)的口腔治療方法相比切除口腔軟硬組織的特點，可以發(fā)揮燒灼、凝固、切割、止血止痛等優(yōu)勢[4]。國際上，Er:YAG 激光在口腔臨床領域應用得到了廣泛的實用，目前在我國口腔領域也逐步得到肯定與推廣，鉺激光在牙體硬組織方面的作用應用最為廣泛，激光去腐屬于非接觸式，切割效率高。Er:YAG 激光備洞的機制是熱機械效應，通過激光能量被組織內(nèi)水分子不斷吸收導致壓力不斷升高，進而產(chǎn)生微爆炸去除腐質(zhì)，由于水的參與，鉺激光產(chǎn)生很小的熱損害[3]，形成一種不平整和不光滑的窩洞邊緣和洞壁。然而傳統(tǒng)的手機備洞使牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)表面產(chǎn)生微裂類傷害，形成一種底平壁直的洞形，去除了較多的健康的牙體組織，從而縮短了牙齒使用壽命[4]。本實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)鉺激光組的微滲漏較小，這可能與激光照射后表面清潔，沒有玷污層的暴露牙本質(zhì)小管的牙本質(zhì)表面有關。鉺激光備洞使牙面粗糙，形成不規(guī)則的層狀、點坑狀、片狀的形態(tài)，這有利于粘接劑的滲入，減小充填后的微滲漏，增加固位[5]。

繼發(fā)齲、牙髓炎等疾病[6]是由于牙體缺損修復后，由于樹脂固化收縮形成細小的縫隙，產(chǎn)生微滲漏，細菌進入引起的，而造成微滲漏的主要原因是由于樹脂的聚合收縮和熱膨脹系數(shù)與牙體組織不同而產(chǎn)生的[7，8]。目前窩溝齲多數(shù)采取樹脂充填治療的方法，傳統(tǒng)復合樹脂充填寬度較窄的窩洞，由于復合樹脂流動性差，產(chǎn)生較多氣泡，導致抗壓強度較差；若保證充填較實，不產(chǎn)生氣泡，則需要去除較多健康牙體組織，增加窩洞寬度，對于萌出不久的第一、二恒磨牙的窩溝齲，微創(chuàng)備洞后窩洞的寬度僅為1.0～1.5mm。Constic 流動樹脂可用于I 類洞形的充填、墊底、窩溝封閉等，是一種新型的免粘接免酸蝕的樹脂，具有操作簡單，節(jié)省時間、流動性好、機械強度較高等優(yōu)點，由于它的熱傳導性低，術(shù)后敏感度小、美學效果較好，備洞不需去除過多健康牙體組織，所以應用較為廣泛。本實驗中采用模擬口腔內(nèi)溫度變化設計了溫度循環(huán)實驗，觀察Constic 樹脂充填后的微滲漏情況，也就是觀察聚合收縮和熱膨脹系數(shù)的影響[9]，檢驗Constic 樹脂的粘接強度，從而推斷該流動樹脂充填后的臨床長期修復效果。

酸蝕處理是提高樹脂粘接強度的重要步驟，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷改進和提高，Er:YAG 激光的激光蝕刻應用越來越廣泛，改變參數(shù)可以進行蝕刻，主要是使降低水分和碳酸鹽的含量，增加磷和鈣的成分，改變結(jié)晶結(jié)構(gòu)，粘接劑的羥基與羥基磷灰石和鈣作用，形成更加穩(wěn)定的鈣鹽[10]。本實驗結(jié)果顯示，鉺激光備洞+蝕刻后樹脂充填微滲漏較鉺激光備洞后直接樹脂充填的微滲漏小，早期Kohara[11]等的實驗研究也得出相似的結(jié)果，其原因可能是鉺激光備洞后其牙本質(zhì)表層有一些碎屑樣組織，影響充填材料與牙體組織的密合程度，而備洞后蝕刻可將碎屑樣物質(zhì)溶解，形成有利于樹脂及粘接劑滲透的開放的牙本質(zhì)小管，為減少微滲漏和增加粘接力提供條件[12～15]。本研究結(jié)果表明，鉺激光蝕刻后樹脂充填組與酸蝕劑酸蝕后充填組微滲漏無明顯差異，說明鉺激光蝕刻可以有效替代酸蝕劑酸蝕，既省略了酸蝕劑酸蝕的步驟，又能取得較理想的粘接效果。