胡艷梅 ，唐亮

不明位置妊娠狀態(tài)下合并雙側(cè)卵巢破裂伴扭轉(zhuǎn)極為少見，文獻多為個案報道,臨床處理較為棘手[1]?，F(xiàn)報道攀枝花市婦幼保健院1例不明位置妊娠狀態(tài)下合并雙側(cè)卵巢破裂伴蒂扭轉(zhuǎn)病例，總結(jié)治療中的經(jīng)驗。

1 病例資料

患者23歲，已婚女性，因胚胎移植術(shù)后8 d，右下腹痛4 h于2020年4月28日急診入院。

既往月經(jīng)不規(guī)律，末次月經(jīng)2020年4月1日，2020年4月21日在外院行新鮮周期胚胎移植，移植卵裂期胚胎2枚，移植后無不適。 4 h前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，疼痛難忍，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹感，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、胸痛，無心慌、胸悶等不適。查體：下腹部移動性濁音陽性，右下腹肌緊張、壓痛、反跳痛，可捫及1包塊，大小及邊界因腹痛明顯無法捫清。輔助檢查:尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)可疑，血hCG 32.7 miu/mL。超聲檢查：子宮前位，宮體大小約(5.7×5.0×4.8)cm3，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，宮腔居中，內(nèi)膜厚1.9 cm，回聲尚均勻，宮內(nèi)未見確切孕囊回聲，宮頸區(qū)未見明顯異?；芈?。附件：左卵巢大小約(10.9×10.6×6.3)cm3，內(nèi)見多枚囊性回聲，較大者大小約(6.2×4.2×4.9)cm3，壁薄，內(nèi)見絮狀回聲，形態(tài)正常，附件區(qū)未見異常占位。右卵巢大小約(12.4×11.5×5.2)cm3，內(nèi)見多枚囊性回聲，較大者大小約(5.5×4.9×2.7)cm3，壁薄，內(nèi)見絮狀回聲。盆腔內(nèi)見范圍約(7.8×2.8)cm2條索狀稍強回聲，形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清。盆腔見游離液性暗區(qū)，深度約3.0 cm，右側(cè)髂窩內(nèi)見深度約3.0 cm液性暗區(qū)，肝腎間隙內(nèi)見深度約3.0 cm液性暗區(qū)，量大于300 mL。入院診斷：1.腹痛原因待查:卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？黃體囊腫破裂？2.卵巢過度刺激綜合征(重度);3.停經(jīng)待查：宮內(nèi)孕？異位妊娠？

經(jīng)與家屬充分溝通后，急診全身麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中盆腹腔、肝腎間隙見暗紅色積血約1 100 mL，子宮略大，表面光滑，活動度可，雙側(cè)卵巢呈囊性多房性增大，右側(cè)卵巢增大約(15×10)cm2，超出盆腔，呈紫藍色，表面見多個1～2 cm大小破口伴滲血。卵巢表面皮質(zhì)糟脆，囊腫蒂部扭轉(zhuǎn)1圈。左側(cè)卵巢增大約(10×9)cm2，呈灰白色，表面見(3×1)cm2大小皮質(zhì)破口，未見滲血。左側(cè)輸卵管外觀正常。予右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)復(fù)位，清除右卵巢囊腫內(nèi)陳舊性血凝塊及表面糟脆卵巢皮質(zhì)送病理，右卵巢塑形。左卵巢穿刺放液+左卵巢塑形，術(shù)后予以頭孢呋辛1.5 g Q 8 h靜脈滴注預(yù)防感染+地屈孕酮黃體支持，術(shù)后病理檢查回示：雙卵巢黃體囊腫。術(shù)后3 d復(fù)查血hCG 173.4 miu/mL，住院治療6 d，癥狀體征血常規(guī)正常，痊愈出院。出院診斷：1.雙側(cè)卵巢黃體囊腫破裂；2.右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；3.卵巢過度刺激綜合征；4.停經(jīng)待查：宮內(nèi)孕？

出院后隨訪血hCG及B超情況：術(shù)后8 d血hCG 2 960 miu/mL，術(shù)后23 d B超提示：宮內(nèi)見(3.4×1.7)cm2及(2.3×1.4)cm2孕囊回聲，均可見卵黃囊，胚芽約0.5 cm及0.7 cm，均可見胎心搏動，提示宮內(nèi)雙活胎。左卵巢大小約(6.0×6.0×5.4)cm3，右卵巢大小約(4.5×4.0×3.5)cm3。目前隨訪孕婦產(chǎn)檢無異常，繼續(xù)妊娠中。

2 討論

2.1 卵巢破裂及蒂扭轉(zhuǎn)的原因

輔助生殖技術(shù)在為眾多不孕癥患者帶來福音的同時，相關(guān)的并發(fā)癥如卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢破裂、卵巢過度刺激綜合征等發(fā)病率也逐年增加。蒂扭轉(zhuǎn)極少發(fā)生于大小正常的卵巢，促排卵后并發(fā)卵巢過度刺激綜合征及妊娠是發(fā)生卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的高危因素[1]。由于使用藥物刺激卵巢，使得大量卵泡短期內(nèi)同步發(fā)育，卵巢體積增大，當(dāng)體位突然改變、腸蠕動、膀胱體積變化、妊娠增大的子宮牽拉均有可能導(dǎo)致卵巢發(fā)生破裂及蒂扭轉(zhuǎn)。

2.2 卵巢破裂及蒂扭轉(zhuǎn)的治療

國外研究認為，腹腔鏡手術(shù)并不會直接造成胚胎或胎兒的損失，也不會增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生概率。大部分的麻醉藥、肌松藥對胎兒無致畸形和毒性作用，孕期可使用。本病例同時合并雙側(cè)卵巢破裂，術(shù)前風(fēng)險評估很大。彩色多譜勒超聲是診斷卵巢蒂扭轉(zhuǎn)的一種安全、有效的方法，但術(shù)前診斷存在一定的缺陷[3]，需要結(jié)合病史、查體等綜合判斷。Bider D等[4]在1989年首次報道妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)剝除腫瘤后直接行保留卵巢術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查卵巢功能均正常。國內(nèi)張碧云等[5]報道了術(shù)中卵巢扭轉(zhuǎn)圈數(shù)較少或扭轉(zhuǎn)程度較輕，可以直接行卵巢復(fù)位、固定術(shù)。因此，腹腔鏡下妊娠期卵巢過度刺激綜合征合并卵巢蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢術(shù)可行、安全，但需要盡早決策，尤其在不明位置妊娠狀態(tài)下手術(shù)時間應(yīng)盡量縮短，同時減少對子宮的刺激，術(shù)后積極保胎，以獲得良好的結(jié)局。

本例患者為輔助生殖技術(shù)助孕，新鮮周期移植術(shù)后8 d出現(xiàn)急腹癥，血hCG陽性，入院后2 h，腹痛明顯加重，腹部查體顯示右下腹觸及明顯包塊，壓痛及反跳痛明顯?；颊叱霈F(xiàn)癥狀時間早、病情嚴重，結(jié)合B超便可確定手術(shù)治療的必要性及緊迫性。術(shù)中證實雙側(cè)卵巢破裂伴右側(cè)蒂扭轉(zhuǎn)，經(jīng)積極手術(shù)及術(shù)后保胎治療，現(xiàn)胎兒發(fā)育良好，值得臨床借鑒。

總結(jié)以上，對卵巢過度刺激綜合征合并妊娠的患者，應(yīng)高度警惕發(fā)生卵巢破裂及蒂扭轉(zhuǎn)，需結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果綜合判斷。若保守治療無效，具備手術(shù)指征，應(yīng)盡早手術(shù)治療。盡早診斷及治療，能最大程度地保留生育功能并維持妊娠。