范翠蓮，朱林平，楊揚

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 天津 301617

2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300150

3 河北省唐山南湖醫(yī)院 河北唐山 063000

朱丹溪學(xué)術(shù)思想有“陽常不足陰常有余、相火論、氣血痰郁六郁之說、護(hù)養(yǎng)脾胃觀”等等，都對后世有極大的影響”[1]。

關(guān)于眩暈，《丹溪心法·頭眩篇》明確提出眩暈的病因病機(jī)：“頭眩，痰夾氣虛并火。治痰為主，挾補氣藥及降火藥”。無痰不作眩，痰因火動?！陡戒洝吩唬骸把Ｕ撸云浜跁炐D(zhuǎn)，其狀目閉眼暗，身轉(zhuǎn)耳聾，如立舟船之上，起則欲倒。又風(fēng)則有汗，寒則掣痛，暑則熱悶，濕則重滯，此四氣乘虛而眩暈也。又或七情郁而生痰動火，隨氣上厥，此七情致虛而眩暈也”[2]。故丹溪認(rèn)為眩的病機(jī)除了風(fēng)寒暑濕外因作用于人體外，尚有七情郁火而致眩，即痰火致眩。丹溪講“眩由痰夾氣虛并火，隨氣而上厥”，寥寥幾字病機(jī)，包含了朱氏對痰火致眩而病獨到的學(xué)術(shù)思想，分析痰火作用機(jī)理。

痰之源

痰作為病理產(chǎn)物，又同時作為病因被列為致眩元素是在“張仲景張子和”年代[3]。丹溪則是在其批判與繼承中創(chuàng)新此理論的。朱丹溪繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾胃生痰之源”，認(rèn)為脾氣虛損，不能運化水液，故停而為痰[4]；陽動而陰不足，此“陰”常指肝腎之陰，不足則內(nèi)生虛火，灼津成痰；另尤重七情不遂之郁的作用，郁而生痰亦不可小覷。分述如下。

1 脾胃虛損生痰

脾胃為生痰之源，丹溪是在李東垣的學(xué)術(shù)思想上批判繼承的，李東垣曾指出“元氣之充足皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣，元氣既已虛損，則脾胃之氣亦不足，脾氣虛，無力運化水液，則痰易生而多[5]。

2 肝腎虧虛，虛火灼津生痰

丹溪講相火妄動，陽易動而陰益損，陰虛更生虛火，虛火灼津即成痰，此為相火妄動另一病理產(chǎn)物，不僅動痰且可致痰。

3 七情不遂郁而生痰

在《丹溪心法·破滯氣》云：“七情相干，痰涎凝結(jié)，如絮如膜?！泵鞔_提出內(nèi)生痰邪與七情之密切聯(lián)系[6]。此所謂郁痰[7]，即七情不遂（原始病因）—氣機(jī)郁滯（病機(jī)）—郁痰（病理產(chǎn)物兼繼發(fā)病因）—郁證性證候（臨床表現(xiàn)）。即由七情郁進(jìn)而到“六郁”學(xué)說，最主要的就是氣郁，氣郁本身可影響水液代謝導(dǎo)致痰飲水濕的形成，另一方面也可氣郁化火灼其津液而成痰?！坝裟说は亓⒅?，相對于王冰、劉完素?zé)嵊粽摰木窒?，朱丹溪的“肺火之升”為基本點解釋了除外在天氣對人體變化而人體氣郁產(chǎn)生，同時對內(nèi)在（情志因素）及不內(nèi)外因（飲食、藥物、色欲）產(chǎn)生氣郁做出合理的解釋[8]。朱丹溪在相火論基礎(chǔ)上火-郁相通，以臟腑之火詮釋氣郁[8]更是將郁-火相通。朱丹溪論火曰：“七情之病皆從火化”，講七情致病皆需致火。七情內(nèi)傷導(dǎo)致上火直接影響氣血，間接影響臟腑的功能來表現(xiàn)[9]，進(jìn)而支持了七情可郁而生痰的論述。

火之性

火屬四氣之一，生理火有少火、君火、相火等在人體的生長發(fā)育中發(fā)揮不可替代的作用，但稍有妄動則生病患，引發(fā)一系列人身體上的病理變化。且相火致病的兩個方面：人體相火，自然界之火[10]?？梢娮匀唤绲韧庠谥鹋c人一體，不可分割，同樣作用于人體引發(fā)病患。生理性火包括：相火、臟腑之火、少火等等。相對應(yīng)而言，生理性火失常，便反作用于人身機(jī)體，即轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇曰稹Ｍ庠凇盎稹庇许?，亦可生病理之火作用于人體。即病理性火分為三種：病理性相火、病理性臟腑之火、七情郁火。

1 相火論

朱丹溪相火產(chǎn)生兩方面，分生理性與病理性[11]；講“陽常有余陰常不足，存天理滅人欲”。講生理性君火相火之恒動而有常[12]。《格致余論》 曰： “天主生物，故恒于動，人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也”說明生理性的相火在維持生命活動中的重要作用。

病理性相火 病理性相火可由單種因素或多種因素共同作用下導(dǎo)致，分述如下：①五性厥陽之火相煽 朱丹溪曰：相火易起，五性厥陽之火相煽則妄動矣。說明了相火易亢而妄動，腎中相火為水中之火，其性動而守，若陰精不足，陰不斂陽則容易導(dǎo)致相火妄動[13]。同李東垣陰火比較，前者偏于脾胃氣虛立論，而丹溪偏于肝腎陰虛立論，但也同時繼承“相火為元氣之賊”的觀點，指出肝腎不足致使相火妄動，進(jìn)而使元氣進(jìn)一步虛損[14]。南宋陳無擇在《三因極一病證方論·君火論》中提到“五行各一，唯火有二者，乃君相之不同，相火則麗于五行，人之日用者是也；至于君火，乃二氣之本，萬物之所資始”此說將君火視為萬物資始之本，而相火依附于五行（五臟），為人之所日用[15]。明示君相火于人體之各自生理作用，肯定了相火與五臟之聯(lián)系。相火需五臟功能協(xié)調(diào)：一則心君之鎮(zhèn)攝，二則坎水之藏納，三則中土斂藏，四則肝氣之條達(dá)，五則肺金肅降則相火安位[16]。在金杰等論述[17]文中也提到并強(qiáng)調(diào)了元精、元陽對相火安位的作用。故肝腎等五臟不安，相火易起。②情志激火 相火因受到情志的刺激，就會造成病理性的損害！ 清代葉天士認(rèn)為相火妄動主要以情志不舒為主[13]?！毒址桨l(fā)揮》也曰： “五臟各有火，五志激之，其火隨起！”，朱氏認(rèn)為“心動則相火易動”[18]，明確情志的刺激是引起相火妄動的主要原因'[19]；情志的刺激又尤以肝易怒化火而致病，越來越受到醫(yī)家的共識。③元氣虛而相火動。元氣與相火相互為用，“相火為元氣之賊”反之，元氣虛而不能鎮(zhèn)守相火。此病理性相火是與生理相對，故一般指腎中相火。

2 臟腑之火

丹溪相火論述：病理性相火分藏為五臟，妄動為病；相火論指導(dǎo)臨床[12]。且《局方發(fā)揮》曰：“相火之外，又有臟腑厥陽之火，五志之動各有火起！”[19]；明確提出人體相火之外另有五臟各火。朱光在探析中醫(yī)之火的文中描述了中醫(yī)之火的存在與生理病理，也指出朱丹溪認(rèn)為相火存在于各個臟腑，以肝腎為源，腎中陽氣為龍火，肝中之陽為雷火，朱震亨認(rèn)為此首先屬于相火，寄托于肝腎，而為肝腎之相火[20]。相火不位，則成內(nèi)生虛火[21]。同時氣有余便是火，臟腑氣機(jī)過盛容易化火。此“火”指五臟厥陽之火。

3 七情郁火

《丹溪心法·火六》云：“五志七情過極，皆屬火也”[19]。無論是相火，五臟之火皆可因情志而起，即氣極化火。七情致病，一因承化克制，亢則害承乃制?！皻庵畞硪?，既以極而成災(zāi)，則氣之乘也，必以復(fù)而得平，物極必反，理之自然也……亢極則所以害其物，承乘則所以制其極...此亢則害，承乃制之意”“蓋氣之亢極，所以承之者，反盛于己也”，強(qiáng)調(diào)萬物承化克制，相生相克，互相制衡又相互約束，即氣極而作用必反。二因五運六氣，丹溪心法曰：“故明五運六氣亦是不治已病治未病”。充分肯定了運氣與人體的統(tǒng)一整體觀，亦即外在自然界節(jié)氣變化的重要作用。更是可以引起人體情欲相關(guān)變化。故有論相火致病的兩個方面：人體相火，自然界之火[10]的提出，便認(rèn)識到了五運六氣之于人體的重要性。欲郁之辨提到了朱丹溪對于氣郁病因的五運六氣、人欲天理的解釋[8]火-郁相通，七情過極化火，也可郁而生火。故七情勾動相火，又化火。七情郁火作用于“相火”，又同時表現(xiàn)在臟腑。

丹溪所講眩暈的病因病機(jī)為“痰夾氣虛并火”，此“并火”中的“火”屬病理性相火范圍，并且包括腎中相火，五臟之火，另有七情郁火。相火在人體生長發(fā)育中發(fā)揮著重要的作用，各種因素都可以使其過極妄動形成病理性相火，例如五性厥陽之火與情志激之而起、元氣虛而不守相火而動等等；相火之外，五臟之內(nèi)又有五臟相火，雖分屬五臟，但源起肝腎，五志之動則火起；相火之外另有七情郁火，一因人欲之氣之亢極而郁成火，二因外來運氣之過而情志欲望過極化火，總不過是氣有余而成火或陰不足而成虛火。

痰火何以動而致眩，尤重火之用

丹溪將病由痰生，分為兩種：一種為主因，如眩暈、中風(fēng)等疾?。灰环N作為諸多病因一種，即痰不作為主因，但又參與的成分，如泄瀉、咳嗽等。故其肯定眩暈中痰的重要致病作用[22]。痰本身作為一種病理產(chǎn)物，是不具備游走能力的，在朱丹溪看來它是因火而動?？偟膩碚f是因為相火妄動。對于火來講，不論是腎中元陽或是五臟之相火，還是七情所郁之火，對于眩暈病因來述，有四個作用：①首先來講，火可致痰，火有煎灼津液的作用，煉而為痰；②火過極致氣虛損，火不內(nèi)守而動而耗氣引起元氣及一身氣血虛損；③火本身亦可致眩。④火性炎上，動而引痰而上。其次論氣虛之用，①氣虛無力運化水液失衡，凝結(jié)為痰；②相火與元氣相互影響，元氣損，火而動，痰隨肝氣而厥上。

1 火的作用致眩

1.1 火助生痰 關(guān)于火助生痰的作用，已經(jīng)在前面有所論述，故在這里不多做贅述。

1.2 火助氣虛 脾胃受病，元氣受損的病因病機(jī)即是飲食不潔，變?yōu)椤笆硽狻钡摹皦鸦稹奔础盎鹗t乘土位”。元氣即是真氣，先天源于腎，后天由脾胃所生[23]。即火乘土位而致使脾胃虛損，后天不足無以充先天，加重氣虛的表現(xiàn)。

1.3 火動而生風(fēng)亦助眩 “相火論”是基于“陽有余陰不足”而提出的，陽有余則相火易妄動為患，陰不足則陰精易虧而病。肝體陰而用陽，金·劉完素在《素問玄機(jī)原病式·五運主病》中言“所謂風(fēng)氣甚而頭目眩運者，由風(fēng)木旺，必是金衰，不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化。陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。 另明·王肯堂在其《證治準(zhǔn)繩》中曰“腦轉(zhuǎn)目眩者皆由火也”[24]，火動眩而逐漸被醫(yī)家所識。若陰精不足，肝腎虧虛致火動而風(fēng)陽上擾清竅，發(fā)為眩暈[25]。方賢在《奇效良方》中謂“眩暈雖屬痰火，未嘗不因腎虛兼風(fēng)邪所得。蓋痰者本流動之物，又因火動而助其愈盛，火性炎上，得風(fēng)則愈熾，風(fēng)火兩動痰之愈盛”[26]?；鸬蔑L(fēng)愈盛，而愈灼動其痰。

1.4 火炎上致使痰蒙 火性炎上，象徽：用火焰上燃的現(xiàn)象比喻火邪致病的病變向上的特點。有一點是要闡述，所以到底是火灼腦竅之津液成痰，還是動其痰而上成眩。綜合來看，還是主要講痰動的過程，且朱丹溪在《丹溪治法心要·眩暈》中言“痰在上，火在下，火炎上而動其痰也?！盵6]所以，更偏向于后面一種解釋，當(dāng)然前一種解釋也并不無道理，但要看到生理及病理動態(tài)的變化，因生而恒動而非靜止。

2 元氣致脾虛生痰并火妄動致眩

相火為元氣之賊，所以元氣虛是因相火動而虛。氣虛是基本病機(jī)，是成痰因素之一，亦是火作用的成因，火妄動食氣。《丹溪心法》謂：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”[27]。雖有質(zhì)疑津隨氣升降，而無痰隨氣升降，朱丹溪謂：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”[28]。充分肯定了氣于痰的關(guān)鍵作用，且痰隨氣升降的解釋的有效性、實用性是顯而易見的。故論氣虛也可作為痰難上擾，故而火動使其上行的必然因素之一。這里講氣虛完全是相火先動而后來的一個病理作用，故其主要還是痰火。但對發(fā)病，亦有相助。元氣虛損是疾病發(fā)病的考慮因素之一，亦是脾虛之因。李力等在探析朱丹溪眩暈致病的機(jī)理也提到，元氣虛損對眩暈發(fā)病有很大影響。元氣更是與脾胃有先后天的關(guān)系，元氣充養(yǎng)后天，后天以補先天。作用如下：

2.1 元氣虛而助痰 “元氣”，是中國古代的哲學(xué)概念，始見于先秦著作《鹖冠子》，指產(chǎn)生和構(gòu)成天地萬物的原始物質(zhì)，另有原氣、腎氣，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》（六版教材）認(rèn)為三者名異實同，但元氣乃顧護(hù)人體之正氣，氣之根，氣之本[29]。對人體有抵御外邪及維護(hù)機(jī)體陰平陽秘的功能。內(nèi)因外因及不內(nèi)外因都可致元氣不足，對于如何引起元氣虛損，李力等[5]在探析朱丹溪眩暈證治的文中提到：相火與氣虛兩者緊密聯(lián)系，氣虛可致相火過盛，相火妄動也可導(dǎo)致氣虛。所以元氣對于發(fā)病有很大關(guān)系。因為元氣虛不僅是導(dǎo)致脾氣虛損的成因，對痰的形成也有影響。更有“相火為元氣之賊”之說[14]，充分印證元氣在此病因病機(jī)的關(guān)鍵作用，細(xì)究，丹溪不僅講痰致眩，亦講人虛而眩，即七情致虛而眩暈。此虛是一種相對的，而痰火為實。

2.2 元氣虛而助肝氣上逆，使相火妄動，亦是使氣相對亢極而化火 元氣與相火是互根互用的，朱氏指出劉完素 《素問玄機(jī)原病式》五運主病中 “諸風(fēng)掉眩，屬于肝，火之動也”，《金匱鉤玄氣》屬陽動作火論中談到丹溪有曰： “上升之氣，自肝而出，中挾相火”足以見火動痰而上必夾肝氣[5]，可見朱氏學(xué)術(shù)思想里肝的地位不容小覷，但總歸火動而肝風(fēng)上行，自肝而出的上行之氣，亦伴火而行。細(xì)究丹溪原文，是有描述“隨氣上厥”的，故痰火亦是在氣的作用下上擾。此“氣”一般指肝氣。元氣本藏于腎中，萌發(fā)于肝，即肝疏泄的乃是腎中元氣，相火是肝疏泄元氣的外現(xiàn)[16]。也說明相火與肝氣又息息相關(guān)，進(jìn)而支持痰火隨氣上厥之說。同時腎中元氣虛損，易生虛火，更助肝氣上逆，相火妄動。

總 結(jié)

痰火是導(dǎo)致眩暈的主要病因病機(jī)。治療痰火才是首要。朱丹溪理論所講眩暈是一個虛實夾雜的病證，而以治實兼補虛為主。即有氣郁又有氣虛亦夾氣逆。痰火在這里是作為直接作用病因來發(fā)展的。對于痰的治療，與補土派所不同的是朱丹溪認(rèn)為疾病多因痰而生，理氣化痰祛除機(jī)體有形之實邪則疾病自愈，當(dāng)成病因而非疾病的病理產(chǎn)物，故治病多以痰為重，從順氣化痰入手，“以順氣為先，分導(dǎo)次之”，理氣健脾，燥濕化痰，脾土得補，氣機(jī)調(diào)暢，痰飲消散，則精血津液輸布正常，疾病自愈[4]。而《名醫(yī)執(zhí)掌》強(qiáng)調(diào)“痰即有形之火，火即無形之痰，未有有痰而無火，有火而無痰者”[30]，說明痰火依存，時常共存。且《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩＞謂“眩暈悉屬痰火”，《丹溪心法》亦曰“無痰不作眩，痰因火動，有濕痰、有火痰者，濕痰者宜二陳湯，挾火加酒芩;挾氣虛相火者，治痰為先，挾補氣降火藥，如東垣半夏白術(shù)天湯之類”[26]?？梢?，朱震亨對于痰的性質(zhì)亦有區(qū)分。通過論述痰之來源可知，其所謂濕痰、火痰之分。無論是濕痰挾火，或者火痰，都不離痰火作用之宗?，F(xiàn)代人多逸少勞，嗜食肥甘，此亦為人欲之所致，由此所生痰火而致眩暈[31、32]，合方加減而取得佳效?！稘?jì)生方》云：“眩運之證，經(jīng)雖云屬于肝風(fēng)上攻所致，然體虛之人，外感六淫，內(nèi)傷七情，皆能眩運”[33]。這里充分也肯定了除外肝風(fēng)，而有七情作用致眩之說。總的來說，眩暈的病因病機(jī)為虛實夾雜，痰火實為致眩的主要病理因素?？倸w為相火妄動致虛，火動其痰，故有論“無痰火不作?！?。