蘇豐麗，卞麗紅

1 主持人

中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心重癥醫(yī)學科李艷主任醫(yī)師

2 病例匯報人

中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心婦科蘇豐麗醫(yī)師

3 病歷摘要

患者39歲，G4P1，因“清宮術后4 d，腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐3 d，無尿1 d”于2018-11-17急診入院。患者既往有子宮腺肌病病史10年，否認心肝腎等內(nèi)科病史。2018-11-13因“停經(jīng)2個月，檢查發(fā)現(xiàn)胚胎停育3 d”于我院門診行清宮術。術前血常規(guī)、肝腎功、出凝血等化驗均正常，術中探查宮腔深15 cm，術畢檢查絨毛組織完整。手術過程順利，出血約10 mL，無不適，囑口服抗生素3 d，觀察2 h后自行離院?；颊叽稳找归g出現(xiàn)持續(xù)性下腹痛，伴有腹脹、惡心，陰道少許出血，自服止痛藥，腹痛無緩解。2018-11-15下腹痛加重，嘔吐數(shù)次，伴胸悶、氣短，尿少，就診我市某三甲醫(yī)院，查血常規(guī)：白細胞(white blood cell，WBC)12.7×109/L，中性粒細胞(neutrophil，N)90.2%，血紅蛋白(haemoglobin，HGB)109 g/L，血小板(platelets，PLT) 88×109/L。B超示：子宮體積顯著增大，宮腔內(nèi)未提示異?；芈?，子宮前壁肌層可見范圍約12.7 cm×8.9 cm×11.4 cm低回聲，內(nèi)可見血流信號，提示子宮腺肌癥。給予肌注鹽酸消旋山莨菪堿解痙、抗炎對癥處理，腹痛、腹脹無明顯緩解。2018-11-17就診我院急診，收入院。

入院查體：T 36.2 ℃，P 90次/min，R 22次/min，BP 90/50 mmHg，精神欠佳，意識清楚，面色蠟黃，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音稍粗，雙肺底呼吸音減低，未聞及干濕性啰音。心律齊，未聞及異常雜音。右側(cè)腰部可見范圍大小約10.0 cm×5.0 cm青紫色瘀斑，腹平軟，未見胃腸型蠕動波，右上腹有壓痛、反跳痛(+)，墨菲氏征(+)，下腹壓痛(+)，無明顯反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音1次/min，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型；陰道暢，內(nèi)見少許暗紅色血；宮頸光滑，質(zhì)軟，頸管口可見少量血性分泌物，輕度舉痛；宮體增大如孕12周，質(zhì)硬，壓痛(+)，活動度可；雙側(cè)附件區(qū)未及異常。急查血常規(guī)：WBC 14.9×109/L，N 83.6%，HGB 81 g/L，PLT 56×109/L；C-反應蛋白309 mg/L；降鈣素原76.4 ng/mL；肝腎功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶218 U/L，肌酐(creatinine，Cre) 580 umol/L，尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)22.1 mmol/L；出凝血功能：凝血酶時間18.5 s，活化部分凝血活酶23.8 s，D-二聚體59 547 mg/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物389.3 ug/mL；腦鈉肽18 200 pg/mL；心肌酶：谷草轉(zhuǎn)氨酶281 U/L，乳酸脫氫酶2 596 U/L，肌酸激酶145 U/L。動脈血氣(FiO229%，鼻導管)：PH 7.4，PO242.8 mmHg，PCO231.7mmHg，BE-3.6 mmol/L，K+3.4 mmol/L，Lac 2.2 mmol/L。肺部CT：雙肺炎癥。腹膜后CT：膽囊略增大，膽汁淤積。經(jīng)陰道B超：子宮體積增大，大小約12.3 cm×9.8 cm×9.9 cm，肌壁回聲彌漫性增粗增強，前后壁之比：8.0/1.6，以前壁為著，似呈團塊樣，內(nèi)膜厚約0.3 cm，宮腔線顯示不清晰。其余未提示異常。入院診斷腹痛原因待查：盆腔炎？腸梗阻？膽囊炎？重度感染、多臟器功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、子宮腺肌病、清宮術后。考慮患者病情復雜危重，經(jīng)多學科會診后轉(zhuǎn)入ICU。

患者轉(zhuǎn)入ICU后間斷發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無尿，全身皮膚開始出現(xiàn)散在瘀斑，雙下肢出現(xiàn)指凹性水腫?；灒篧BC 15.9×109/L,HGB 66 g/L，PLT 50×109/L，Cre 596 umol/L，BUN 28.5 mmol/L，腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR) 11.46 mL/min。血培養(yǎng)、咽試子檢測均陰性。肺部CT：胸腔出現(xiàn)少量積液。泌尿系彩超：雙腎血流充盈減少。盆腔彩超：子宮后方腸管擴張(6.6 cm×2.8 cm)、盆腔積液(2.2 cm×2.1 cm)。

4 多學科討論

李艷(重癥醫(yī)學主任醫(yī)師)：患者目前診斷：膿毒血癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(心、肝、肺、腎、出凝血、胃腸道)、DIC、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂(代酸、呼堿、低鉀)、多漿膜腔積液(胸腔、腹腔、盆腔)。急性生理與慢性健康評分(Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation，APACHE)Ⅱ：16分，序貫器官衰竭(Sequential Organ Failure Assessment，SOFA)評分 16分，病情危重。膿毒癥的最新定義為“機體對感染失調(diào)性宿主反應引起的危及生命的多器官功能障礙”[1]。任何部位的感染均可發(fā)生膿毒癥，其發(fā)病機制較為復雜，具體機制尚未明了。膿毒癥早期的癥狀有時比較隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，如未能及時處理，病情一旦惡化則急轉(zhuǎn)直下，快速發(fā)展為膿毒性休克、多臟器功能衰竭甚至死亡。膿毒性休克是膿毒癥的一種類型，合并嚴重的循環(huán)和細胞代謝紊亂，較單純膿毒癥有更高的死亡風險，需要緊急識別和干預[1]，往往花費大，預后差。膿毒性休克的死亡率極高，Vincent等[2]對歐洲24個國家中198個重癥監(jiān)護病房進行多中心調(diào)查顯示，成人膿毒癥患者死亡率約27%，而膿毒性休克患者的死亡率可高達54%。此患者先后應用美羅培南、亞胺培南+替加環(huán)素聯(lián)合抗感染。經(jīng)過4 d積極救治，患者感染指標及心、肝、腎功能功能均有明顯改善，但全身皮膚散在瘀斑增多，陰道開始出血約5～10 mL/d，仍無尿。HGB、PLT持續(xù)下降(最低HGB 63 g/L、PLT 34×109/L)，經(jīng)多次輸入懸浮紅細胞及新鮮冰凍血漿維持DIC消耗?？紤]患者婦科手術后短時間出現(xiàn)上述情況，請婦科醫(yī)生會診,排除是否與手術有關，是否考慮子宮穿孔。

蘇豐麗(婦科主治醫(yī)師)：稽留流產(chǎn)是婦科常見疾病，清宮術是處理稽留流產(chǎn)的主要方式?；袅鳟a(chǎn)清宮術后出現(xiàn)膿毒癥、膿毒性休克、DIC的病例實屬罕見，查閱國內(nèi)外文獻，未見報道。如停育的胚胎組織在宮腔內(nèi)稽留過久，可導致嚴重的凝血功能障礙及DIC的發(fā)生，而此患者發(fā)現(xiàn)胚胎停育到行清宮術時間并不長，且術前各項化驗指標均正常，手術過程順利，無出血多等表現(xiàn)。患者清宮術后短時間內(nèi)出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀，腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、胸悶、氣短、無尿等，患者未引起重視，也未及時就診，病情迅速發(fā)展為多臟器功能衰竭(心衰、呼衰、急性腎衰)和DIC。膿毒癥的病因很多，其中婦產(chǎn)科引起的感染主要有：絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后及流產(chǎn)后感染、妊娠合并急性闌尾炎、妊娠合并急性腎盂腎炎、血栓性靜脈炎及乳腺炎等。本例患者為子宮腺肌病合并稽留流產(chǎn)，結(jié)合B超分析子宮腺肌病較為嚴重，婦科查體子宮如孕3+月大小，術中探查宮腔15 cm，手術難度極大，因吸管長度有限容易漏吸。此例患者為我院高年資醫(yī)生實施手術，術前嚴格消毒，術中在超聲指引下吸引宮腔，較為順利，術畢檢查絨毛完整，符合孕周大小。術后口服抗生素預防感染。子宮穿孔是宮腔操作中常見并發(fā)癥，但此患者宮腔較大，子宮肌層較厚，術中進入宮腔順利，并且在超聲引導下，此種可能性基本排除。由于我院計劃生育手術均由有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師實施，所有敷料均為一次性，其余同日手術患者均未發(fā)現(xiàn)感染者。因此術中消毒不嚴、醫(yī)源性感染可能性不大。因患者平素身體虛弱，術后抵抗力低，陰道本身含有大量菌群，菌群失調(diào)，逆行感染，可能是導致嚴重感染的原因。合并子宮腺肌病的患者是否為手術易感因素增加感染機會目前還需進一步研究，未見相關報道。

卞麗紅(婦科主任醫(yī)師)總結(jié)發(fā)言：流行病學調(diào)查研究顯示，膿毒癥患者最常見的感染部位為肺部，其次為腹腔[3]。此病例無上呼吸道感染癥狀，多次咽試子、血培養(yǎng)均未培養(yǎng)出致病菌，但此結(jié)果不除外假陰性可能，因取咽拭子之前已經(jīng)應用抗生素了。結(jié)合病史及影像學檢查考慮腹腔感染可能性較大，繼而蔓延，出現(xiàn)膽囊炎，膽囊淤積，因腹腔位置較深，除非行手術探查行細菌培養(yǎng)，否則難以取到感染灶病原菌。對于感染或疑似感染的患者，應警惕膿毒癥的發(fā)生，可以用膿毒癥相關SOFA快速評分，當評分≥2 分可診斷為膿毒癥。有研究顯示，應用SOFA比全身炎癥反應診斷膿毒癥更能反映預后[4-6]。對于妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥的篩查和評估需要使用適合婦產(chǎn)科患者的量表和方法，即產(chǎn)科改良版快速序貫器官衰竭評分。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)廣泛應用于重癥患者病情評估，對于重癥患者的治療及預后的評估有重要的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評分與患者的病死率呈正相關，即APACHE Ⅱ評分越高，患者病死率越高。本案例患者SOFA評分 16分，APACHE Ⅱ評分16分，由此可見其嚴重性及兇險程度。婦產(chǎn)科醫(yī)生往往對膿毒癥、膿毒性休克缺乏認知，常導致診斷與治療的延誤，使孕產(chǎn)婦不良結(jié)局增加。

2014年英國的一份報告顯示，管理好妊娠期感染相關性疾病，早期正確診斷和處理與臨床結(jié)局密切相關，對挽救孕產(chǎn)婦生命極為重要[7]。膿毒性休克患者往往會出現(xiàn)明顯的抗凝與促凝的失衡，主要表現(xiàn)為以內(nèi)皮細胞損傷、血小板及促凝因子活化及纖維素形成為特征的血液高凝狀態(tài)，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)镈IC，嚴重威脅患者預后[8]。孕產(chǎn)婦本身就處于血液高凝狀態(tài)，因此膿毒血癥后，DIC表現(xiàn)尤為突出。本病例早期就出現(xiàn)凝血功能障礙，而在多臟器衰竭相繼好轉(zhuǎn)時，DIC仍未糾正，持續(xù)時間較長。有文獻報道，子宮腺肌病也會導致DIC發(fā)生[9]，其機理可能為子宮腺肌病產(chǎn)生的纖溶物質(zhì)直接作用于鄰近的子宮內(nèi)膜，手術創(chuàng)傷使得凝血系統(tǒng)激活，微血栓形成，肌層壞死、凝血因子耗竭和纖溶功能亢進可能在DIC的發(fā)生中起重要作用。本例患者最初發(fā)生DIC是由于子宮腺肌病引起，還是膿毒癥感染所致，亦或是共同作用，現(xiàn)已無法識別。

5 總結(jié)

此患者轉(zhuǎn)入ICU之后一直無尿。經(jīng)多學科會診，高強度靜脈抗炎，持續(xù)血液凈化，多次輸入新鮮冰凍血漿及懸浮紅細胞后，于治療的第6天終于見少量濃茶色尿。第7天尿量65 mL，此后逐日增多，全身淤點逐漸減輕。經(jīng)過2周積極救治，DIC逐漸控制，未發(fā)現(xiàn)后遺癥，但累計花費29萬余元。此患者子宮腺肌癥較重，結(jié)合此次經(jīng)歷，不建議再次妊娠，應做好嚴格避孕。由于婦產(chǎn)科疾病引發(fā)膿毒癥具有高病死率的特點，因此應盡早抗感染治療，盡早檢測病原體、確定感染部位，并及時清除感染病灶。重度膿毒癥常合并多器官功能障礙，需要呼吸支持和腎臟替代治療等，強調(diào)多學科救治，提高患者救治成功率。合并子宮腺肌病的患者可能會出現(xiàn)嚴重DIC，應引起我們的高度警惕。