陸雯艷，余超

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是常見的功能性胃腸病之一，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將其定義為排糞困難、排糞次數(shù)減少或排糞不盡感，且不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究顯示，人體的消化道功能、直腸感覺、盆底及肛門括約肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)以及神經(jīng)系統(tǒng)的傳入傳出功能的任何環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，影響胃腸道的蠕動(dòng)功能，都可引起排便困難[1]。FC雖不是器質(zhì)性病變，但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)多以促胃腸動(dòng)力藥、導(dǎo)瀉劑、微生物制劑等治療，但效果不佳，或停藥后癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)藥在此治療方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。FC屬于中醫(yī)“便秘”范疇，古代文獻(xiàn)中稱“大便難”“脾約”“秘澀”“秘結(jié)”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，便秘與脾、腎關(guān)系密切，如《靈樞·雜病》曰：“腹?jié)M，大便不利……取足少陰；腹?jié)M，食不化，腹響響然，不能大便，取足太陰?！狈闻c大腸相表里，故眾多醫(yī)家多從五臟來論述本病。

單兆偉系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，首屆國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，第四批、第五批、第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)人才專家指導(dǎo)委員會(huì)委員，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，中華中醫(yī)藥脾胃病分會(huì)名譽(yù)主任，師從孟河學(xué)派名醫(yī)張澤生教授、國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授，在脾胃病治療方面有獨(dú)特的造詣。單教授認(rèn)為，諸病多生于“郁”，臟腑氣機(jī)失調(diào)，腑氣不通，傳導(dǎo)失司發(fā)為本病。故“六郁”在FC的發(fā)展過程中具有不可忽視的作用。筆者有幸侍鄰左右，親聆教誨?，F(xiàn)總結(jié)單教授從“六郁”來分析FC的病因病機(jī)及治療特色。

1 萬病一郁，調(diào)氣為先

六郁學(xué)說(氣郁、火郁、食郁、濕郁、血郁、痰郁)由金元時(shí)期朱丹溪首次提出?！皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁。”[2]FC多因大腸傳導(dǎo)功能失常引起，病位雖在大腸，但與胃氣的通降、肺氣的肅降、脾氣的運(yùn)化、腎氣的蒸化等密切相關(guān)。可見，氣機(jī)不暢，可影響脾胃運(yùn)化及大腸傳導(dǎo)功能。六郁之中，氣郁為先，氣郁一成，諸郁遂生。

1.1 氣滯為郁氣滯乃臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣阻滯不暢，而便秘之氣滯，不外乎本臟自病或他臟傳變?！端氖バ脑础费裕骸胺膊≈?，無不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也?！睉n思惱怒等七情內(nèi)傷，可致肝氣郁結(jié)，失于疏泄，使得氣機(jī)失調(diào)，或肝氣犯脾，使脾胃升降不和，樞紐運(yùn)行不暢，而大腸又是胃腑通降的延伸，故出現(xiàn)大腸傳導(dǎo)失職，最終形成便秘。

1.2 火熱為郁飲酒過多，嗜食辛辣，或素體火盛，諸郁均可化火，導(dǎo)致胃腸燥熱內(nèi)結(jié)，脾受胃熱之約束，津液不得四布，腸失濡潤(rùn)，此為火熱郁結(jié)于腸腑?！端貑枴づe痛論》言：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣[3]。”火熱之性，又可傷津耗氣，致腸道燥熱更甚，津虧乏源，無以潤(rùn)下，進(jìn)而大便干結(jié)，難以排出。

1.3 食積為郁胃司納谷，脾主運(yùn)化，若飲食不節(jié)，或暴飲暴食，致脾胃運(yùn)化失健，則飲食停滯而為食積。積滯有形之邪聚于中焦，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，在上則胃氣上逆，噯腐吞酸嘔惡；在中則腹?jié)M痞脹，惡食厭食；在下則氣結(jié)大腸，秘結(jié)不通，郁而為病。

1.4 濕蘊(yùn)為郁濕為陰邪，且其性黏膩，最易阻滯氣機(jī)。在現(xiàn)代社會(huì)中人們的飲食結(jié)構(gòu)趨近于食物金字塔頂端[4]，貪戀肥甘厚味，脾胃運(yùn)化失常，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，日久郁而化熱，蘊(yùn)結(jié)腸道，大腸為濕熱所侵，阻滯氣機(jī)，傳導(dǎo)不利，濕熱蘊(yùn)結(jié)為患，形成所謂的濕蘊(yùn)為郁，發(fā)而為病。

1.5 血瘀為郁氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行。氣滯則脈絡(luò)阻遏，血行不暢，留滯為瘀；氣虛無力推動(dòng)血行，則血行遲緩，澀滯不暢；或氣虛無力統(tǒng)血，血不循經(jīng)，溢于脈外，蓄而為瘀。血瘀為郁，一來可表現(xiàn)為血瘀直接阻滯腸道，氣機(jī)不暢而便秘。正如唐容川言：“又有瘀血秘結(jié)之證，或失血之后，血積未去，或跌打損傷，內(nèi)有瘀血，停積不行，大便秘結(jié)[5]。”二來血瘀停積，久久不去，則新血不生，血海空虛，無以潤(rùn)腸，故大腸失于濡潤(rùn)而秘結(jié)。

1.6 痰凝為郁至于痰郁，或因氣滯濕聚而生，或因飲食積滯而致，或因熱邪煉液而成。六郁起病，相繼互生。六郁以氣郁為主，由氣及血，則為血郁；氣郁日久化火，則為火郁；氣滯濕阻，聚而成痰，則為痰郁；氣滯水濕不行，濕氣停留，則為濕郁；食滯不消而蘊(yùn)濕、生痰、化熱等，則又可成為濕郁、痰郁、熱郁等證。此六郁互為因果，又互相間雜。

2 FC的論治

單教授認(rèn)為，六郁之中，氣郁為先，氣郁一成，諸郁遂生。因此，針對(duì)六郁致病，單老提出了以“理氣開郁通腑”為基本治療大法，通過辨證論治，具體分為疏肝行氣、瀉熱降濁、消食導(dǎo)滯、運(yùn)脾化濕、化瘀通絡(luò)五法。

2.1 疏肝行氣開郁本法適用于“氣郁”為主的FC患者，多情志不暢，或暴怒傷肝，或抑郁憂思，皆可致肝失條達(dá)、疏泄不利、腑氣壅滯、通降失常、糟粕內(nèi)停。臨床多表現(xiàn)為脅肋脹痛、情志抑郁或易怒、大便干結(jié)、欲便不得出、腸鳴矢氣、舌苔薄膩、脈弦等。相關(guān)研究表明，人的精神狀態(tài)與消化系統(tǒng)聯(lián)系密切，急躁、焦慮等精神狀態(tài)的變化容易引起大腸內(nèi)分泌的紊亂，這與腦腸肽的雙重分布有關(guān)，其作用于胃腸道與中樞系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，即腦-腸軸[6-7]。因此，情志可成為便秘的重要誘因?！督饏T翼·便秘》曰：“氣內(nèi)滯而物不行也[8]。”故治療上，以疏肝行氣為先，通過肝氣的順達(dá)，促進(jìn)脾胃升清降濁，使腸腑得通，傳導(dǎo)復(fù)常，臨床常以柴胡疏肝散聯(lián)合六磨湯加減調(diào)治。

2.2 瀉熱降濁開郁此法多為“火郁”為主的FC患者而設(shè)?；颊咚伢w陽盛，或氣郁化火，均可致胃腸燥熱，津傷便結(jié)，此型屬于陽結(jié)之熱秘，出現(xiàn)有大便干結(jié)如栗、腹脹不得按、口干口臭、舌苔黃燥、脈滑實(shí)等癥狀，故以麻子仁丸主之，以瀉熱降濁、潤(rùn)腸通便。其為《傷寒論》中脾約便秘而設(shè)，以小承氣湯加麻仁、芍藥、杏仁、蜂蜜而成，為瀉下與潤(rùn)腸并舉，使熱去、陰復(fù)、燥除，而大便自調(diào)。

2.3 消食導(dǎo)滯開郁該法適用于“食郁”為主的FC患者。隨著現(xiàn)代人的食品越來越精制細(xì)作，攝入過多的高熱量食品，缺乏膳食纖維的納入，容易引起腹脹、噯腐吞酸、大便秘結(jié)、舌苔厚膩、脈滑等癥狀。此時(shí)需用消食導(dǎo)滯之法，以保和丸合調(diào)味承氣湯加減，使積滯得消，胃氣得和，則食郁自開，便秘自除。

2.4 運(yùn)脾化濕開郁本法適用于“濕郁”為主的FC患者。受傳統(tǒng)的便秘即大便干結(jié)的思想束縛，多數(shù)醫(yī)家常忽略了濕熱型便秘的存在。濕邪阻滯脾胃氣機(jī)，蘊(yùn)結(jié)化熱，以致糟粕排泄不爽，多以胃脘痞滿，大便黏膩不成形、排出不盡，舌苔黃膩等為表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕熱型便秘的腸道微生物系統(tǒng)更易紊亂，容易引起致病菌感染等病理狀態(tài)[9]。因此，必須重視濕熱之邪。濕邪多與脾相關(guān)，故化濕先運(yùn)脾，脾運(yùn)則濕去，并兼以清熱通腑，以枳實(shí)導(dǎo)滯丸合三仁湯加減，共奏除濕、清熱、行氣、消滯之功。

2.5 化瘀通絡(luò)開郁該法適用于“血郁”為主的FC患者。便秘的主要病位在于大腸。大腸的氣血運(yùn)行不利，則血脈瘀滯，或血瘀津虧導(dǎo)致便秘，可出現(xiàn)腹部脹滿、大便不通、面色晦暗、舌質(zhì)暗紅有瘀斑、脈沉澀等癥狀。此時(shí)瘀血結(jié)聚為其主要病機(jī)，應(yīng)以化瘀通絡(luò)為首要原則，佐以行氣通腑之藥，以氣行推動(dòng)血行；其次，還要注重新血的再生，即破宿血、補(bǔ)新血，以桃核承氣湯合丹參飲加減治療，使瘀去、絡(luò)通、氣順，如此則郁開。

單教授認(rèn)為，以上五郁得解，則痰郁亦隨之而消，正如朱丹溪的越鞠丸，方中香附行氣解郁，以治氣郁；梔子清熱瀉火，以治火郁；神曲消食和胃，以治食郁；蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾，以治濕郁；川芎行氣活血，以治血郁。諸藥配伍，使氣暢血行、濕祛熱清、食化脾健，氣郁、火郁、食郁、濕郁、血郁五郁自解，則痰郁亦消[10]。氣是推動(dòng)和轉(zhuǎn)化的力量，血、食、津液等都依靠氣化功能來運(yùn)轉(zhuǎn)代謝。氣結(jié)諸郁則生，氣行則痰行，而諸郁又進(jìn)一步影響氣機(jī)運(yùn)行。以“理氣開郁通腑”為基本治療大法，六郁得解，則大便自如。

3 病案舉例

楊某，女，45歲，2019年3月29日初診。主訴：大便干結(jié)1年余。病史：患者1年多來，反復(fù)出現(xiàn)排便困難，腸鏡未見明顯異常，西醫(yī)診斷為“習(xí)慣性便秘”。曾予乳果糖、聚乙二醇、雙歧桿菌等治療，以促進(jìn)排便，但停藥后復(fù)發(fā)，效果不佳?？滔拢捍蟊?3～5 d一行、糞便干結(jié)如羊屎、口苦心煩、腹部脹滿、噯氣頻作、不欲飲食、舌紅苔薄黃、脈弦。中醫(yī)辨證屬肝郁氣滯、腑氣不通。治以順氣導(dǎo)滯，兼以瀉熱潤(rùn)腸。處方：醋柴胡6 g，炒白芍15 g，生白術(shù)20 g，炒枳殼10 g，厚樸6 g，制大黃10 g，木香5 g，萊菔子15 g，決明子15 g，火麻仁20 g，當(dāng)歸10 g，山梔子 10 g，甘草3 g。14劑，水煎服。囑患者忌辛辣刺激飲食，多食粗纖維食物，調(diào)暢情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

二診：大便2 d一行，質(zhì)偏干，腹脹不顯，自覺時(shí)有氣短，納不香，原方加生黃芪10 g，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g。繼服14劑，水煎服。

三診：大便1～2 d一行，質(zhì)軟好解，余癥皆除。隨訪至今，未復(fù)發(fā)。

按語：?jiǎn)谓淌谡J(rèn)為，本案患者系中年女性，平素情志不暢，肝失疏泄，樞機(jī)不利，氣機(jī)斡旋失調(diào)，郁滯不能宣達(dá)，木不疏土，脾胃功能失調(diào)，升清降濁不能，胃失和降，津液不得轉(zhuǎn)輸腸道，腸道腑氣不得通順，遂成便秘。故選方用柴胡疏肝散合小承氣湯加減，以疏肝解郁為本，瀉熱通腑為輔，佐以火麻仁潤(rùn)腸通便，當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸等。二診時(shí)患者兼有氣虛表現(xiàn)，胃納不佳，故以生黃芪補(bǔ)氣升提而又不溫燥；谷麥芽健脾消食以開胃，同時(shí)麥芽又能疏肝解郁。諸藥配伍，使氣機(jī)舒暢，升降有序，腸腑得通，療效顯著。

4 結(jié)語

FC屬于非器質(zhì)性病變，已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要因素之一。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在此治療方面有一定的局限性，長(zhǎng)期療效并不明顯。單教授從“六郁”理論出發(fā)，通過辨證論治，究其病因而治，又不忘整體觀念，臨床療效頗豐。