李朋斌，馬小松，杜中華，西立峰，商文超

河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院骨科，河南三門峽 472000

膝骨性關(guān)節(jié)炎是以脛骨及股骨髁關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性骨關(guān)節(jié)病，多發(fā)生于中老年人群，如延誤治療，骨性關(guān)節(jié)炎病情會進(jìn)一步加重，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、跛行，直至嚴(yán)重殘疾。自19世紀(jì)60年代Conventry采用脛骨高位截骨術(shù)(HTO)以改變下肢異常的力線，恢復(fù)下肢正常力線，大大緩解了患者的癥狀，后因手術(shù)適應(yīng)證選擇不嚴(yán)、內(nèi)固定材料缺陷、膝關(guān)節(jié)置換受到熱捧等原因，此手術(shù)方式未被重視。近年來隨著保膝理念進(jìn)一步推廣，手術(shù)方法及內(nèi)固定材料進(jìn)一步改進(jìn)，HTO取得了良好的療效[1-2]。本院2017年6月至2019年1月采用HTO治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者共34例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2019年1月在本院住院并采用HTO治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者34例，其中男14例，女20例；年齡47～67歲，平均62歲；病程3個(gè)月至5年；左膝15例，右膝19例；按照Kellgren-Lawrence膝關(guān)節(jié)炎影像學(xué)分級[3]：Ⅱ級13例,Ⅲ級19例，Ⅳ級2例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 完善入院常規(guī)檢查，拍攝雙下肢全長站立正位X線及患膝MRI，分析下肢力線及畸形來源，評估半月板、交叉韌帶及軟骨情況?？刂苾?nèi)科病情穩(wěn)定，糾正貧血及營養(yǎng)不良。術(shù)前根據(jù)X線采用Miniaci法進(jìn)行術(shù)前測量，確定合頁位置，確定截骨撐開角度。

1.2.2手術(shù)方法 麻醉成功后，消毒鋪巾，先采用關(guān)節(jié)鏡下探查清理膝關(guān)節(jié)；而后于小腿近端內(nèi)側(cè)切開，顯露鵝足肌腱及內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，標(biāo)記截骨平面，打入兩枚平行截骨導(dǎo)針，導(dǎo)針尖端指向腓骨小頭尖處，距外側(cè)平臺下1.5 cm，脛骨近端內(nèi)側(cè)插入霍曼拉鉤保護(hù)后側(cè)神經(jīng)血管，測量導(dǎo)針長度確定截骨深度，緊貼導(dǎo)針下方完成水平面截骨，然后完成冠狀面截骨，逐步打入5把骨刀撐開，然后應(yīng)用角度撐開器緩慢撐開預(yù)定角度，透視下確定力線經(jīng)過Fujisawa點(diǎn)，即脛骨平臺寬度62.5%處，更換截骨撐開鉗，放置鋼板，按照順序依次打入鎖定螺釘固定，若撐開角度≥18°則于截骨間隙植入自體髂骨，<18°則不需植骨。再次透視確認(rèn)，術(shù)區(qū)沖洗止血，放置引流管，縫合傷口，包扎。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用頭孢呋辛預(yù)防感染，24 h內(nèi)停用，給予低分子肝素鈣抗凝，注射帕瑞昔布止痛治療，術(shù)后即開始肢體主、被動無負(fù)重屈伸功能鍛煉，預(yù)防臥床并發(fā)癥。術(shù)后2 d拔除引流管，復(fù)查術(shù)后X線，逐步扶拐下床進(jìn)行患肢不負(fù)重活動，術(shù)后半月患肢部分負(fù)重，術(shù)后6～8周完全負(fù)重活動。典型病例見圖1。

注：A為術(shù)前全長正位X線片，示右膝內(nèi)翻畸形；B及C為術(shù)前正側(cè)位X線片，示右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、內(nèi)側(cè)間隙變窄、脛骨近端內(nèi)翻；D及E為術(shù)中照片，術(shù)中截骨撐開角度20°，取髂骨植骨內(nèi)固定；F及G為術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片，示截骨矯形及內(nèi)固定位置良好；H為術(shù)后力線糾正良好，右膝內(nèi)翻畸形糾正良好。

1.2.4觀察指標(biāo) 手術(shù)失血量、截骨撐開角度、手術(shù)時(shí)間、傷口愈合情況、截骨愈合時(shí)間、雙下肢全長正位片測量脛骨近端內(nèi)側(cè)角(MPTA)、術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分(HSS)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中，HSS評分標(biāo)準(zhǔn)：≥85分為優(yōu)，70～<85分為良，60～<70分為中，<60分為差。

2 結(jié) 果

本研究中34例患者獲5～24個(gè)月隨訪，平均隨訪14個(gè)月，除4例患者傷口延遲愈合外，其余所有患者術(shù)后傷口均甲級愈合，平均手術(shù)時(shí)間2 h 12 min，平均失血量280 mL，撐開角度10°～20°、平均撐開14°，截骨撐開最大角度為20° 1例，平均3.5個(gè)月截骨處愈合，術(shù)后并發(fā)肌叢靜脈血栓6例，術(shù)后術(shù)區(qū)皮下血腫形成7例，給予穿刺抽吸或拆除部分縫線清創(chuàng)后愈合，有3例出現(xiàn)外側(cè)合頁斷裂，無傷口感染，無內(nèi)固定失效，無截骨處不愈合。34例患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月MPTA、VAS評分及HSS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。提示患者術(shù)后臨床癥狀及下肢力線均較術(shù)前明顯改善。其中優(yōu)19例，良12例，中3例，差0例，優(yōu)良率91.2%。

表1 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月MPTA、VAS評分及HSS 評分比較

3 討 論

臨床對于Ⅳ期終末期骨性關(guān)節(jié)炎可采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但對于Ⅱ期及Ⅲ期患者，尤其是伴有膝內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)內(nèi)的負(fù)重應(yīng)力分布異常者，若行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)則為時(shí)過早，而行保守治療往往療效欠佳，并且不能阻止病程的進(jìn)一步進(jìn)展及惡化，而HTO通過手術(shù)恢復(fù)了下肢正常力線，有效地緩解了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力，極大地延緩了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展[4]，有利于內(nèi)側(cè)間室軟骨再生，延長了膝關(guān)節(jié)使用壽命，甚至避免膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.1手術(shù)適應(yīng)證選擇 HTO主要用來治療伴有內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎，尤其是具有脛骨近端內(nèi)翻畸形的患者，一般要求膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形≤20°，屈曲>90°，無明顯伸直受限，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶功能正常，對于輕度來自于關(guān)節(jié)內(nèi)的內(nèi)翻畸形也同樣可采用HTO。對于患者年齡限制，一般認(rèn)為年齡要<65歲，但這并非絕對要求，具體應(yīng)該評估患者日?；顒恿俊⒁话銧顩r以及心、肺、肝、腎等臟器功能靈活決定。本組34例患者年齡最大67歲，均嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，髕骨關(guān)節(jié)炎或合并外側(cè)間室病變者則不適用本手術(shù)，無明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形或內(nèi)翻畸形來自于關(guān)節(jié)內(nèi)磨損也不適用HTO，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是保證術(shù)后取得良好效果的基本條件，若適應(yīng)證把控不嚴(yán)，將導(dǎo)致差的臨床效果。BERMAN等[5]報(bào)道了一組39例HTO患者，12年隨訪的生存率只有64%,主要原因是適應(yīng)證選擇不當(dāng)。

3.2截骨撐開角度與下肢力線 HTO后要取得良好的長期效果，必須準(zhǔn)確調(diào)整力線，讓偏內(nèi)的力線糾正至中間偏外側(cè)，一般讓術(shù)后力線經(jīng)過脛骨平臺寬度的62.5%處，即Fujisawa點(diǎn)，此處位于脛骨外側(cè)髁間棘斜坡處，下肢力線要精確經(jīng)過Fujisawa點(diǎn)，一要靠術(shù)前準(zhǔn)確測量截骨撐開角度，再者結(jié)合術(shù)中透視調(diào)整截骨撐開角度。截骨角度的根據(jù)Miniaci法測定，術(shù)中撐開至設(shè)計(jì)角度后再應(yīng)用力線桿透視驗(yàn)證，以免過度撐開造成膝外翻或糾正不足；HTO術(shù)的主要目的是改變不良的下肢力線[6]，讓過度負(fù)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力轉(zhuǎn)移至偏外側(cè)，減緩膝內(nèi)側(cè)承受的超常壓力，以此減緩或阻斷膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)磨損，當(dāng)膝內(nèi)側(cè)壓力得到釋放后，膝內(nèi)側(cè)髁軟骨有望得到部分再生。本組病例術(shù)前均根據(jù)下肢X線片測量撐開角度，術(shù)后內(nèi)翻畸形均得到糾正，下肢力線恢復(fù)良好。

3.3植骨 HTO中截骨撐開間隙多大需要植骨存在一定爭議。ARYEE等[7]認(rèn)為，脛骨內(nèi)側(cè)截骨撐開超過10 mm，或伴有外側(cè)“合頁”處骨折，或者患者本身具有骨折不愈合的高危因素，如肥胖、吸煙等，建議進(jìn)行植骨；EL-ASSAL等[8]認(rèn)為，當(dāng)截骨高度≤14 mm時(shí)可不進(jìn)行骨移植或使用人工骨移植；而王興山等[9]認(rèn)為，對于不超過20 mm的截骨間隙寬度，植骨并非必要。徐亞風(fēng)等[10]研究表明，內(nèi)側(cè)張開HTO中不植骨也可獲得滿意預(yù)后。本組患者中撐開角度10°～20°、平均撐開14°，只有1例撐開20°，術(shù)中均取自體髂骨植骨，其余患者均未植骨，術(shù)后平均3.5個(gè)月截骨處愈合。本研究認(rèn)為，一般情況下截骨撐開<18°均不需植骨，若撐開≥18°則建議植骨，植骨有利于增加截骨術(shù)后力學(xué)穩(wěn)定性，促進(jìn)截骨處愈合，防止愈合不良及骨不連。

本組病例研究表明，HTO可有效治療合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，可以矯正下肢異常力線，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力，減緩內(nèi)側(cè)間室磨損，促進(jìn)相應(yīng)有利于內(nèi)側(cè)損傷軟骨的修復(fù)，可有效延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展。