史麗璞 王旭 郇穩(wěn)

【摘 要】目的：探討醫(yī)用臭氧關節(jié)腔注射對膝骨關節(jié)炎患者疼痛程度、關節(jié)功能及血清一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平的影響。方法：將80例膝骨關節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組采用醫(yī)用臭氧關節(jié)腔內注射治療，對照組采用玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療。2組均每周治療1次，5次為1個療程。比較2組患者治療前、治療結束后1周膝關節(jié)疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數（WOMAC）評分、Lysholm評分，以及NO、SOD、MDA水平。結果：治療后，2組VAS評分、WOMAC評分、Lysholm評分較治療前均有改善（P < 0.05）;治療組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;WOMAC評分及Lysholm評分與對照組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療組NO、MDA、SOD水平較治療前均有改善（P < 0.05）;對照組各指標與治療前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療組NO、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。結論：醫(yī)用臭氧關節(jié)腔注射能夠顯著改善膝骨關節(jié)炎患者的疼痛及關節(jié)功能，其機制可能與醫(yī)用臭氧增強膝骨關節(jié)炎患者抗氧化酶活力，清除過多自由基有關。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎，膝;醫(yī)用臭氧;氧化應激;疼痛;關節(jié)功能;一氧化氮;超氧化物歧化酶;丙二醛

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是最常見的關節(jié)疾病，以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質增生為主要特征。其中，膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的發(fā)病率在所有OA中居首位[1]。KOA發(fā)病原因復雜，年齡、肥胖、創(chuàng)傷，以及生化、遺傳等因素都與其發(fā)病關系密切[2]。近年來大量研究證實，氧化應激在KOA的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[3]。目前，KOA的早期治療主要包括口服藥物及關節(jié)腔注射等。盡管方法眾多，但療效難以肯定，存在較多爭議。醫(yī)用臭氧是低濃度臭氧和氧氣的混合物，在疼痛、骨關節(jié)領域均有廣泛應用。有學者發(fā)現，接受過醫(yī)用臭氧治療后，KOA患者可有不同程度的疼痛緩解和膝關節(jié)功能的改善[4-5]。動物模型實驗證實，醫(yī)用臭氧治療可改變OA動物體內氧化應激水平[6]。本研究擬從臨床方面初步觀察醫(yī)用臭氧對KOA患者的疼痛程度、關節(jié)功能及氧化應激指標的影響，為醫(yī)用臭氧治療KOA提供新的研究思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月在鄭州人民醫(yī)院風濕免疫科就診的初治KOA患者80例，均以單側膝關節(jié)納入觀察（若雙膝發(fā)病，選病重一側），按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組40例。治療組男25例，女15例;年齡51～75歲，平均（58.91±5.92）歲;病程1～12年，平均（5.31±2.93）年;單膝發(fā)病24例，雙膝發(fā)病16例;X線Kellgren-Lawrence（K-L）分級Ⅰ級13例，Ⅱ級18例，Ⅲ級9例。對照組男23例，女17例;年齡50～73歲，平均（57.14±5.57）歲;病程0.5～14年，平均（4.92±3.01）年;單膝發(fā)病26例，雙膝發(fā)病14例;K-L分級Ⅰ級12例，Ⅱ級20例，Ⅲ級8例。2組患者在性別、年齡、病程、發(fā)病部位、X線分級等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究程序符合鄭州人民醫(yī)院人體試驗委員會制定的倫理學標準并得到批準。

1.2 診斷標準 按照美國風濕病學會（ACR）1995年制訂的KOA分類標準。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②試驗開始前，疼痛持續(xù)15 d以上;③K-L分級Ⅰ～Ⅲ級;④患者自愿且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①繼發(fā)性OA或其他類型的關節(jié)炎患者;②試驗前進行過各種關節(jié)腔內治療者;③試驗前1個月內口服或外用過糖皮質激素、非甾體抗炎藥及其他止痛藥物者;④試驗前3個月內服用過緩解OA癥狀的改善病情抗風濕藥者;⑤合并甲狀腺功能亢進、G-6PD缺乏的患者;⑥嚴重心肺功能不全、嚴重腎功能不全（血肌酐升高 > 1.5倍正常值上限）、肝功能損害（轉氨酶 > 1.5倍正常值上限）者;⑦有明顯血液學指標檢查異常者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用醫(yī)用臭氧關節(jié)腔內注射治療?；颊哐雠P位，膝關節(jié)稍屈;局部皮膚常規(guī)消毒后，以膝髕骨外側中部為進針點，用質量分數為0.5%的利多卡因局部麻醉后，選擇7號針穿刺入關節(jié)腔，注入質量分數為30 μg·mL-1的醫(yī)用臭氧20 mL。每周治療1次，5次為1個療程。臭氧通過臭氧發(fā)生器（德國赫爾曼臭氧機）產生。

2.1.2 對照組 采用玻璃酸鈉（東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H10960136，規(guī)格2 mL∶20 mg）2 mL關節(jié)腔內注射，進針部位、體位均與治療組相同，每周治療1次，5次為1個療程。

2.2 觀察指標 治療前及治療結束后1周采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數（WOMAC）評分、Lysholm膝關節(jié)功能評分（0～100分）對2組患膝疼痛及功能情況進行評價。記錄治療過程中2組所有不良事件，包括臨床表現、出現時間、持續(xù)時間和轉歸。

2.3 檢測方法 治療前及治療結束后1周采集2組

患者外周靜脈血2 mL，置于離心機以2500 r·min-1離心10 min，離心半徑10 cm，收集血清，-80 ℃保存。用硝酸還原酶法測定2組一氧化氮（NO）含量，比色法測定超氧化物歧化酶（SOD）活性，硫代巴比妥酸檢測血清丙二醛（MDA）水平，具體操作按照試劑盒（南京建成生物工程研究所）說明書進行。

2.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。以

P < 0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組患者治療前后VAS評分、WOMAC評分和Lysholm評分比較 治療后，2組VAS評分、WOMAC評分均較治療前降低，Lysholm評分較治療前升高，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療后，治療組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;2組WOMAC評分及Lysholm評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后血清NO、SOD、MDA水平比較 治療后，治療組SOD較治療前上升，NO和MDA較治療前下降，差異有統計學意義（P < 0.05）。

對照組治療前后NO、SOD、MDA水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療后，治療組血清NO、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3.3 不良反應 2組主要不良反應是注射后膝關節(jié)輕微腫脹和疼痛，均可耐受，大多持續(xù)數分鐘至數小時，逐漸減輕至最終消失，未給予特殊處理。均未觀察到皮疹、栓塞、休克等全身不良事件發(fā)生。

4 討 論

KOA因較高的發(fā)病率及致殘率越來越引起臨床的關注。對于早中期KOA，治療方法主要包括非藥物治療及藥物治療，其中藥物治療主要包括控制癥狀藥物、改善病情抗風濕藥及軟骨保護劑。玻璃酸鈉是一種高分子量多糖，廣泛分布于人和動物各組織的細胞外基質。多項研究證實，關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉對于緩解患者疼痛、改善關節(jié)功能等具有良好療效，適用于非甾體抗炎藥和鎮(zhèn)痛藥療效欠佳的患者[7]。然而，玻璃酸鈉價格偏貴，起效較慢，限制了其在臨床中的應用。醫(yī)用臭氧目前在醫(yī)學中的應用尚存在爭議，但由于其價廉、方便、無明顯不良反應且有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，臨床應用日益增多。目前，醫(yī)用臭氧在疼痛、關節(jié)疾病的臨床療效和安全性方面已有較多研究證實。LE?N等[8]

將60例RA患者分為甲氨蝶呤組、甲氨蝶呤聯合醫(yī)用臭氧治療組，發(fā)現甲氨蝶呤聯合醫(yī)用臭氧治療組患者疼痛評分及疾病活動度明顯低于甲氨蝶呤組，且無明顯不良反應。LI等[9]研究發(fā)現，醫(yī)用臭氧治療能夠顯著降低痛風患者的VAS評分。薈萃分析顯示，對于腰椎間盤突出癥患者，臭氧治療后疼痛和功能結局與經手術椎間盤切除術治療相似，且并發(fā)癥發(fā)生率更低[10]。

本研究發(fā)現，治療后治療組VAS評分、WOMAC評分均較治療前顯著降低，Lysholm評分較治療前顯著升高，提示醫(yī)用臭氧關節(jié)腔注射能夠顯著緩解KOA患者關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能，與既往研究結果相一致[11]。治療后治療組VAS評分明顯低于對照組，提示臭氧治療對于緩解KOA疼痛較對照組起效更快。本研究發(fā)現，治療后治療組WOMAC評分和Lysholm評分與對照組比較，差異無統計學意義（P ﹥ 0.05），提示醫(yī)用臭氧改善關節(jié)功能的短期療效與玻璃酸鈉相當。醫(yī)用臭氧在疼痛改善方面更優(yōu)，但在關節(jié)功能改善方面并不優(yōu)于對照組，考慮與玻璃酸鈉較強的機械潤滑作用有關。

KOA的產生機制之一是體內自由基的增多導致關節(jié)軟骨的退變。NO是一種高活性自由基，具有抑制軟骨細胞增殖、基質合成，促進軟骨細胞凋亡等作用[12]。SOD是體內清除超氧陰離子自由基的重要抗氧化酶，其含量的高低可間接反映機體清除氧自由基的能力。MDA為脂質過氧化產物，其活性高低間接反映機體細胞受自由基攻擊的程度。研究證實，KOA患者血清和關節(jié)液中SOD水平降低，MDA、NO水平升高[13-14]。姚旌等[6]對KOA動物模型研究發(fā)現，與模型組比較，醫(yī)用臭氧治療組血漿中SOD水平顯著升高，NO、MDA水平明顯降低，且關節(jié)軟骨病變較輕。本研究發(fā)現，醫(yī)用臭氧治療后患者SOD水平上升，NO、MDA水平下降。治療后治療組血清NO、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組。此結果與動物模型結果相一致，提示醫(yī)用臭氧可能通過促進SOD等抗氧化酶的增加，清除過多自由基，減輕自由基對關節(jié)軟骨進一步損害，進而抑制KOA的進展。

本研究存在一定的局限性，首先，僅觀察了治療結束后1周患者的癥狀及血清學改變，未對醫(yī)用臭氧的遠期療效進行評估，將在今后進一步深入研究。其次，關節(jié)液中相關指標的變化可能更加敏感，但由于部分患者關節(jié)液難以抽取，本研究沒有同時對關節(jié)液中相關氧化應激指標進行檢測。

綜上所述，醫(yī)用臭氧關節(jié)腔注射能夠顯著改善早中期KOA患者的疼痛及關節(jié)功能，其機制可能與臭氧增強KOA患者抗氧化酶活力，清除過多自由基有關。

參考文獻

[1] ZHANG Y，JORDAN JM.Epidemiology of osteoarthritis[J].Clin Geriatr Med，2010，26（3）：355-369.

[2] 中華中醫(yī)藥學會.骨關節(jié)炎[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（2）：71-72.

[3] ALTINDAG O，EREL O，AKSOY N，et al.Increased oxidative stress and its relation with collagen metabolism in knee osteoarthritis[J].Rheumatol Int，2007，27（4）：339-344.

[4] 胡永召，徐通，阮志華，等.骨髓水腫區(qū)減壓聯合臭氧治療膝骨關節(jié)炎31例臨床觀察[J].風濕病與關節(jié)炎，2020，9（6）：17-20.

[5] HASHEMI M，JALILI P，MENNATI S，et al.The effects of prolotherapy with hypertonic dextrose versus prolozone（intraarticular ozone）in patients with knee osteoarthritis[J].Anesth Pain Med，2015，5（5）：e27585.

[6] 姚旌，韋玲，王林.關節(jié)腔注射臭氧對兔膝骨關節(jié)炎模型血漿自由基的影響[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2012，18（6）：328-330.

[7] 中國醫(yī)師協會骨科醫(yī)師分會運動醫(yī)學專業(yè)委員會.玻璃酸鈉在骨科和運動醫(yī)學相關疾病中的應用專家共識（2017年修訂版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2017，11（9）：5-13.

[8] LE?N FERNANDEZ OS，VIEBAHN-HAENSLER R，CABREJA GL，et al.Medical ozone increases methotrexate clinical response and improves cellular redox balance in patients with rheumatoid arthritis[J].Eur J Pharmacol，2016，15（20）：313-318.

[9] LI LY，NI JX.Efficacy and safety of ozonated autohemotherapy in patients with hyperuricemia and gout：a phase I pilot study[J].Exp Ther Med，2014，8（5）：1423-1427.

[10] STEPPAN J，MEADERS T，MUTO M，et al.A metaanalysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated lumbar discs[J].J Vasc Interv Radiol，2010，21（4）：534-548.

[11] GIOMBINI A，MENOTTI F，DI CESARE A，et al.Comparison between intrarticular injection of hyaluronic acid，oxygen ozone，and the combination of both in the treatment of knee osteoarthrosis[J].J Biol Regul Homeost Agents，2016，30（2）：621-625.

[12] ABRAMSON SB.Osteoarthritis and nitric oxide[J].Osteoarthritis Cartilage，2008，16（2）：S15-S20.

[13] SURAPANENI KM，VENKATARAMANA G.Status of lipid peroxidation，glutathione，ascorbic acid，vitamin E and antioxidant enzymes in patients with osteoarthritis[J].Indian J Med Sci，2007，61（1）：9-14.

[14] MANEESH M，JAYALEKSHMI H，SUMA T，et al.Evidence for oxidative stress in osteoarthritis[J].Indian J Clin Biochem，2005，20（1）：129-130.

收稿日期：2020-08-21;修回日期：2020-10-07