陳 文 崔 鳳 嚴(yán)靜東

松果體區(qū)腫瘤是以腫瘤生長部位定義的一大類腫瘤，病理類型多樣。因松果體區(qū)的解剖復(fù)雜[1]，故其診斷及治療仍是神經(jīng)外科的難點(diǎn)。所以，如何通過影像學(xué)檢查提高松果體區(qū)腫瘤的術(shù)前診斷及整體評(píng)估對(duì)于指導(dǎo)臨床治療有重要意義[2-3]。本文通過回顧性總結(jié)113 例松果體區(qū)腫瘤的組織學(xué)來源，分析不同病理類型松果體區(qū)腫瘤的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)，從而提高松果體區(qū)腫瘤的影像學(xué)診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院（98例）及杭州市中醫(yī)院（15 例）2010 年—2019 年間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的松果體區(qū)腫瘤113 例，回顧性分析其臨床特點(diǎn)及病理類型。根據(jù)組織學(xué)來源將腫瘤分為四類，其中生殖細(xì)胞腫瘤44 例，松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤32 例，神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤26 例，腦膜腫瘤11 例。

1.2 檢查方法 全部患者均行常規(guī)MR 平掃及增強(qiáng)掃描，其中76 例行DWI 掃描，21 例行MRS 掃描。MRI 檢查：采用GE3.0T/Signa HDxt、GE1.5T/Signa HDxt、Philips3.0T 及Siemens1.5T 磁共振掃描儀，采用頭部線圈，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA（0.2mmol/kg）。其中74 例患者行CT 平掃，CT 檢查采用Siemens SOMATOM Definition雙源CT 及Philips Brilliance iCT，掃描參數(shù)為：120KV，450mAs，F(xiàn)OV250.0mm，層厚為7mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同病理類型松果體區(qū)腫瘤的影像學(xué)特征比較均采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及流行病學(xué)特征 本組113 例中，男77例，女36 例，男女比例約為2.1:1。發(fā)病年齡1～67 歲，平均年齡24.2 歲。臨床表現(xiàn)以腦積水后出現(xiàn)的顱高壓癥狀為主，其次為頭痛、頭暈、視物模糊、行走不穩(wěn)及多飲多尿和性征發(fā)育異常等。所有病例術(shù)前均行血清學(xué)甲胎蛋白（AFP）、尿人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及雌激素等實(shí)驗(yàn)室檢查，所有伴有AFP 及激素水平升高的腫瘤均為生殖細(xì)胞腫瘤。

2.2 CT 表現(xiàn) 74 例行頭顱CT 平掃，高密度20 例，低密度11 例，高低混雜密度7 例。腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化46 例，其中生殖細(xì)胞腫瘤28 例，松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤9 例，神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤6 例，腦膜腫瘤3 例。不同病理類型松果體區(qū)腫瘤鈣化出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）（見表1）。生殖細(xì)胞腫瘤及松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤在腫瘤內(nèi)鈣化位置上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020），見表2。

表1 不同病理類型松果體區(qū)腫瘤鈣化出現(xiàn)率比較（例）

表2 各生殖細(xì)胞腫瘤及松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤鈣化位置比較（例）

2.3 MR 表現(xiàn) 生殖細(xì)胞瘤主要以松果體為中心并沿著室管膜生長形成“蝶形征”（5/21）（見圖1A-1C）。不同病理類型松果體區(qū)腫瘤囊變壞死率比較（見表3）。在非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤內(nèi)可見多發(fā)小囊狀改變（16/26），腫瘤內(nèi)囊變形態(tài)在不同病理亞型生殖細(xì)胞腫瘤中對(duì)比（見表4）。增強(qiáng)掃描生殖細(xì)胞腫瘤、松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤及腦膜腫瘤多表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化；混合性生殖細(xì)胞瘤（5/16）（見圖2A-2D）及未成熟性畸胎瘤（圖3A-3C）常出現(xiàn)“蜂窩狀”強(qiáng)化。

圖1 松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤

表3 不同病理類型松果體區(qū)腫瘤囊變壞死率比較（例）

表4 不同病理亞型生殖細(xì)胞腫瘤囊變形態(tài)比較（例）

圖2 松果體區(qū)混合性生殖細(xì)胞腫瘤

圖3 松果體區(qū)未成熟畸胎瘤

3 討論

3.1 松果體區(qū)腫瘤的臨床表現(xiàn)與流行病學(xué)特征 松果體區(qū)腫瘤缺乏特征性臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、昏睡及精神異常，少數(shù)可引起性早熟。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)生殖細(xì)胞腫瘤的診斷有較高特異性，在本組44 例生殖細(xì)胞腫瘤中，共有28 例腫瘤出現(xiàn)AFP、β-HCG 或其他激素水平的升高。本研究顯示，松果體區(qū)腫瘤主要病理類型有生殖細(xì)胞腫瘤、松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤、神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤及腦膜腫瘤四大類。本組113 例病例中，生殖細(xì)胞腫瘤最多見，這與國內(nèi)外大部分報(bào)道基本相符[4-6]。松果體區(qū)腫瘤發(fā)病年齡偏小，并以男性多見。

3.2 不同病理類型松果體區(qū)腫瘤影像學(xué)特征與病理對(duì)照分析 生殖細(xì)胞腫瘤是松果體區(qū)最常見的腫瘤，病理亞型多樣，影像學(xué)表現(xiàn)也多種多樣。生殖細(xì)胞瘤是目前報(bào)道最為常見的生殖細(xì)胞腫瘤，腫瘤體積較小，鈣化及囊變壞死少見。生殖細(xì)胞腫瘤包繞正常松果體組織，故其內(nèi)鈣化多為包埋的松果體生理性鈣化，且多位于中心。生殖細(xì)胞瘤以松果體為中心并沿著室管膜生長而形成“蝶形征”改變[6]。本組病例中，共有5 例生殖細(xì)胞瘤出現(xiàn)該特征，占23.8%（5/21），具有較高特異性?；旌闲陨臣?xì)胞腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)較為復(fù)雜，其形態(tài)多不規(guī)則，MR 信號(hào)混雜，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為明顯不均勻強(qiáng)化，以不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化及蜂窩狀強(qiáng)化多見。松果體區(qū)畸胎瘤MR 多表現(xiàn)為混雜信號(hào)，因腫瘤內(nèi)常出現(xiàn)多發(fā)小囊狀改變，故常出現(xiàn)蜂窩狀強(qiáng)化。

松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤起源于松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞，故其容易使正常松果體膨脹或結(jié)構(gòu)消失，使正常的松果體鈣化向周圍推移，所以松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤鈣化多位于腫瘤的周邊且多呈爆裂狀改變[1，5-6]。松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤囊變壞死率低，MR 信號(hào)多均勻，腫瘤體積較大時(shí)沿著腦室系統(tǒng)呈鑄形生長。增強(qiáng)掃描腫瘤呈中度到明顯均勻強(qiáng)化[7-8]。松果體母細(xì)胞瘤為高度惡性腫瘤（WHO Ⅳ級(jí)），可沿腦脊液播散轉(zhuǎn)移，當(dāng)懷疑本病時(shí)，有必要行全脊髓增強(qiáng)掃描排除播散轉(zhuǎn)移。

神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤及腦膜腫瘤起源于松果體附屬區(qū)域內(nèi)[9-11]。神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)同其他部位膠質(zhì)腫瘤。腦膜腫瘤影像表現(xiàn)極具特征，術(shù)前診斷率較高。

本研究為回顧性研究，只有部分患者行CT 掃描，故不能全面了解腫瘤鈣化情況。此外，還缺乏腫瘤間功能影像學(xué)特征比較。未來需統(tǒng)一機(jī)型掃描并加大樣本量研究，還可嘗試探索DWI、灌注等功能成像對(duì)松果體區(qū)腫瘤影像學(xué)診斷價(jià)值。