徐林霞，宋美璇，李顯蓉

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科(胃腸)，四川 瀘州 646000)

膠囊內(nèi)鏡是通過(guò)受檢者口服一種具有信號(hào)傳輸裝置和內(nèi)置攝像頭的智能膠囊消化道內(nèi)鏡系統(tǒng)，可借助消化道蠕動(dòng)，從而觀察消化道內(nèi)情況，同時(shí)采集圖像，其較傳統(tǒng)內(nèi)鏡具有安全、方便、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)[1]。盡管膠囊內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)眾多，但臨床研究結(jié)果表明，膠囊內(nèi)鏡在使用過(guò)程中無(wú)法如傳統(tǒng)內(nèi)鏡一般進(jìn)行注水充氣操作，故其檢查效果易受腸道內(nèi)情況(如氣泡、黏液、食物殘?jiān)图S便殘?jiān)?的影響。若腸道準(zhǔn)備不充分，腸道內(nèi)氣泡、殘?jiān)^(guò)多，則易導(dǎo)致檢查完成率降低。因此，良好的腸道準(zhǔn)備方案對(duì)提高膠囊內(nèi)鏡檢查的圖像質(zhì)量具有重大意義。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于膠囊內(nèi)鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備方案未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究結(jié)果表明，聚乙二醇電解質(zhì)散是內(nèi)鏡檢查前腸道準(zhǔn)備效果較理想的方案[2]。西甲硅油是一種通過(guò)改變腸道內(nèi)氣泡表面張力使氣泡破裂消失的表面活性劑，氣泡破裂所產(chǎn)生的氣體可經(jīng)腸蠕動(dòng)排出或者通過(guò)腸道吸收[3]。兩者聯(lián)合用于膠囊內(nèi)鏡檢查前，可望在腸道準(zhǔn)備充分的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少氣泡的產(chǎn)生，但目前兩者聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果尚無(wú)定論。因此，本研究通過(guò)薈萃分析(Meta分析)方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)西甲硅油聯(lián)合聚乙二醇電解質(zhì)散在膠囊內(nèi)鏡受檢者腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或臨床對(duì)照研究(clinical controlled trial，CCT)；(2)研究對(duì)象為接受膠囊內(nèi)鏡檢查的成人患者(≥18歲)；(3)干預(yù)措施，研究組患者使用西甲硅油聯(lián)合聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，對(duì)照組患者單純使用聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道；(4)結(jié)局指標(biāo)包括兩組患者的腸道氣泡量、腸道清潔度、膠囊內(nèi)鏡胃通過(guò)時(shí)間和膠囊內(nèi)鏡小腸通過(guò)時(shí)間。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)對(duì)照組的研究；(2)個(gè)案報(bào)道、專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)、指南、綜述或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)不完整且無(wú)法聯(lián)系作者；(4)無(wú)法提取相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，同時(shí)追溯已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)、主題相關(guān)文獻(xiàn)和綜述。中文檢索詞包括“西甲硅油”“聚乙二醇電解質(zhì)”和“膠囊內(nèi)鏡”，檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2019年12月；英文檢索詞包括“Capsule endoscopy”“Polyethylene glycol electrolyte”和“Simethicone”，檢索PubMed、EMBase、Ovid、the Cochrane Library和Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2019年12月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

根據(jù)預(yù)先制定的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者(徐林霞、宋美璇)分別獨(dú)立閱讀檢索出的文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，對(duì)通過(guò)初篩的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀后，決定是否納入。對(duì)篩選完畢后的文獻(xiàn)進(jìn)行交叉核對(duì)，如有異議，通過(guò)討論或由第3名研究者(李顯蓉)仲裁解決。由2名研究者(徐林霞、宋美璇)按照統(tǒng)一的資料表提取信息，包括發(fā)表年份、研究者、研究組和對(duì)照組樣本量、年齡、性別、研究對(duì)象、飲食準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備措施以及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者(徐林霞、宋美璇)參照Cochrane Handbook(5.1.0)中文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究者及參與者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、是否有選擇性報(bào)告數(shù)據(jù)以及有無(wú)其他偏倚來(lái)源。若納入文獻(xiàn)完全滿足以上質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則偏倚風(fēng)險(xiǎn)低，評(píng)估的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；若滿足1條或部分滿足以上質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則偏倚風(fēng)險(xiǎn)中等，評(píng)估的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)；若納入研究完全不滿足以上質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，評(píng)估的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，均用95%置信區(qū)間(CI)表示。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.1，I2<50%，認(rèn)為納入研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，此時(shí)可應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；若P<0.1，I2≥50%，則認(rèn)為納入研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)，此時(shí)應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并需要運(yùn)用亞組分析或敏感性分析尋找異質(zhì)性來(lái)源；若納入研究間異質(zhì)性過(guò)大，此時(shí)僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)424篇，其中中文文獻(xiàn)240篇，英文文獻(xiàn)184篇，經(jīng)研究者逐層篩選后，最終納入文獻(xiàn)11篇[4-13]。文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果Fig 1 Literature screening process and results

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的11篇文獻(xiàn)[4-14]中，RCT 9篇，CCT 2篇；共1 198例患者，觀察組患者598例，對(duì)照組患者600例。納入文獻(xiàn)的基本信息見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入的9篇RCT和2篇CCT中，有3篇質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為A級(jí)，8篇為B級(jí)。其中，有4篇文獻(xiàn)在隨機(jī)方法上進(jìn)行了詳細(xì)描述，僅1篇文獻(xiàn)未采用盲法，文獻(xiàn)質(zhì)量水平較高。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab 2 Quality evaluation of included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 腸道氣泡量：6篇文獻(xiàn)[4，6，8，12-14]報(bào)告了腸道氣泡量，共879例患者。針對(duì)腸道氣泡量A級(jí)，對(duì)上述6項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.05，I2=72%)，故采用敏感性分析，探索異質(zhì)性來(lái)源，結(jié)果顯示，排除文獻(xiàn)[11]的研究后，剩余研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性明顯降低(P=0.16，I2=39%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，研究組患者的腸道氣泡量少于對(duì)照組，研究組腸道氣泡量為A級(jí)患者所占比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.37，95%CI=1.96～5.78，P<0.000 01)；研究組腸道氣泡量為B級(jí)患者所占比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.50，95%CI=0.29～0.85，P<0.05)；研究組腸道氣泡量為C級(jí)患者所占比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.22，95%CI=0.14～0.33，P<0.000 01)，見(jiàn)圖2—4。

圖2 兩組患者腸道氣泡量為A級(jí)比較的Meta分析森林圖Fig 2 Meta-analysis of comparison of intestinal bubbles of level A between two groups

2.4.2 腸道清潔度：5篇文獻(xiàn)[4，6，8-9，12]報(bào)告了腸道清潔度，共781例患者。對(duì)上述5項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性低(I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，研究組患者的腸道清潔度明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究組腸道清潔度為1級(jí)患者所占比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.48，95%CI=1.06～2.08，P=0.02)；兩組患者腸道清潔度為2、3級(jí)患者所占比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均≥0.05)，見(jiàn)圖5—7。表明西甲硅油與聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合應(yīng)用可提升腸道清潔效果。

圖3 兩組患者腸道氣泡量為B級(jí)比較的Meta分析森林圖Fig 3 Meta-analysis of comparison of intestinal bubbles of level B between two groups

圖4 兩組患者腸道氣泡量為C級(jí)比較的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis of comparison of intestinal bubbles of level C between two groups

圖5 兩組患者腸道清潔度為1級(jí)比較的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis of comparison of intestinal cleaning of level 1 between two groups

2.4.3 膠囊內(nèi)鏡胃通過(guò)時(shí)間：7篇文獻(xiàn)[4-5，7，10-11，13-14]報(bào)告了膠囊內(nèi)鏡胃通過(guò)時(shí)間，共354例患者。對(duì)上述7項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.05，I2=84%)，采用敏感性分析，探索異質(zhì)性來(lái)源，結(jié)果顯示，排除文獻(xiàn)[4]的研究后，剩余研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性明顯降低(P=0.09，I2=48%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，研究組患者膠囊內(nèi)鏡胃通過(guò)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=3.02，95%CI=0.74～5.30，P=0.009)，見(jiàn)圖8。

圖6 兩組患者腸道清潔度為2級(jí)比較的Meta分析森林圖Fig 6 Meta-analysis of comparison of intestinal cleaning of level 2 between two groups

表明西甲硅油與聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合應(yīng)用會(huì)延長(zhǎng)膠囊內(nèi)鏡檢查中的胃通過(guò)時(shí)間。

2.4.4 膠囊內(nèi)鏡小腸通過(guò)時(shí)間：8篇文獻(xiàn)[4-7，10-11，13-14]報(bào)告了膠囊內(nèi)鏡小腸通過(guò)時(shí)間，共722例患者。對(duì)上述8項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=96%)，采用敏感性分析，探索異質(zhì)性來(lái)源，結(jié)果顯示，排除文獻(xiàn)[4]、文獻(xiàn)[13]和文獻(xiàn)[14]的研究后，剩余研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性明顯降低(P=0.83，I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者膠囊內(nèi)鏡小腸通過(guò)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.57)，見(jiàn)圖9，故不能判定研究組患者膠囊內(nèi)鏡小腸通過(guò)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。

圖7 兩組患者腸道清潔度為3級(jí)比較的Meta分析森林圖Fig 7 Meta-analysis of comparison of intestinal cleaning of level 3 between two groups

圖8 兩組患者膠囊內(nèi)鏡胃通過(guò)時(shí)間比較的Meta分析森林圖Fig 8 Meta-analysis of comparison of gastric passage time of capsule endoscopy between two groups

圖9 兩組患者膠囊內(nèi)鏡小腸通過(guò)時(shí)間的Meta分析森林圖Fig 9 Meta-analysis of comparison of passage time of small intestine through capsule endoscopy between two groups

3 討論

膠囊內(nèi)鏡檢查前最佳的腸道準(zhǔn)備方案，不僅要使腸道清潔效果好，腸黏膜表面附著氣泡少，還需要患者不良反應(yīng)少、依從性好和滿意度高。目前，臨床上使用的膠囊內(nèi)鏡檢查前腸道準(zhǔn)備方法眾多，如口服磷酸鈉鹽、聚乙二醇電解質(zhì)、甘露醇和硫酸鎂等，但上述腸道清潔劑并不能夠很好地清除大量覆蓋在腸腔黏膜表面的氣泡。由于氣泡會(huì)影響膠囊內(nèi)鏡視野的清晰度，干擾檢查者對(duì)腸腔情況的觀察和對(duì)疾病的診斷，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的誤診或漏診[15]。另外，膠囊內(nèi)鏡不能通過(guò)反復(fù)沖洗消除氣泡使視野清晰。因此，氣泡的消除對(duì)膠囊內(nèi)鏡檢查更為重要。

本研究結(jié)果顯示，在腸道氣泡量方面，研究組(西甲硅油+聚乙二醇電解質(zhì)散組)患者的腸道氣泡量明顯少于對(duì)照組(聚乙二醇電解質(zhì)散組)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。西甲硅油的作用在于，其與腸腔內(nèi)的泡沫接觸后，可迅速改變泡沫表面張力，使泡沫破裂，進(jìn)而隨腸蠕動(dòng)排出或被腸壁吸收[16]。研究結(jié)果顯示，西甲硅油可有效促進(jìn)胃腸道表面黏液泡沫的祛除，從而減少漏診的發(fā)生[17]。在腸道清潔度方面，聯(lián)合應(yīng)用西甲硅油能在一定程度上改善受檢者的腸道清潔度，部分研究結(jié)果顯示，兩組患者腸道清潔度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是，目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果并不完全一致，Nardo等[18]和安媚等[19]的研究結(jié)果顯示，西甲硅油不能提高有效清潔率。

膠囊內(nèi)鏡的小腸通過(guò)時(shí)間是影響其診斷質(zhì)量的重要因素之一，時(shí)間過(guò)短容易導(dǎo)致漏診，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)又可能降低檢查完成率[20]。本研究結(jié)果表明，西甲硅油與聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合應(yīng)用能延長(zhǎng)膠囊內(nèi)鏡的胃通過(guò)時(shí)間，與單純應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)散比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但并不會(huì)增加膠囊內(nèi)鏡的小腸通過(guò)時(shí)間。因此，西甲硅油在小腸通過(guò)時(shí)間方面不會(huì)影響膠囊內(nèi)鏡檢查的完成情況。

本研究尚存在一些局限性：由于國(guó)內(nèi)外部分研究對(duì)腸道清潔效果和腸道氣泡量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，因此并未將所有結(jié)果納入本系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；部分研究的樣本量較小，可能存在測(cè)量偏倚；本研究納入的文獻(xiàn)僅限英文和中文文獻(xiàn)，可能存在選擇偏倚。未來(lái)還需制定統(tǒng)一的腸道清潔度和腸道氣泡量評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法，進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的研究。

綜上所述，西甲硅油與聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合用于膠囊內(nèi)鏡檢查前腸道準(zhǔn)備，能減少腸道氣泡量，可能改善腸道清潔度，但不增加膠囊內(nèi)鏡小腸通過(guò)時(shí)間。