彭根興，李紹敏，唐世忠

安徽省寧國(guó)市中醫(yī)院 安徽寧國(guó) 242300

眩暈在中醫(yī)上屬于“眩暈”范疇，其主要臨床癥狀為目眩和頭暈。目眩就是眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊; 頭暈就是睜眼時(shí)感覺(jué)到外界物體旋轉(zhuǎn)，而閉眼時(shí)感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，兩者常同時(shí)并見(jiàn)，故統(tǒng)稱為“眩暈”。其輕者閉目可止，重者如坐車(chē)船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等自主神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者可突然仆倒。眩暈作為臨床常見(jiàn)癥狀，可見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種病癥，常常涉及到神經(jīng)科、眼科、耳鼻喉科、心血管科等多種學(xué)科。如后循環(huán)供血不足、頸動(dòng)脈型頸椎病、梅尼埃病、高血壓病、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房室高度傳導(dǎo)阻滯、前庭神經(jīng)元炎、腦外傷后綜合征等。常見(jiàn)的中醫(yī)病因一般為肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛、痰濕中阻、腎精不足四種，也就是“風(fēng)、火、痰、虛”四個(gè)方面，在臨床辨證論治上，以臟腑辨證為多見(jiàn)，也有以經(jīng)絡(luò)辨證治療，筆者從少陽(yáng)經(jīng)論治眩暈，做了有益的探討，在臨床上取得了一定的臨床效果。

病因病機(jī)

1 少陽(yáng)經(jīng)的經(jīng)絡(luò)分布和眩暈的關(guān)系

經(jīng)絡(luò)的主要功能就是行氣血，營(yíng)陰陽(yáng)，同時(shí)經(jīng)絡(luò)又是病邪傳注的途徑，少陽(yáng)經(jīng)和眩暈有著密切的關(guān)系。少陽(yáng)經(jīng)分為手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)，兩者的經(jīng)絡(luò)分布相互交匯。手少陽(yáng)三焦經(jīng)多支分布在頭面部，與耳、目關(guān)系密切，這是少陽(yáng)病出現(xiàn)目眩的生理基礎(chǔ)，故少陽(yáng)為病，則有耳聾、目眩之癥狀。手少陽(yáng)三焦經(jīng)同時(shí)和督脈相聯(lián)系，督脈主人體一身陽(yáng)氣，人體的陽(yáng)氣可以通過(guò)少陽(yáng)到達(dá)頭部而溫養(yǎng)清竅。手少陽(yáng)三焦經(jīng)向下聯(lián)絡(luò)心包，故病癥心悸驚惕，同時(shí)貫穿膈肌，統(tǒng)屬于上、中、下三焦，而三焦為氣之通路和水濕運(yùn)行的通道，氣滯或者水濕中阻，清氣不能通過(guò)，清竅失養(yǎng)而產(chǎn)生眩暈，同樣水濕也可以通過(guò)這個(gè)通路而上蒙清竅，引起眩暈。足少陽(yáng)膽經(jīng)于面頰部和手少陽(yáng)三焦經(jīng)的支脈相合，向下穿過(guò)膈肌，絡(luò)肝，屬膽，向下于足大趾爪甲后叢毛處，交于足厥陰肝經(jīng)，而足厥陰肝經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，氣血不僅經(jīng)通過(guò)足厥陰肝經(jīng)到達(dá)清竅，也可以通過(guò)少陽(yáng)經(jīng)到達(dá)巔頂，同時(shí)肝火或者肝之亢陽(yáng)也可以通過(guò)少陽(yáng)經(jīng)而上犯清竅而產(chǎn)生眩暈，所以引起眩暈的病理因素“風(fēng)、火、痰、虛”均可以通過(guò)少陽(yáng)經(jīng)而影響清竅，從而引起眩暈。

2 少陽(yáng)經(jīng)的病理特點(diǎn)和眩暈的關(guān)系

2.1 少陽(yáng)經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)產(chǎn)生的風(fēng)和火為眩暈主要的致病因素 足少陽(yáng)和足厥陰在五行中的屬性為風(fēng)、木，《醫(yī)學(xué)啟源》[1]云：“膽之經(jīng)，足少陽(yáng)，風(fēng)，甲木；肝之經(jīng)……足厥陰，風(fēng)，乙木也”，肝屬風(fēng)乙木，木能生火，風(fēng)助火勢(shì)，而火化少陽(yáng)；膽屬風(fēng)甲木，膽寄相火，熱甚生風(fēng)，熱極風(fēng)動(dòng)，而風(fēng)化厥陰。因此。相為表里的厥陰與少陽(yáng)，陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰，相生相化，產(chǎn)生風(fēng)和火，成為眩暈的兩個(gè)主要因素，兩者互助互長(zhǎng)，火遇風(fēng)則焰，而熱極則風(fēng)動(dòng)，兩者均致清陽(yáng)上擾而致眩?！端貑?wèn)》病機(jī)十九條：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《類(lèi)證治裁》云：“火之動(dòng)也…… 目黃口苦，坐臥不寧，為膽火動(dòng)；頭眩體倦，手足心熱，為三焦火動(dòng)?！?/p>

2.2 少陽(yáng)氣機(jī)容易郁滯化火并導(dǎo)致眩暈 少陽(yáng)所含的陽(yáng)氣為一陽(yáng)之氣，不亢不烈，維持陰盡陽(yáng)生。少陽(yáng)主樞，既為表里氣機(jī)之樞，又為五臟新陳代謝和能量轉(zhuǎn)換之樞，對(duì)五臟六腑的新陳代謝有溫煦長(zhǎng)養(yǎng)的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所謂“凡十一臟取決于膽也”。但是少陽(yáng)為始生之陽(yáng)，其陽(yáng)氣初出地上，雖然生機(jī)勃勃，但是稚而不強(qiáng)，必須借助厥陰之風(fēng)陽(yáng)以溫煦鼓動(dòng)，使生升之氣不已。然厥陰所主之時(shí)為兩陰將盡、陰極陽(yáng)生之時(shí)，其風(fēng)陽(yáng)之旺盛也有賴于少陽(yáng)之火化，使生氣相續(xù)而不致絕滅.從而促使陰盡陽(yáng)回，故少陽(yáng)也為五臟六腑生機(jī)蓬勃及功能活躍之樞機(jī)。始生之少陽(yáng)，稚而不強(qiáng)，其既虛且向上向外，最易受邪氣所郁，郁則陽(yáng)氣失于升發(fā)，相火郁閉內(nèi)盛，上擾清空而致眩。

2.3 三焦功能失常，清竅失養(yǎng)、痰濁內(nèi)生而上蒙清竅 《難經(jīng)》云： “三焦者，元?dú)庵畡e使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！比菇y(tǒng)領(lǐng)陽(yáng)氣之氣化。所謂“焦者，燔之近炭也”，具有能量轉(zhuǎn)換及釋放之義。腦為元神之腑，六腑清陽(yáng)之氣，五臟精華之血，皆上注于頭，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，全賴命門(mén)與臟腑之火溫煦。若三焦樞機(jī)失運(yùn)，氣機(jī)升降失常，則清陽(yáng)無(wú)以上榮腦竅而發(fā)為眩暈。肝腎內(nèi)寄相火，游行于三焦，三焦相火動(dòng)而中節(jié)，發(fā)揮溫煦之能，則五臟六腑及清竅得以榮養(yǎng)?！盎鸷推絼t氣乃壯，火太亢則氣反衰”，若因三焦樞機(jī)失運(yùn)，火之動(dòng)失其常，少陽(yáng)郁遏日久，火氣壅盛則鼓張外顯，從而引起頭痛頭暈?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》曰： “三焦者，決瀆之官，水道出焉?！倍篂樗饸鈾C(jī)之通道，賴以上下疏布運(yùn)行全身之水液。水道不利，水邪內(nèi)留，必然生痰，生飲，生水。水之氣寒，病則傷陽(yáng)犯上，故有上沖之變，正所謂邪之所湊，其氣必虛，其陽(yáng)虛者陰必湊之，上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)，清陽(yáng)既虛且抑，不能上養(yǎng)清竅故頭眩。

2.4 膽的功能失常 膽屬于少陽(yáng)經(jīng)，為“奇恒之腑”，“清凈之腑”，所含的膽汁能夠促進(jìn)胃腸消化，同時(shí)主決斷，能夠調(diào)節(jié)人體的精神活動(dòng)，“清凈之腑”喜歡寧謐，邪犯少陽(yáng)之膽，易造成膽經(jīng)郁熱，膽火上炎，出現(xiàn)“口苦，咽干，目眩”的主癥，膽火循經(jīng)上炎，上擾清竅，則眩暈?zāi)啃? 膽經(jīng)郁熱，少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝郁乘脾，脾胃失和，故見(jiàn)嘔吐、不欲食、脈弦等脈證; 少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦不暢，水液運(yùn)行失司，痰飲內(nèi)生，上蒙清竅則頭重昏蒙，故少陽(yáng)膽經(jīng)和眩暈的發(fā)病有著密切的 關(guān)系。

辨證論治

1 和解少陽(yáng)，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常

少陽(yáng)為多火多氣之經(jīng)，臨床特點(diǎn)是易滯易熱，因此疏理少陽(yáng)氣機(jī)，保持少陽(yáng)的氣機(jī)通暢，是治療眩暈的主要辨證論治，在臨證治中，古往今來(lái)常常以小柴胡湯加減治療眩暈。少陽(yáng)的病變，一則是少陽(yáng)本經(jīng)之病變，二則病邪由太陽(yáng)經(jīng)傳至少陽(yáng)，三則病邪由陽(yáng)明傳至少陽(yáng)。臨床上可見(jiàn)少陽(yáng)經(jīng)病證，也可見(jiàn)太陽(yáng)少陽(yáng)病證，或者是少陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)病證，應(yīng)辨證論治。而少陽(yáng)本經(jīng)所致的眩暈病癥，則用小柴胡湯主治；太陽(yáng)經(jīng)傳到少陽(yáng)經(jīng)，太少兩經(jīng)之眩暈病癥，用柴胡桂枝湯治療[2]；陽(yáng)明少陽(yáng)兩經(jīng)病癥中，證屬于膽火內(nèi)郁，膽胃不和，痰熱內(nèi)擾所致的眩暈，則以柴胡溫膽湯治療，其中小柴胡湯作用偏于足少陽(yáng)膽經(jīng)，而溫膽湯作用偏足陽(yáng)明胃經(jīng)[3]；而證屬于痰熱積腑，清陽(yáng)不升的陽(yáng)明少陽(yáng)兩經(jīng)病的眩暈，治宜升清降濁內(nèi)瀉痰熱，用大柴胡湯治療[4]。

2 溫陽(yáng)化飲，恢復(fù)三焦功能

三焦為全身水液上下疏布運(yùn)行的通道，同時(shí)也是津液氣化的通道，《金匱翼》曰： “蓋三焦者，水谷之道路，氣脈之所終始也。” 以陽(yáng)氣為根本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云： “三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚為其澤，其流而不行者為液，豈非液則流而行，津則隨氣而行者乎?”。上焦陽(yáng)虛致眩；中焦水飲致眩；下焦水飲致眩。上焦陽(yáng)虛致眩用甘草干姜湯治療；中焦水飲致眩，分別用苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯、小柴胡湯加苓桂術(shù)甘湯[5]；下焦水飲致眩，用五苓散、葵子茯苓散、真武湯治療[6]。

3 注重化痰，通暢三焦運(yùn)行

古人云“無(wú)痰不做?！保翟谘灥陌l(fā)病中，有著非常重要的作用。痰阻中焦，不僅影響氣血?dú)庋纳?，而且影響氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)，痰還上蒙清竅，導(dǎo)致眩暈，痰阻中焦，郁而化火，形成痰火為患，因此臨床上化痰通暢三焦治療眩暈，也是重要的辨證論治。根據(jù)臨床表現(xiàn)，舌苔脈象，痰濕為患的眩暈，常見(jiàn)的辨證有四型，分別為痰濁中阻型；風(fēng)痰上擾型；濕熱上蒙型；寒濕困脾型，以相對(duì)應(yīng)的方劑加減辨證治療。

3.1 痰濁中阻 痰濁中阻，影響胃腸功能運(yùn)行，而出現(xiàn)惡心嘔吐的胃腸道癥狀，痰上蒙清竅，而出現(xiàn)眩暈耳鳴，舌脈象上可見(jiàn)舌淡胖，苔水滑，脈沉細(xì)或弦，治宜溫陽(yáng)化飲，健脾利水，方選苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯加味，惡心嘔吐者，加半夏和茯苓湯散飲降逆，和胃止嘔。

3.2 風(fēng)痰上擾 臨床上肝陽(yáng)偏亢，痰和肝陽(yáng)結(jié)合，形成風(fēng)痰上擾清竅，癥見(jiàn)眩暈，頭昏目脹痛，口苦，失眠多夢(mèng)，胸腹?jié)M悶，肢體困重，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑，治宜健脾燥濕，熄風(fēng)化痰，可用要小柴胡湯合半夏白術(shù)天麻湯化裁治療[7]。

3.2 濕熱上蒙 痰郁久化熱，濕和熱相合，上蒙清竅，而發(fā)眩暈，癥見(jiàn)眩暈頭重，四肢困重，脘腹痞悶，心煩，口苦而黏膩，口臭口干，尿黃短，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦滑，治宜芳香化濁，清熱祛濕，方選三仁湯合澤瀉湯加味或者柴芩溫膽湯宣暢三焦，健脾和胃，清熱化痰[8]，脘腹脹悶者，加佛手、香櫞理氣除脹。

3.4 寒濕困脾 痰阻中焦，久則傷及脾陽(yáng)，而出現(xiàn)脾胃虛寒，進(jìn)而導(dǎo)致寒濕困脾，癥見(jiàn)頭暈頭昏如裹，納少，食后腹脹，便溏，嗜睡乏力，四肢困重不溫，舌淡胖，苔白厚膩，脈沉緩，治宜益氣健脾，燥濕化痰，方選六君子湯合平胃散加味，納呆者，加炒麥芽、佛手；便溏者，加生薏苡仁、赤小豆、蓮子健脾化濕。

總之，臨床上治療眩暈，從少陽(yáng)經(jīng)論治，體現(xiàn)了中醫(yī)思維，思路非常清晰，能有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。