彭琳 鄭楷煉 韓文軍 楊光 吳巧 梁瑋瑋 陸小英

1海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉學(xué)部SICU，上海 200433；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科，上海 200433；3海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理處，上海 200433

胰腺癌是消化道腫瘤中惡性程度最高、預(yù)后最差的腫瘤之一，目前外科根治性切除手術(shù)依然是患者獲得長(zhǎng)期存活和改善生活質(zhì)量最有效的手段[1]。胰十二指腸切除術(shù)(postpancreaticoduodenectomy，PD)是腹部外科中復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多的四級(jí)手術(shù)之一[2]，其中術(shù)后出血是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～8%，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效措施則可能進(jìn)展為休克，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，占術(shù)后死亡原因的11%～38%[5]。臨床上，護(hù)士往往是患者出血的第一發(fā)現(xiàn)者和主要施救者，早期發(fā)現(xiàn)、正確處置可以為外科醫(yī)師的后續(xù)處理贏得時(shí)間，更重要的是可以最大程度地挽救出血患者生命。本研究回顧性分析PD術(shù)后出血患者的病例資料，觀察其臨床特征，并據(jù)此探討相應(yīng)的護(hù)理策略。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年1月至2019年12月間海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科收治的62例行PD且術(shù)后發(fā)生出血的患者臨床資料，其中男性49例，女性13例，年齡31～82歲。行剖腹性PD 61例，行腹腔鏡下PD 1例。行標(biāo)準(zhǔn)的PD 58例，行保留幽門(mén)的PD 4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)行PD；(3)止血措施為剖腹再次手術(shù)、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)或胃鏡下止血。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已發(fā)生出血的患者。

62例患者中體重指數(shù)<18.5 kg/m22例，18.5～24.9 kg/m246例，>24.9 kg/m214例；營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(NRS2002)<3分53例，≥3分 9例；有高血壓病史19例，有糖尿病史54例，有腹部手術(shù)史11例；切除病灶為惡性57例，良性5例；主胰管直徑<2 mm 10例，2～5 mm 24例，>5 mm 28例；使用抗凝藥物2例。

二、研究方法

1．研究工具：采用文獻(xiàn)回顧、課題組討論等方法自行編制PD術(shù)后出血患者的回顧調(diào)查表。內(nèi)容包括基本資料(年齡、性別、基礎(chǔ)血壓與心率等)；出血時(shí)情況(發(fā)現(xiàn)出血時(shí)間窗、班次，術(shù)后出血時(shí)間，出血時(shí)患者的血壓及心率，發(fā)現(xiàn)出血的方式、處置措施及臨床結(jié)局、出血行二次手術(shù)時(shí)間窗等)。判斷術(shù)后出血的方式分為腹腔引流或胃管引流出血色液體、嘔血、便血、生命體征異常及腹部膨隆6個(gè)方面。生命體征異常包括術(shù)后血壓降低、心率快。

2．評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：PD術(shù)后出血的定義參照《胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥診治及預(yù)防的專(zhuān)家共識(shí)(2017)》[5]，并從3個(gè)方面對(duì)PD后出血進(jìn)行評(píng)估。(1)出血的部位。分為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，前者為來(lái)自手術(shù)創(chuàng)面、動(dòng)靜脈斷端或假性動(dòng)脈瘤等部位的出血 ，后者為來(lái)自于胃腸、胰腸及膽腸吻合口的出血或應(yīng)激性潰瘍所導(dǎo)致的出血。(2)出血的時(shí)間。術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的出血稱(chēng)為早期出血，手術(shù)24 h之后發(fā)生的出血稱(chēng)為遲發(fā)出血。(3)嚴(yán)重程度。A級(jí)為輕度的腹腔或消化道出血，無(wú)血紅蛋白濃度改變及臨床癥狀；B級(jí)為中度的腹腔或消化道出血，出現(xiàn)血容量下降表現(xiàn)，血紅蛋白濃度<30 g/L，未達(dá)到休克狀態(tài)；C級(jí)為重度的腹腔或消化道出血，血紅蛋白濃度>30 g/L，呈現(xiàn)低血容量性休克表現(xiàn)。前哨出血指腹腔引流管或胃管內(nèi)出現(xiàn)間斷且明顯的血色液體，血紅蛋白下降≥15 g/L，后出血自然停止無(wú)需輸血等治療，間隔>12 h后再次出現(xiàn)出血；血壓降低指收縮壓、平均動(dòng)脈壓較術(shù)前基礎(chǔ)血壓降低>25%；心率快指較術(shù)前基礎(chǔ)心率增加>25%。休克指數(shù)≥1為休克，>2提示嚴(yán)重休克[6]。

3．資料收集：資料收集由研究組2名本科學(xué)歷的ICU護(hù)士完成。在醫(yī)院病案室出院患者信息查詢系統(tǒng)中搜索2014年1月至2019年12月間行PD的患者信息，查閱醫(yī)療病程與護(hù)理記錄描述，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。兩名研究者分別單獨(dú)錄入數(shù)據(jù)，交叉核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、PD術(shù)后出血的臨床特征

62例患者中，19例(30.6%)術(shù)后發(fā)生早期出血，43例(69.4%)術(shù)后發(fā)生遲發(fā)出血。36例次(58.1%)為動(dòng)脈出血，43例次(69.4%)為腹腔出血。32例(51.6%)為C級(jí)出血。8例(12.9%)存在前哨出血。此外，出血前23例(37.1%)存在胰瘺，6例(9.7%)存在膽瘺，12例(19.4%)存在腹腔感染等并發(fā)癥(表1)。

表1 胰十二指腸切除術(shù)后出血患者的臨床表現(xiàn)

二、PD術(shù)后出血時(shí)臨床護(hù)理甄別情況

42例(67.7%)腹腔管引流出血性液體，2例(3.2%)胃管引流出血性液體，7例(11.3%)嘔血，2例(3.2%)便血，1例(1.6%)腹部膨隆，8例(12.9%)生命體征異常。其中33例次(53.2%)血壓降低，44例次(71.0%)心率加快，41例次(66.1%)出現(xiàn)休克癥狀。

最早發(fā)現(xiàn)PD術(shù)后出血在術(shù)后0.3 h，最遲在術(shù)后869.0 h，中位時(shí)間為192.0(14.6，297.0)h。30例(48.4%)在護(hù)理交接班前后發(fā)現(xiàn)患者出血，其中17例(27.4%)在交班前1 h，13例(21.0%)在交班后1 h。

三、PD術(shù)后出血的護(hù)理緊急處置措施

47例次(75.8%)給予輸血擴(kuò)容，35例次(56.5%)給予止血藥，32例次(51.6%)給予血管活性藥物升壓，10例次(16.1%)給予腹部加壓包扎，7例次(11.3%)給予胃管注入冰鹽水及去甲腎上腺素沖洗，1例(1.6%)即刻手術(shù)(30 min)。

四、PD術(shù)后出血的外科處理及結(jié)局

33例(53.2%)行剖腹探查止血術(shù)，15例(24.2%)行DSA，7例(11.3%)行DSA+剖腹止血，5例(8.1%)行2次剖腹止血，1例(1.6%)行2次DSA+剖腹止血，1例行2次胃鏡下止血。

20例(32.3%)在出血后2 h內(nèi)手術(shù)，11例(17.7%)在2～4 h內(nèi)手術(shù)，10例(16.1%)在4～8 h內(nèi)手術(shù)，14例(22.6%)在8～24 h內(nèi)手術(shù)，7例(11.3%)在24 h以后手術(shù)。最短在出血后30 min手術(shù)，最長(zhǎng)在869 h后手術(shù)。

45例(72.6%)治愈；14例(22.6%)無(wú)效，其中8例為止血失敗仍大量滲血造成失血性休克表現(xiàn)，6例為出血行止血后出現(xiàn)多臟器功能衰竭等表現(xiàn)；3例(4.8%)死亡。

五、可供外科護(hù)士借鑒的PD處置預(yù)案文本的建立

基于出血等級(jí)、部位、時(shí)間等實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，構(gòu)建出血處置的預(yù)案流程文本(圖1)。

討 論

PD術(shù)后出血是PD術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高達(dá)11%～38%[5]，主要死亡原因?yàn)槭а孕菘撕投嗥鞴俟δ芩ソ?。PD術(shù)后出血分為早期出血及遲發(fā)出血。早期出血主要與術(shù)中操作、血管結(jié)扎線脫落、患者凝血功能差等因素有關(guān)，可從患者自手術(shù)室返回病房后引流管的引流量及顏色判別是否有出血存在。及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期出血患者，盡早外科干預(yù)，治療效果比較好。本組早期出血好轉(zhuǎn)治愈率高達(dá)79.0%。遲發(fā)出血多與胰瘺及腹腔感染有關(guān)[4,6-8]，常常因?yàn)橐让父g血管，引起血管破裂出血，一般以動(dòng)脈為主，尤其是胃十二指腸動(dòng)脈殘端及腸系膜上動(dòng)脈分支為多。本組出血前，37.1%患者存在胰瘺，19.4%有腹腔感染。這些患者出血前引流液渾濁，氣味重，常伴反復(fù)發(fā)熱，部分患者存在前哨性出血表現(xiàn)，表現(xiàn)為引流管引出少量血性液體，經(jīng)保守治愈或自行好轉(zhuǎn)，否則一般3 d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)大出血。此時(shí)護(hù)理人員若能細(xì)心觀察，及時(shí)告知外科醫(yī)師，可及早采取有效的干預(yù)措施，并排除假性動(dòng)脈瘤可能。因此，提高外科護(hù)士對(duì)PD術(shù)后出血的警惕性，早期識(shí)別PD術(shù)后出血的高危影響因素，及時(shí)配合好搶救工作，為PD術(shù)后出血救治贏得寶貴時(shí)間至關(guān)重要。

圖1 胰十二指腸切除術(shù)后出血護(hù)理應(yīng)急處置預(yù)案流程

術(shù)后出血多由引流管引流液出現(xiàn)血性液體或者患者嘔血、便血等癥狀發(fā)現(xiàn)的。本組約67.7%的術(shù)后出血是經(jīng)護(hù)士通過(guò)觀察腹腔引流液發(fā)現(xiàn)，部分患者則可表現(xiàn)為生命體征變化。術(shù)后出血如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置，則可發(fā)展為失血性休克。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生出血時(shí)，66.1%的患者已出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并給予止血擴(kuò)容等急救措施。有研究報(bào)道，外科護(hù)士對(duì)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)見(jiàn)性護(hù)理知識(shí)掌握情況影響著術(shù)后出血發(fā)現(xiàn)及處理的及時(shí)性[9]。外科護(hù)士只有認(rèn)識(shí)到術(shù)后病情觀察的重要性，才能激發(fā)其參與術(shù)后預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的積極性。

本組48.4%術(shù)后出血的發(fā)現(xiàn)是在交接班前后的1 h。交接班時(shí)，交班者與接班者均需至患者床旁交接病情，這樣容易發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，如交接班時(shí)給患者徹底翻身，可以使積聚在腹腔內(nèi)不易被發(fā)現(xiàn)的血性液體通過(guò)體位改變從腹腔引流管內(nèi)流出。雖然傳統(tǒng)認(rèn)為減少交接班有利于保持病情觀察持續(xù)性，部分ICU病房采用12 h制，但因長(zhǎng)時(shí)間工作、高強(qiáng)度的工作壓力等因素，會(huì)使護(hù)士體力透支、工作效率下降、職業(yè)疲憊感增加，巡視病房時(shí)出現(xiàn)工作懈怠，反而不利于發(fā)現(xiàn)病情異常；而交接班需要交班者不僅掌握患者病情，還需為接班者提供患者病情變化、治療重點(diǎn)等信息；床旁交接班的同時(shí)，接班者需要再次檢查交班內(nèi)容，因此建議收治PD患者的SICU病房排班采用8 h排班制，也有助于護(hù)士對(duì)于PD后病情變化的觀察。

本研究基于出血等級(jí)、部位、時(shí)間等實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，構(gòu)建了出血處置預(yù)案流程文本，希望能提高外科護(hù)士對(duì)PD術(shù)后出血的認(rèn)知及處置能力，并在今后的工作實(shí)踐中不斷完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突