王怡超，焦麗靜，胡佩珮，許 玲

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海市虹口區(qū)北外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200080）

肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均居惡性腫瘤首位[1]。我國是肺癌大國，其發(fā)病率每年增長約26.9%，預(yù)計到2025年我國肺癌人數(shù)將達(dá)到100萬[2]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在降低腫瘤負(fù)荷、延長生存期上取得了重大突破，但肺癌死亡率仍居高不下[3]。中醫(yī)藥是治療肺癌的重要手段，其在改善癥狀、減輕不良反應(yīng)、延長生存期等方面有明確的臨床療效[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為，肺癌是全身虛、局部實(shí)的疾病，把握局部與整體間陰陽平衡是療效提升的關(guān)鍵[6]。許玲，博士研究生導(dǎo)師，師從國醫(yī)大師劉嘉湘教授，為全國第二屆百名杰出青年中醫(yī)、上海市虹口區(qū)名中醫(yī)。許玲擅長應(yīng)用一氣周流理論來調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，平衡周身陰陽，從而達(dá)到治療肺癌的目的。筆者有幸跟隨許玲學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其應(yīng)用一氣周流分析肺癌因機(jī)證治的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)闡述如下。

1 從一氣周流理論探討肺癌的發(fā)生

1.1 一氣周流理論模型 一氣周流是清代醫(yī)家黃元御總結(jié)的中醫(yī)氣化模型。黃元御認(rèn)為土居中位，斡旋升降，脾土左旋化生肝木，肝木左升生成心火；胃土右轉(zhuǎn)化生肺金，肺金右降生成腎水[7]。一氣周流通暢則安和無病，一氣周流阻閉則生百疾，病初多為脾胃氣虛、肝肺升降不利，日久會影響心腎陰陽相交。肺癌早期多無明顯表現(xiàn)，但隨著疾病進(jìn)展，患者可出現(xiàn)咳嗽咯血、胸悶氣促、胸腔積液、下肢浮腫、失眠抑郁等癥狀。肺癌及相關(guān)癥狀的出現(xiàn)皆與人體脾胃氣虛、氣機(jī)升降異常、陰陽不交，一氣周流滯閉相關(guān)。

1.2 脾胃中氣虛損是肺癌生成的前提《四圣心源·噎膈根原》曰：“上下之開，全在中氣”；《四圣心源·勞傷解》又云：“胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”。脾胃居中焦為氣血生化之源，脾胃一病則中氣漸萎、升降漸廢。脾主升清，脾氣虛則左旋不行，精微不生，清陽不舉，正氣漸虛；胃主降濁，胃氣虛則右轉(zhuǎn)不利，腐熟失權(quán)，糟粕不排，濁邪日盛。正氣虛弱，濁邪內(nèi)盛，外可致衛(wèi)氣不充，六淫不御，內(nèi)可致臟腑失調(diào)，釀生癌毒，內(nèi)外合邪，形成肺癌[8]。所以脾胃中氣虛損是肺癌生成的前提，肺癌患者的體質(zhì)及證型多表現(xiàn)為氣虛[9-10]。

1.3 肝肺失于升降是肺癌生成的要點(diǎn) 痰瘀是肺癌生成的重要病機(jī)，而痰瘀的形成源于肝肺升降不利，氣血津液失布[11]?！端氖バ脑础ひ醺吩唬骸爸袣馓摂?，濕土湮塞，則肝脾遏陷……肺胃沖逆?！备沃鞑匮?，肝氣不升則血運(yùn)失常，化生瘀血。瘀血貫穿于肺癌的全過程，可表現(xiàn)為人體凝血功能異常[12]，呈現(xiàn)高凝的狀態(tài)。肺主運(yùn)氣，肺氣不降則氣行失常，津氣不能隨肺氣下降輸布，與瘀血相搏結(jié)形成痰瘀。《醫(yī)旨緒余·痿論》曰：“脾胃一虛，肺氣先絕”。中氣不足可致肺氣不充，肺氣一虛則右降更廢?！夺t(yī)宗必讀·積聚》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”肺虛失降可使痰瘀留置于肺，不但加重阻閉氣機(jī)周流，更會積久蘊(yùn)毒，形成肺癌。故肝肺失于升降是肺癌生成的要點(diǎn)，并且肺癌病人以肺不肅降為主。

1.4 陰陽不交是肺癌進(jìn)展的關(guān)鍵《四圣心源·帶傷解》曰：“脾土不升，木火失生長之政，一陽淪陷，腎氣澌亡，則下寒而病陽虛。胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，則上熱而病陰虛。”中氣大虧，升降失常，痰瘀阻滯，使周身氣不周流。氣郁于上而形成郁火，周身失于溫煦則形成虛寒，表現(xiàn)為局部郁熱、周身虛寒，陰陽不交的證候，是肺癌進(jìn)展的關(guān)鍵。本證一般出現(xiàn)于肺癌中晚期，或經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療后。

郁火是肺癌加重和轉(zhuǎn)移的重要病機(jī)[13]。郁火煉液成痰，灼血成瘀，加重痰瘀阻滯，使肺癌生長迅速；痰瘀在郁火的擾動下可周流全身，形成肺癌轉(zhuǎn)移[14]。此外，郁火迫血行而外溢脈道，患者可見咳嗽咯血；郁火擾心，痰瘀閉竅，患者可見心煩失眠、精神抑郁[15]，肺癌患者約有17.9%的抑郁病率[16-17]。虛寒初為脾氣不足，隨著肺癌的發(fā)展或治療損傷，多見脾腎氣虛或腎陰陽兩虛之證。氣虛則水液失布，水停成飲，患者可見咳嗽胸悶、咯吐泡沫樣痰；水液泛溢，停滯形成水腫，患者可見胸腔積液、肢體浮腫。水不暖土，脾失健運(yùn)，精微不生，患者多見消瘦乏力、肢冷便溏。

總體而言，肺癌早期主要病在脾胃，兼及肝肺，病機(jī)以肺脾氣虛兼有升降失常，病情較輕，一般僅有咳嗽咳痰，或無明顯癥狀。肺癌中期脾胃肝肺俱損，中氣虧虛，升降忤逆，氣血俱病，病情較重，可見咳嗽咯血、胸悶水腫等癥狀。晚期肺癌五臟俱病，中氣虛衰，升降俱廢，陰陽不交，虛實(shí)并重，病情危重，可見胸腔積液、癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

2 從一氣周流理論探討肺癌的證治

2.1 補(bǔ)氣健脾，同調(diào)升降 脾胃中氣虛損，肝肺升降不利，痰瘀蘊(yùn)毒，形成肺癌。根據(jù)一氣周流理論，脾胃為氣機(jī)升降之樞，肝肺為氣機(jī)升降之輪，脾旺氣充，氣機(jī)流行，病趨穩(wěn)定。故肺癌的證治首應(yīng)補(bǔ)氣健脾，以充實(shí)中氣，次應(yīng)同調(diào)升降，以恢復(fù)氣機(jī)流行。補(bǔ)氣健脾可參考《四圣心源》的黃芽湯加減，常用人參、黃芪、炙甘草、茯苓。人參、炙甘草補(bǔ)中益氣，茯苓、黃芪健脾祛濕。同調(diào)升降應(yīng)樞輪同治，治以升脾降胃，疏肝肅肺。對于肺癌患者，尤其要重視肅肺降氣，可另外予養(yǎng)陰清熱以治火逆，軟堅(jiān)散結(jié)以暢降路，從而輔助肺氣下降。同調(diào)升降可參考《四圣心源》中的下氣湯加減，常用炙甘草、茯苓、半夏、白芍、貝母、陳皮、杏仁、五味子、桂枝、牡丹皮、鱉甲、穿山甲。炙甘草健運(yùn)脾胃以固中氣，茯苓健脾利濕以升脾氣，半夏燥濕和胃以降胃氣，三者相伍能調(diào)中焦升降。桂枝、牡丹皮疏升肝氣；陳皮、杏仁、五味子潤肺化痰，結(jié)合白芍養(yǎng)陰降火，使火清陰養(yǎng)而不傷肺氣，共降肺氣。更加鱉甲、穿山甲等散結(jié)軟堅(jiān)之品，以消散瘤塊，通暢升降之路。

2.2 清熱補(bǔ)虛，交通陰陽 肺癌阻滯氣機(jī)周流，使陰陽不交而寒熱各現(xiàn)。根據(jù)一氣周流理論，交通陰陽應(yīng)首先恢復(fù)氣機(jī)升降，再治以清熱補(bǔ)虛。郁火多有郁結(jié)、傷陰、炎上、蘊(yùn)毒的特點(diǎn)，涉及氣分和血分，故治療上應(yīng)結(jié)合火郁發(fā)之、甘寒潤之、酸苦降之、熱毒解之，氣血同治，宣暢氣機(jī)。氣分熱者，可用蟬蛻、薄荷、金銀花、連翹等輕宣透散之品。血分熱者，可用大黃、牡丹皮、赤芍配伍玄參、生地黃，活血養(yǎng)陰以透血熱。郁火傷陰者，可用麥冬、南沙參、北沙參、玄參甘寒養(yǎng)陰?；馃肷涎渍撸蛇x白芍、黃連、炒梔子、龍骨、牡蠣，合用酸寒、苦寒和重鎮(zhèn)之品以降火逆。熱毒壅盛者，可選白花蛇舌草、山慈菇、石上柏等清解癌毒。虛寒應(yīng)補(bǔ)益脾腎，以溫潤平補(bǔ)為佳，少用大辛大熱之品，以防耗氣增熱。根據(jù)氣虛與陽虛的程度，可用蜜黃芪、南沙參、北沙參、山藥、黃精、菟絲子、淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角霜等。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1患者，女，43歲，2019年2月13日初診。主訴：左肺肺癌術(shù)后1個月余?；颊哂?019年1月4日上海某院查胸部CT示：雙肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，左肺上葉者大小10 mm，右肺上葉者大小6 mm。同月至該院行胸腔鏡下左肺上葉肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：浸潤性腺癌。術(shù)后未行其他治療?；颊哂刂平Y(jié)節(jié)大小，改善術(shù)后癥狀，故來求診?？淘\：咳嗽頻頻，凡遇寒熱異味刺激即咳嗽不已，無痰，咽癢，潮熱汗出，胃納可，二便調(diào)，夜寐易醒，醒后難眠；舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：肺惡性腫瘤術(shù)后pT1aN0M0ⅠA1期，ECOG-PS 0分。中醫(yī)診斷：肺癌?。ㄉ凳д{(diào)，郁火上熾）。治以斡旋升降，清熱降火，方用下氣湯加減。處方：炙甘草6 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，杏仁9 g，浙貝母9 g，白芍12 g，夏枯草30 g，桂枝6 g，鱉甲30 g，牡丹皮15 g，丹參30 g，烏梅9 g，百合30 g，酸棗仁30 g，浮小麥30 g，煅牡蠣30 g，煅龍骨30 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年2月21日，患者上方服后咳嗽明顯緩解，潮熱盜汗已除，余癥均略有減輕，納寐可，二便可；舌紅，苔薄白，脈細(xì)。效不更方，繼續(xù)予14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。此后患者以上方加減治療至今，右肺上葉結(jié)節(jié)無明顯進(jìn)展，并且術(shù)后不適癥狀均已消除。

按語：多發(fā)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌治療的難點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為肺部手術(shù)可能會促進(jìn)未切除的磨玻璃結(jié)節(jié)增長[18]，并且出于對患者肺功能的保留，一般多建議患者長期隨訪，再酌情采取手術(shù)治療[19]。本案患者術(shù)后氣機(jī)升降失調(diào)，肝升太過，肺降不及，郁火上擾。火灼肺金，肺失宣降，故咳嗽咽癢。郁火擾心，故潮熱汗出，夜寐易醒。治療當(dāng)斡旋升降，調(diào)節(jié)脾胃肝肺，結(jié)合清熱降火，使氣順而火消，諸癥自平。方予下氣湯加減。方中以甘草、半夏、茯苓健脾固中，調(diào)節(jié)脾胃升降；桂枝、牡丹皮活血疏肝；杏仁、浙貝母化痰降肺；丹參、鱉甲、牡丹皮涼血清熱；烏梅、百合養(yǎng)陰清心；白芍、龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)降火；夏枯草清肝散結(jié)。諸藥共治郁火，兼顧軟堅(jiān)散結(jié)。另予浮小麥斂汗、酸棗仁安神等對癥治療。2診時，咳嗽明顯改善，為周流漸復(fù)、氣順火降的表現(xiàn)，故守方繼續(xù)治療?；颊唠S訪至今，肺部結(jié)節(jié)無明顯進(jìn)展，不適癥狀均已緩解，為體內(nèi)氣機(jī)調(diào)和、周流順暢之象。

3.2 病案2患者，男，62歲，2020年1月7日初診。主訴：肺肉瘤樣癌術(shù)后2年，復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9個月?；颊?018年8月24日于上海某醫(yī)院行胸腔鏡下左肺上葉肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：肉瘤樣癌，免疫組化提示部分有鱗癌分化。術(shù)后化療3周期（卡鉑+培美曲塞）。2019年3月復(fù)查PET/CT提示右肺腫瘤伴淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移。2019年4月26日患者于上海某醫(yī)院行右肺腫瘤微波消融術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)頜下及頸部淋巴結(jié)腫痛，并逐漸加重?；颊咭蛭窇只煟伊馨湍[痛劇烈，故來求診?？淘\：患者頜下及頸部淋巴結(jié)腫痛劇烈，夜間尤甚，局部皮色、皮溫未見異常，口干不欲飲，納可，大便日一行，干結(jié)難出，小便可，夜寐差；舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)弦。輔助檢查：2019年10月29日胸部CT示，右肺中葉軟組織腫塊，最大徑32 mm；超聲示，頜下淋巴右側(cè)大小32 mm×16 mm，左側(cè)大小40 mm×20 mm。西醫(yī)診斷：左肺上葉肉瘤樣癌術(shù)后pT1cN0M1（肺）Ⅳ期rT0N3M1（肺）Ⅳ期，ECOG-PS 1分。中醫(yī)診斷：肺癌?。ㄆ⑻摲文妫艋饖A痰）。治以健脾降肺，清熱散結(jié)，方用下氣湯加減。處方：姜半夏9 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，陳皮9 g，杏仁9 g，桂枝6 g，牡丹皮12 g，白芍9 g，鱉甲30 g，玄參9 g，桔梗6 g，牡蠣30 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年1月14日，患者上方服用后淋巴腫痛明顯緩解，口渴欲飲，納可，二便可，夜寐一般；舌質(zhì)暗紅，苔白薄膩，脈細(xì)。予上方改玄參為30 g，加炮山甲6 g，浙貝母9g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。此后患者以上方加減治療至今，肺癌病情穩(wěn)定，右肺中葉腫塊大小控制在27 mm×24 mm，頜下淋巴雙側(cè)大小均控制在14 mm×5 mm至16 mm×5 mm。

按語：肺肉瘤樣癌是一種罕見的肺癌類型，約占所有肺癌的0.1~0.4%[20]，其進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，治療以手術(shù)為主，中位生存期僅11.54個月[21]?！端氖バ脑础ゑю吒吩唬骸跋嗷鹕涎祝鰺釗唤Y(jié)，則瘰疬生焉?！北景富颊呱凳д{(diào)，肺不右降，郁火挾痰瘀流竄，故出現(xiàn)肺癌復(fù)發(fā)和淋巴轉(zhuǎn)移。郁火灼津，內(nèi)蘊(yùn)痰瘀，故口干不欲飲，大便干結(jié)，舌暗苔白膩，脈細(xì)弦；郁火灼絡(luò)擾心，故淋巴腫痛，晚間尤甚，夜寐不安。治療重在健脾降肺，清熱散結(jié)，予下氣湯加減。方中以半夏配炙甘草、茯苓健脾化痰，調(diào)節(jié)中焦升降；陳皮、杏仁配合少量桔梗以利肺降氣；白芍、牡蠣酸咸并用，能養(yǎng)陰降火；玄參、鱉甲配合牡丹皮能滋陰活血，以透血熱；稍佐桂枝疏肝升陽，其性溫通還能助牡丹皮、鱉甲、玄參、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。2診時，患者疼痛明顯減輕，口渴思飲，為氣機(jī)周流漸復(fù)、郁火痰濁漸去之象，故加浙貝母、炮山甲以加強(qiáng)散結(jié)通絡(luò)，重用玄參養(yǎng)陰清熱。此后隨證加減治療至今，以調(diào)暢氣機(jī)周流，患者肺癌病情穩(wěn)定，淋巴結(jié)明顯縮小，并且無其他不適癥狀。