李歡歡 韓 婧 王杰洋 宗 園

1.江西省婦幼保健院麻醉科，江西南昌 330006；2.江西省婦幼保健院中心手術室，江西南昌 330006

疼痛作為一種極不愉快的感覺過程，1995年被全美保健機構評審聯(lián)合委員會列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征[1]。分娩疼痛是絕大多數(shù)女性一生經(jīng)歷過的最劇烈的疼痛[2]，而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛作為目前臨床上一種效果最確切、普及面最廣的分娩鎮(zhèn)痛方式，是分娩鎮(zhèn)痛的首選方式[3]。硬膜外導管作為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛期間持續(xù)給藥的橋梁，其脫出、打折等情況都有可能降低分娩鎮(zhèn)痛效果，產(chǎn)婦滿意度下降。產(chǎn)婦在分娩過程中，受產(chǎn)婦體位的不斷改變、汗液分娩旺盛及分娩床位（從待產(chǎn)室到分娩室）的更換等因素的影響，硬膜外導管時有被部分移出硬膜外腔甚至完全脫落的情況發(fā)生。本研究選取江西省婦幼保健院經(jīng)陰道分娩且自愿實施分娩鎮(zhèn)痛的200例足月（孕齡≥37周）初產(chǎn)婦作為研究對象，觀察螺旋式固定硬膜外導管對防止分娩過程中硬膜外導管部分移出或完全脫出的效果，保證硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，為臨床合理優(yōu)化硬膜外分娩鎮(zhèn)痛提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3～9月江西省婦幼保健院經(jīng)陰道分娩且自愿實施分娩鎮(zhèn)痛的200例足月（孕齡≥37周）初產(chǎn)婦作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為S組與L組，每組各100例。本研究經(jīng)江西省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核批準。所有產(chǎn)婦均簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書，包括告知產(chǎn)婦硬膜外導管的固定方式。納入標準：①產(chǎn)婦年齡18～35歲；②產(chǎn)婦美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥者；②極度疼痛無法合作者；③有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物依賴史者。

1.2 方法

產(chǎn)婦提出分娩鎮(zhèn)痛需求以后，由助產(chǎn)士檢查產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展情況，麻醉醫(yī)生評估產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛條件，三方核對無誤后，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移至分娩鎮(zhèn)痛室行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，常規(guī)開放上肢靜脈。選取L2～3為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛穿刺點，消毒鋪巾局部浸潤麻醉后，穿破黃韌帶出現(xiàn)負壓后，即向硬膜外頭端置入導管，S組產(chǎn)婦采用螺旋式方法固定硬膜外導管（于穿刺點處將硬膜外導管螺旋式折疊2周）并將導管接頭緊貼皮膚延伸至頸部，L組產(chǎn)婦采用直線式方法固定硬膜外導管并將導管接頭緊貼皮膚延伸至頸部，兩組均采用寬度約5 cm 醫(yī)用膠布固定?；爻闊o血無腦脊液后兩組產(chǎn)婦均經(jīng)硬膜外導管給予1.5%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：2007J12）5 mL，3 min后無局麻藥中毒、全脊麻等相關癥狀，即行程控硬膜外間歇脈沖鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方：80 mg 鹽酸羅哌卡因（阿斯利康藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：NBEY）+50 μg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；生產(chǎn)批號：01A07181）+91 mL 生理鹽水。負荷劑量8 mL，脈沖劑量2 mL/h，單次給藥劑量8 mL，鎖定時間20 min。完成硬膜外分娩鎮(zhèn)痛操作后，產(chǎn)婦返回待產(chǎn)室待產(chǎn)。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛泵全程開啟，直至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組產(chǎn)婦硬膜外導管完全脫出硬膜外腔例數(shù)，分娩鎮(zhèn)痛起始及結(jié)束后體內(nèi)硬膜外導管留置長度，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程疼痛最劇烈時視覺模擬量表（VAS）評分。VAS評分用0～10分表示，0分表示無痛，10分表示最劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較（）

組別年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）S組（n=100）L組（n=100）t值P值31.12±2.45 31.07±3.14 0.57 0.24 160.28±4.09 159.48±4.16 0.09 0.72 71.58±5.79 72.76±6.24 0.12 0.98

2.2 兩組產(chǎn)婦硬膜外導管完全脫出硬膜外腔例數(shù)及體內(nèi)硬膜外導管留置長度的比較

兩組產(chǎn)婦硬膜外導管完全脫出硬膜外腔例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分娩鎮(zhèn)痛起始兩組產(chǎn)婦體內(nèi)硬膜外導管留置長度比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；分娩鎮(zhèn)痛結(jié)束后S組產(chǎn)婦體內(nèi)硬膜外導管留置長度大于L組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦硬膜外導管完全脫出硬膜外腔例數(shù)及體內(nèi)硬膜外導管留置長度的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分的比較

兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程疼痛最劇烈時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分的比較（分，）

表3 兩組產(chǎn)婦不同時間點VAS評分的比較（分，）

組別 鎮(zhèn)痛前 第一產(chǎn)程最高 第二產(chǎn)程最高S組（n=100）L組（n=100）t值P值8.91±1.13 8.59±1.52 1.47 0.92 5.71±1.16 5.59±0.97 0.55 0.84 8.03±0.72 8.11±1.05 1.09 0.63

3 討論

隨著產(chǎn)婦對分娩疼痛的認識度增加及相關知識的普及，分娩鎮(zhèn)痛需求有逐年增加的趨勢。長時間的分娩疼痛必然引起母體兒茶酚胺分泌紊亂，從而影響子宮收縮，繼而減少胎盤血流，減少宮內(nèi)胎兒血供，不利于母嬰安全，且越來越多專家建議使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛減少產(chǎn)婦分娩期間疼痛或滿足后續(xù)潛在手術要求[4-5]。早在1938年，硬膜外阻滯就已經(jīng)被用于分娩鎮(zhèn)痛，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)是目前全世界分娩最主要和最有效的鎮(zhèn)痛方式[6-7]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，越來越多樣的分娩鎮(zhèn)痛技術出現(xiàn)，盡管硬膜外分娩鎮(zhèn)痛存在一定的并發(fā)癥及失敗概率，且有相關的文獻報道其它分娩鎮(zhèn)痛技術與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果相當[8]，但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛依然是分娩鎮(zhèn)痛的首選方式[3，9]。

目前我國剖宮產(chǎn)率高達50%[10]，臨床工作中不難發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦對由經(jīng)陰道分娩帶來的劇烈疼痛感的畏懼也是產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的原因之一。目前產(chǎn)婦及家屬甚至部分醫(yī)務人員對分娩鎮(zhèn)痛的認識仍有一定的不足，實際上，20 世紀90年代，隨著對分娩鎮(zhèn)痛研究的不斷深入，我國的分娩鎮(zhèn)痛技術已逐漸得到完善[11]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術是指將低濃度的局部麻醉藥（或聯(lián)合阿片類藥物）通過硬膜外導管不斷地注入至硬膜外腔，從而達到鎮(zhèn)痛效果，而且不阻滯產(chǎn)婦的軀體運動和感覺神經(jīng)[10]，隨著科學技術的發(fā)展，產(chǎn)婦可以根據(jù)自己對疼痛的耐受度，選擇硬膜外腔自控給藥，實現(xiàn)了個體化精準醫(yī)療，減少藥物用量，避免相關藥物不良反應[12]。有研究提示，良好的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不僅了減少產(chǎn)婦分娩痛，且有利于提高產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量[13]。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，因為不同原因，部分硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果不佳的現(xiàn)象也偶有出現(xiàn)。

本研究采用不同硬膜外導管固定方式，觀察其在分娩鎮(zhèn)痛中的應用效果。本研究結(jié)果顯示，采用螺旋式固定法，分娩結(jié)束后硬膜外導管較直線式固定在硬膜外腔保留的更加完好，脫出現(xiàn)象較少。分娩過程中，隨著產(chǎn)婦待產(chǎn)體位的不斷改變，造成產(chǎn)婦背部、硬膜外導管及待產(chǎn)床之間形成一定的摩擦，可能為直線式硬膜外導管部分移出或全部脫出硬膜外腔的因素之一。而螺旋式固定法，使產(chǎn)婦與待產(chǎn)床摩擦的過程中形成一段緩沖，不至于直接牽拉皮膚以內(nèi)的硬膜外導管。汗腺分泌主要是有由于交感神經(jīng)興奮刺激乙酰膽堿M型受體引起，急性疼痛可刺激乙酰膽堿的釋放[14]。分娩疼痛作為急性疼痛的一種類型，加速乙酰膽堿分娩，從而在加強子宮收縮的同時，也加強了產(chǎn)婦汗腺的分泌，從而使得醫(yī)用膠布與產(chǎn)婦的皮膚黏合度下降，出現(xiàn)一定的松動，固定硬膜外導管的能力下降，這也可能是硬膜外導管部分移出或全部脫出硬膜外腔的因素之一。VAS評分對微小的疼痛改變敏感，被廣泛用于各種疼痛的評估[15-16]。本研究結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛結(jié)束后S組產(chǎn)婦體內(nèi)硬膜外導管留置長度大于L組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程疼痛最劇烈時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。臨床工作中可以看出，分娩鎮(zhèn)痛效果的差異主要是由于藥物濃度、容量及給藥速度等有關，與硬膜外腔硬膜外導管留置長度關系不大，這可能是造成兩組產(chǎn)婦VAS評分無差異的原因之一。有研究提示，脈沖給藥時，鎮(zhèn)痛藥物在硬膜外腔擴散的更加均勻，擴散更為廣泛，鎮(zhèn)痛也相對硬膜外腔持續(xù)給藥更加完善[17]。

本研究存在一定的不足，部分產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛過程中可能出現(xiàn)一定程度的爆發(fā)性疼痛，本研究未能及時處理，造成產(chǎn)婦第一及第二產(chǎn)程中最劇烈疼痛感依然明顯，該部分研究值得臨床進一步探討。

綜上所述，硬膜外導管螺旋式固定在分娩鎮(zhèn)痛中有一定的優(yōu)勢，值得在臨床進一步推廣。