劉新發(fā)

摘要：抑郁癥屬于三大重性精神障礙之一，多數(shù)患者治療后都會出現(xiàn)殘留癥狀，這些殘留癥狀持續(xù)存在使患者無法達(dá)到真正臨床痊愈，一方面影響患者的社會功能，另一方面使病情容易復(fù)發(fā)，影響預(yù)后。參考最新臨床研究成果，主要從抑郁癥殘留癥狀對社會功能的影響，抑郁癥殘留癥狀治療措施、分類及藥理學(xué)機制研究，抑郁癥殘留癥狀與復(fù)發(fā)、抑郁癥殘留癥狀研究方向與發(fā)展趨勢等四方面予以闡述殘留癥狀對抑郁癥患者社會功能的影響，提高對抑郁癥殘余癥狀患者診療水平，完善臨床對這類患者治療效果。

關(guān)鍵詞：抑郁癥;殘留癥狀;社會功能

中圖分類號：R749.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

抑郁癥具有患病率高、復(fù)發(fā)率高、自殺率高和致殘率高等特點，對患者的學(xué)習(xí)、生活及其他社會功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。研究顯示到2030年抑郁癥居我國疾病負(fù)擔(dān)首位。目前抑郁癥經(jīng)系統(tǒng)治療后僅有30%左右的患者達(dá)到臨床痊愈，仍有30%一50%的患者存在殘留癥狀殘留癥狀是指經(jīng)抗抑郁劑足量、足療程治療后，雖然相關(guān)癥狀取得了有臨床意義的改善或者緩解，但仍持續(xù)存在的癥狀。抑郁癥治療目標(biāo)不僅是為了緩解癥狀，更重要的是提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)社會功能的全面恢復(fù)。

1抑郁癥殘留癥狀對社會功能的影響

抑郁癥主要影響患者的社會功能。社會功能表現(xiàn)為在各種領(lǐng)域（包括工作、休閑活動或各種角色）中發(fā)生的表現(xiàn)和互動，即個體如何去適應(yīng)社會并得到社會的認(rèn)可，能夠作為一個社會人去跟別人交流，如何以一個社會人去正常生活。醫(yī)院因為環(huán)境的特殊性導(dǎo)致評判社交功能的閾值降低，從而忽視了患者社會功能的恢復(fù)。上世紀(jì)60年代有一項研究對美國康涅狄格州紐黑文市抑郁癥婦女樣本進(jìn)行了縱向的社會功能評估，發(fā)現(xiàn)抑郁癥人群存在廣泛的社交障礙，研究幾乎涵蓋了所有領(lǐng)域，包括工作、社交和休閑活動以及與家庭關(guān)系，婚姻關(guān)系和父母關(guān)系，同時還發(fā)現(xiàn)這些缺陷的緩解比抑郁癥狀的緩解更加緩慢。

社會功能恢復(fù)程度是判斷抑郁癥患者是否完全治愈的重要標(biāo)志之一。抑郁癥患者由于受到情緒低落以及自我評價降低的影響，自我接納程度較低，加上長期飽受睡眠質(zhì)量不佳的困擾，導(dǎo)致工作效率和潛能發(fā)揮普遍降低，使抑郁癥患者的社會功能受到多方面的影響。通常與快感不足、興趣減退和動力缺乏等癥狀在煩躁和困擾解決后仍然持續(xù)存在。國外研究認(rèn)為導(dǎo)致殘留癥狀的原因可能是由于藥物治療和護(hù)理不足造成的，存在殘留癥狀患者都接受了更多治療和護(hù)理，耗費了更多醫(yī)療資源。在臨床實踐中，根據(jù)患者殘留癥狀的存在及病情的嚴(yán)重程度，一般都可以得到良好治療，殘留癥狀存在不是單純治療不徹底造成的，與疾病本身發(fā)病機制、發(fā)展演變和預(yù)后等多因素有關(guān)。

抑郁癥患者大部分對治療有效但仍然沒有完全緩解，甚至即使達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的部分患者同樣存在殘留癥狀。在臨床中，臨床有效的定義是抑郁評定量表分值減少50%以上，最常用的是漢密爾頓抑郁評定量表17項（HAMD-17），同時臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)被定義為HAMD-17量表分值減少至≤7分。臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)為抑郁癥狀的完全消失和功能的全面恢復(fù)，主要以社會功能恢復(fù)為主。患者殘留癥狀越多，社會功能損害越嚴(yán)重，同時患者生活質(zhì)量滿意度和醫(yī)療滿意度越低，病程越傾向于慢性化，自殺或自傷的風(fēng)險就會越高，預(yù)后越差。

美國國立精神衛(wèi)生研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者即使完全緩解，90%的患者至少存在1種殘留癥狀，主要以睡眠紊亂、興趣減退、軀體癥狀及認(rèn)知功能障礙等癥狀為主。在中國8個城市（北京、廣州、哈爾濱、上海、石家莊、南京、西安、深圳）、11家醫(yī)院開展的一項多中心、橫斷面研究報告顯示，經(jīng)4—6周急性期治療，約有50%的患者仍存在殘留癥狀，主要是睡眠深度不夠、興趣缺乏、精力減退、注意力下降、感覺沮喪和反應(yīng)遲鈍，同時還發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者起病年齡不同，殘留癥狀不同，患者社會功能受到的影響也不同，早發(fā)抑郁癥患者社會功能受損更嚴(yán)重，睡眠太多、食欲增加、體重增加及自殺觀念等發(fā)生率更高。

2抑郁癥殘留癥狀治療措施、分類及藥理學(xué)機制研究

抑郁癥殘留癥狀治療主要包括藥物治療、心理治療和相關(guān)物理治療，藥物和心理結(jié)合治療較單純藥物治療更有效。抑郁癥急性期治療目標(biāo)是抑郁癥狀完全緩解，從廣義上講，這個目標(biāo)通?？梢酝ㄟ^使用心理療法或藥物療法實現(xiàn)。對于輕度患者而言，主要以心理治療為主，而基于證據(jù)的心理治療，例如認(rèn)知行為治療（CBT）應(yīng)當(dāng)作為首選“該療法也可以用于治療中度抑郁癥，但是在大多數(shù)情況下，仍堅持藥物合并心理治療效果會更佳。如果是重度抑郁癥，藥物治療應(yīng)被視為首選，物理治療如電休克治療（ECT）一般是藥物療效特別差或者患者對藥物治療不能耐受的重度抑郁癥才會選擇。

2.1注意力下降藥理學(xué)治療機制研究

注意力不集中，決斷能力降低，遇事優(yōu)柔寡斷，嚴(yán)重干擾其社會功能，使患者難以從心理治療中獲益。對于從事學(xué)術(shù)研究或?qū)I(yè)技術(shù)性較強的患者而言，注意力下降臨床治療非常棘手。去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）可以改善認(rèn)知障礙如托莫西汀，強化選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）、膽堿酯酶抑制劑、安非他酮、DA受體激動劑、中樞興奮劑和莫達(dá)芬尼。新型抗抑郁藥沃替西汀能顯著改善與抑郁相關(guān)的認(rèn)知功能損害。

2.2焦慮藥理學(xué)治療機制研究

焦慮是抑郁癥最常見殘留癥狀，常和抑郁癥狀共存，從而增加了抑郁癥的嚴(yán)重程度和治療難度。除短期使用苯二氮卓類藥物（BZDs）外，5-HTIA部分激動劑如丁螺環(huán)酮或坦度螺酮、部分SSRIs或SNRIs均可以緩解焦慮癥狀。

2.3睡眠障礙藥理學(xué)治療機制研究

經(jīng)抗抑郁藥物系統(tǒng)治療后，患者仍可能會殘留睡眠障礙。其中5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑，如曲唑酮;非苯二氮卓類催眠藥，如佐匹克隆、右佐匹克隆;褪黑素受體激動劑，如阿戈美拉汀等均可以糾正睡眠障礙㈨。

2.4精力減退藥理學(xué)治療機制研究

精力減退本身是抑郁癥核心癥狀之一，同時也是最常見殘留癥狀之一。由于精力減退導(dǎo)致患者工作效率低下，同時完成日?；顒佑中枰馁M更多的精力，從而造成惡性循環(huán)。目前針對抑郁伴隨精力減退方面的臨床研究相對較少，在臨床實踐中，可選用NE和DA再攝取抑制劑（NDRIs），如安非他酮;中樞興奮劑，如莫達(dá)芬尼、哌甲酯等作為增效劑進(jìn)行輔助治療。由于抑郁癥患者普遍存在食欲不振，嚴(yán)重者拒食甚至食欲喪失，因此改變生活方式和加強營養(yǎng)對重性抑郁癥患者精力減退的改善至關(guān)重要。

抑郁癥治療后如此多殘留癥狀的持續(xù)存在，可能是疾病逐漸轉(zhuǎn)為慢性化和導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素，因此主張治療與疾病相關(guān)殘留癥狀的必要性。殘留癥狀對維持期治療也有一定影響，建議患者在所有癥狀消失后再持續(xù)4—6月逐漸停止治療。殘留癥狀的存在足以表明癥狀緩解不徹底，應(yīng)成為繼續(xù)進(jìn)行治療的強有力指標(biāo)，直到癥狀輕微或完全消失約9個月后或更長時間再考慮停止治療。治療途徑不僅包括抗抑郁劑治療，還包括CBT療法，該療法已被證明可以降低復(fù)發(fā)率。一項針對具有殘留癥狀的易復(fù)發(fā)受試者的研究發(fā)現(xiàn)：在足量抗抑郁劑的持續(xù)治療合并CBT療法可以明顯降低復(fù)發(fā)率，并且這種效應(yīng)在CBT治療結(jié)束后可持續(xù)3年半，抗抑郁劑可能需要維持治療至少2—3年。殘留癥狀停藥前必須做全面安全風(fēng)險評估，建議緩慢停藥為妥。抑郁癥復(fù)發(fā)率較高，抑郁癥患者負(fù)性情緒強烈，伴有強烈的自殺企圖甚至自殺行為，而且隨著病程慢性化，認(rèn)知功能損害和社會功能下降表現(xiàn)越來越突出。

3抑郁癥殘留癥狀與復(fù)發(fā)

研究1133例抑郁癥門診患者在取得抗抑郁劑治療臨床緩解后，在其后1年自然史隨訪中評定殘留癥狀，結(jié)果顯示，煩躁、嗜睡和體重增加與復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，同時發(fā)現(xiàn)患者臨床痊愈后隨訪15個月，40%受試者復(fù)發(fā)，其中在15個月內(nèi)所有的復(fù)發(fā)都集中在前10個月，這為復(fù)發(fā)概念提供了支持，復(fù)發(fā)是一種早期現(xiàn)象，殘留癥狀是觀察復(fù)發(fā)的關(guān)鍵指標(biāo)。

研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥殘余癥狀和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，維持性抗抑郁劑治療對存在殘留癥狀患者比完全康復(fù)患者更受益。Prien和Kupfer發(fā)現(xiàn)完全緩解后復(fù)發(fā)率低，他們建議繼續(xù)治療應(yīng)至少包括4個月完全緩解。荷蘭一項研究發(fā)現(xiàn)，治療9個月后發(fā)現(xiàn)樣本49%完全緩解，45%部分緩解，具有殘留癥狀的患者較早復(fù)發(fā)，主要是在緩解后4個月內(nèi)，無殘留癥狀患者在1年后復(fù)發(fā)，完全間歇期超過1年，具有殘余癥狀復(fù)發(fā)速度比完全緩解復(fù)發(fā)快3倍。在西班牙門診患者，部分緩解后2年復(fù)發(fā)率高達(dá)67%，而完全緩解后復(fù)發(fā)率僅為14%。

上述研究中融合了較早復(fù)發(fā)和較晚復(fù)發(fā)，但對緩解時殘留癥狀與長期復(fù)發(fā)之間相關(guān)性研究較少。一項研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)，具有先前殘留癥狀患者在抑郁癥狀治療時間更長，嚴(yán)重抑郁完全緩解后卻沒有花費更長時間，并且他們在社交適應(yīng)方面表現(xiàn)出更大損傷。兩組之間在長期復(fù)發(fā)率、平均復(fù)發(fā)率、再人院率、慢性發(fā)作或臨床總體預(yù)后指標(biāo)等方面沒有發(fā)現(xiàn)顯著性差異，先前殘留癥狀的影響往往會隨著時間的流逝而衰減，并且更多患者可能會在適當(dāng)時候完全緩解。

4抑郁癥殘留癥狀研究方向與發(fā)展趨勢

抑郁癥殘留癥狀持續(xù)存在對患者社會功能和完全康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，不僅給患者本人造成心理創(chuàng)傷，而且給家庭和社會帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上要充分認(rèn)識到抑郁癥現(xiàn)行臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)（HAMD-17量表分值減少至≤7分）過于狹隘，臨床痊愈的評定必須考慮患者社會功能狀況。對抑郁癥治療要更多關(guān)注社會功能的恢復(fù)情況以及殘留癥狀對社會功能的影響。臨床研究不要僅限于采用橫向?qū)Ρ妊芯糠椒?，要采用縱向追蹤設(shè)計研究方法，建議加強多學(xué)科聯(lián)合研究，例如從神經(jīng)學(xué)、基因組學(xué)等方面嘗試研究，只有這樣才有可能做到精準(zhǔn)施治，有望進(jìn)一步提高抑郁癥患者生活質(zhì)量，促進(jìn)社會功能全面恢復(fù)。