徐曲榮

（應(yīng)城市人民醫(yī)院，湖北 應(yīng)城 432400）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和時(shí)代的發(fā)展，人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)兩個(gè)方面都得到了顯著的提升，特別是患者在就醫(yī)過程中，遇到的各種醫(yī)療糾紛，人們?cè)絹碓街匾暰S權(quán)，這個(gè)時(shí)候住院病歷的法律作用顯得越來越重要。隨著近些年來醫(yī)療糾紛的不斷出現(xiàn)，調(diào)解隱患糾紛的一項(xiàng)重要證據(jù)就是病歷資料。患者的住院病歷資料是其在住院期間記錄病情變化、治療過程的重要資料，同時(shí)也為后續(xù)臨床醫(yī)學(xué)研究提供重要數(shù)據(jù)和病歷支持。因此，醫(yī)院要給予住院病歷管理工作充分的重視。

1 管理住院病歷過程中需要重視具有不安全性的因素

1.1 沒有對(duì)住院病歷進(jìn)行及時(shí)的歸檔

患者的住院病歷中涉及的內(nèi)容極為的豐富，不僅需要記錄患者的個(gè)人基本信息、檢查結(jié)果、用藥和護(hù)理記錄，還需要收納手術(shù)護(hù)理記錄單、輔助檢查報(bào)告單、輸血記錄單、手術(shù)中使用的特殊置換物標(biāo)簽等，如果在管理住院病歷的過程中，沒有把這些資料完整的歸入到患者檔案中，就會(huì)導(dǎo)致住院病歷不完整。這樣不僅會(huì)影響到患者的后續(xù)治療，還會(huì)在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的時(shí)候?qū)е箩t(yī)院舉證困難[1]。

1.2 住院病歷出現(xiàn)丟失的問題

患者的住院病例資料在一定程度上影響著患者的后續(xù)治療以及與之相關(guān)的臨床研究。醫(yī)院管理住院病歷工作過程中，時(shí)常會(huì)遇到教學(xué)或是研究機(jī)構(gòu)需要借調(diào)住院病歷，在這個(gè)過程中，由于患者的住院病歷涉及的內(nèi)容資料非常的多，在借調(diào)的過程中非常容易出現(xiàn)丟失、缺損等現(xiàn)象；一些患者在進(jìn)行二次治療或是報(bào)銷保險(xiǎn)的時(shí)候需要借閱住院病歷資料，這個(gè)過程中也十分容易導(dǎo)致一些資料丟失或是損毀；還有一些患者處于各種個(gè)人原因在借閱住院病歷后，不再歸還，私自帶走。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)都會(huì)對(duì)患者的后續(xù)治療以及一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[2]。

1.3 封存住院病歷的過程中，出現(xiàn)住院病歷不完善或夾雜他人住院病歷的問題

人們法律意識(shí)和自我保護(hù)能力進(jìn)一步的提升，患者也越來越意識(shí)到住院病歷作為法律證據(jù)所具有的重要作用?，F(xiàn)階段一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或者是患者對(duì)治療、護(hù)理、死因存在疑義的時(shí)候，都會(huì)要求對(duì)住院病歷進(jìn)行封存，以達(dá)到能夠從住院病歷中得到有利的證據(jù)。但是很多的醫(yī)護(hù)人員有的是忙著進(jìn)行搶救工作，還有的是因?yàn)椴涣私夥獯孀≡翰v的相關(guān)事宜，再加上住院病歷沒有進(jìn)行及時(shí)的書寫、歸檔的不完整，甚至由于緊張等原因錯(cuò)把他人的病歷資料封存進(jìn)住院病歷中，導(dǎo)致處理醫(yī)療糾紛的時(shí)候埋下隱患。

2 強(qiáng)化住院病歷管理的有效措施

2.1 對(duì)管理住院病歷的相關(guān)制度進(jìn)一步的完善和健全

對(duì)管理住院病歷的相關(guān)制度進(jìn)一步的完善和健全，及時(shí)的解決可能出現(xiàn)問題的安全隱患。首先，及時(shí)的整理和歸檔患者在住院期間涉及的所有醫(yī)囑、檢查單據(jù)等，責(zé)任護(hù)士要充分重視管理患者住院期間的病歷資料工作，不能因?yàn)槿魏卧驅(qū)ψ≡翰v進(jìn)行延后歸檔或任意堆放，這樣才能最大程度的避免出現(xiàn)住院病歷混亂的現(xiàn)象。其次，還需要提高管理住院病歷的安全性，需要根據(jù)住院病歷的實(shí)際情況選擇存放的位置，避免丟失、損毀住院病歷資料的現(xiàn)象，與此同時(shí)還需要做好防盜措施，使用前后需要把存放住院病歷的設(shè)施鎖好。一旦有醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)，需要單獨(dú)處理和封存相關(guān)的住院病歷資料[3]。

2.2 對(duì)管理歸檔后住院病歷的相關(guān)制度進(jìn)一步的完善和健全

患者一出院就又要對(duì)其住院病歷立即進(jìn)行歸檔，交接雙方需要在歸檔前詳細(xì)的檢查住院病歷是否完整，共同確認(rèn)住院病歷資料完整和沒有錯(cuò)誤的病歷資料出現(xiàn)，交接結(jié)束雙方共同簽字進(jìn)行確認(rèn)。交接過程中一旦發(fā)現(xiàn)住院病中存在問題，首先就要確定相關(guān)的責(zé)任人，在對(duì)住院病歷及時(shí)有效的處理的基礎(chǔ)上，就相關(guān)人員進(jìn)行一定的處罰，這樣才能最大程度的避免在以后的工作中出現(xiàn)相同的錯(cuò)誤。住院病歷歸檔以后，需要完善相關(guān)的管理借閱制度，要明文規(guī)定借閱人的資質(zhì)，并嚴(yán)格針對(duì)借閱時(shí)間提出要求。如果到了借閱時(shí)間還沒有歸還住院病歷，相關(guān)工作人員要馬上進(jìn)行催還；醫(yī)護(hù)人員如果在借閱住院病歷的過程中，出現(xiàn)了丟失、損毀、私自涂改等問題，需要對(duì)其嚴(yán)肅的進(jìn)行出來；在司法、衛(wèi)生等行政部門借閱住院病歷的時(shí)候，首先要確認(rèn)來者的身份信息，然后進(jìn)行借閱登記，才能讓其對(duì)住院病歷進(jìn)行借閱；如果患者會(huì)診的過程中需要使用住院病歷，需要對(duì)借閱人的個(gè)人資料進(jìn)行確認(rèn)，經(jīng)登記以后方可借閱[4]。

2.3 對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)管理住院病歷的培訓(xùn)力度

其一，對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)管理住院病歷資料的培訓(xùn)力度，使其充分的認(rèn)識(shí)到管理住院病歷資料所具有的重要意義，促使其詳細(xì)的了解和把握相關(guān)的制度和要求。其二，對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)法律意識(shí)培訓(xùn)的力度，使其了解國(guó)家在住院病歷方面提出的要求，并詳細(xì)的了解和把握損毀住院病歷所承擔(dān)的法律責(zé)任等。

3 結(jié)束語(yǔ)

對(duì)于醫(yī)院來說，管理好住院病歷資料具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，住院病歷資料涉及的內(nèi)容極為的豐富，其中會(huì)涉及患者的各項(xiàng)個(gè)人信息資料、檢查結(jié)果、治療流程等諸多的內(nèi)容，對(duì)于患者來說影響著其后續(xù)的治療，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)研究來說具有重大的意義。一旦發(fā)生醫(yī)療方面的糾紛，住院病歷資料會(huì)成為最具有價(jià)值的法律證據(jù)。目前各個(gè)醫(yī)院在管理病歷資料方面都存在著一系列的問題，因此，醫(yī)院要制定完善和健全的管理病歷資料的制定和相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，需要對(duì)醫(yī)護(hù)人員加大培訓(xùn)的力度，要對(duì)管理住院病歷資料的質(zhì)量和水平進(jìn)一步提升，從而達(dá)到降低由于病歷引發(fā)糾紛發(fā)生概率的目的。