呂 菲，楊雪敏，王藝妮，鐘惠如

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院護(hù)理部，上海 200333

代謝綜合征(MS)指機(jī)體存在多種代謝異常的臨床狀態(tài)，代謝異常包括中性肥胖(腹性肥胖)、糖尿病或糖耐量減低、脂代謝紊亂、高血壓等，并且各種異常具有明顯的協(xié)同作用，相互影響，可互為因果，又可形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，加重心腦血管疾病的罹患風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。MS與缺乏運(yùn)動(dòng)、膳食不合理、吸煙、飲酒、壓力過大、職業(yè)環(huán)境等多種因素有關(guān)，有效的護(hù)理和干預(yù)對(duì)MS患者具有重要意義[3]。目前，如何提高M(jìn)S患者自我管理能力成為護(hù)理重點(diǎn)。個(gè)案管理是一種系統(tǒng)的、個(gè)體化的護(hù)理模式，滿足個(gè)體健康需求，減少服務(wù)分割和重復(fù)，一定程度上改善護(hù)理結(jié)局和臨床成本效益，在多種疾病的臨床護(hù)理中應(yīng)用廣泛，但由于MS患者自我約束能力水平相對(duì)低下，短期護(hù)理效果尚可，長期護(hù)理成效甚微。失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)多應(yīng)用于臨床風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估中，幫助臨床對(duì)可能存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，以早期干預(yù)和回避[4]?；诖?，本研究采用FMEA篩查干擾MS患者護(hù)理和自我管理提高的因素，給予針對(duì)性的干預(yù)，以觀察基于FMEA的個(gè)案管理模式在MS患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，選取 2018年5月至2019年 10 月本院門診收治的MS患者112例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)對(duì)MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡大于18歲；(3)無意識(shí)障礙，思維和語言表達(dá)能力正常；(4)對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有原發(fā)性嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能不全者；(2)慢性消耗性疾病患者；(3)急性代謝異常；(4)妊娠期的患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將MS患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，各56例。對(duì)照組中男28例，女28例；年齡40～73歲，平均(63.53±5.73)歲；受教育程度：小學(xué)19例，中學(xué)及高中25例，大專以上12例；病程1～11年，平均(7.51±2.30)年。干預(yù)組中男29例，女27例，年齡40～75歲，平均(64.64±5.18)歲；受教育程度：小學(xué)16例，中學(xué)及高中28例，大專以上12例；病程1～12年，平均(7.70±3.02)歲。兩組患者性別、年齡、受教育程度、病程等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)個(gè)案管理：(1)成立小組及培訓(xùn)，由具有較高理論水平、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)分泌科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、?？谱o(hù)士和護(hù)理管理人員組成個(gè)案管理小組，成員至少臨床工作年限在10年以上。小組成立后對(duì)個(gè)案管理的內(nèi)容及運(yùn)用等進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)1個(gè)月并進(jìn)行考核，不合格者予以排除。(2)個(gè)案管理內(nèi)容：主要內(nèi)容包括生活自我管理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)，實(shí)施方式以健康教育為主，并定期給予健康講座，采用電話或微信等方式進(jìn)行回訪，每周固定時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，針對(duì)患者疑問予以解答并提醒門診復(fù)診時(shí)間，患者也可隨時(shí)進(jìn)行電話咨詢，時(shí)間為連續(xù)6個(gè)月。

1.2.2干預(yù)組 干預(yù)組在護(hù)理人員培訓(xùn)的基礎(chǔ)上應(yīng)用FMEA模式觀察患者護(hù)理過程中的關(guān)鍵問題和風(fēng)險(xiǎn)因素，并制訂針對(duì)性的個(gè)案管理模式。(1)多樣化健康教育：此過程主要針對(duì)患者及其家屬對(duì)MS認(rèn)知差、不重視等問題。護(hù)士對(duì)相關(guān)疾病、治療、護(hù)理及預(yù)后等知識(shí)進(jìn)行講解，并對(duì)本研究實(shí)施過程、目的進(jìn)行說明，完成后指導(dǎo)患者掃描進(jìn)入康復(fù)微信群，每天安排兩人在規(guī)定時(shí)間段內(nèi)對(duì)最新健康知識(shí)文章或視頻進(jìn)行實(shí)時(shí)分享和宣教，每日分為早、中、晚3個(gè)時(shí)間段，除分享相關(guān)宣教材料外，結(jié)合患者病情對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的飲食、運(yùn)動(dòng)和作息進(jìn)行指導(dǎo)教育。每天安排專人查看群內(nèi)消息，并且根據(jù)患者咨詢的問題指定醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)問題解答。及時(shí)通過微信邀請(qǐng)患者及家屬參加健康講座、康復(fù)沙龍。(2)健康行為干預(yù)：此過程主要糾正患者日常不健康行為問題，以提高M(jìn)S的管理水平。通過發(fā)放自制的自我管理手冊(cè)，指導(dǎo)患者自學(xué)監(jiān)測(cè)和記錄血壓、血糖，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等進(jìn)行健康指導(dǎo)；對(duì)于理解能力差、自我管理能力差的患者采取醫(yī)生、護(hù)士和營養(yǎng)師三者共同管護(hù)的方式對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)。(3)心理干預(yù)：此過程主要針對(duì)患者長期病痛導(dǎo)致的心理、負(fù)性情緒等問題，以提高患者施護(hù)的依從性和自我管理的自覺性。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，由管理小組內(nèi)心理醫(yī)師和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，護(hù)士密切關(guān)注和詢問患者診療過程中及日常生活中的問題，指導(dǎo)護(hù)理重點(diǎn)，耐心傾聽，了解患者的心理狀況，使患者保持樂觀的態(tài)度，相信通過科學(xué)治療和嚴(yán)格的自我管理，可預(yù)防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于存在嚴(yán)重負(fù)性情緒的患者，心理醫(yī)師及護(hù)理人員通過音樂、小品以及群體活動(dòng)等方式進(jìn)行干預(yù)，給予患者社會(huì)支持，幫助患者克服負(fù)性情緒。此外，通過正面案例如病友沙龍等活動(dòng)，鼓勵(lì)患者相互交流、分享經(jīng)驗(yàn)、增強(qiáng)彼此信心。(4)環(huán)境干預(yù)：此過程主要針對(duì)患者居住環(huán)境、食品及藥品儲(chǔ)藏環(huán)境對(duì)健康的影響問題。首先由護(hù)理人員保證患者就醫(yī)環(huán)境清潔衛(wèi)生，其次告訴患者及家屬改善居家居住環(huán)境，經(jīng)常開窗通風(fēng)。對(duì)食品、藥品等儲(chǔ)藏環(huán)境進(jìn)行指導(dǎo)，避免食用腌制類、隔夜等食物，避免使用塑料外包裝方便食物。藥品按說明書方式保存，定期檢查有效期，胰島素注射使用后材料按醫(yī)療垃圾處理要求執(zhí)行。效應(yīng)評(píng)價(jià)：干預(yù)小組在第1、2、3、4、5、6個(gè)月末對(duì)護(hù)理干預(yù)的成效及效應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)每個(gè)護(hù)理問題患者在干預(yù)前后進(jìn)行K-B-S 評(píng)分，評(píng)價(jià)干預(yù)效果，為下一階段干預(yù)措施提供依據(jù)，調(diào)整護(hù)理措施，幫助患者解決問題。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1遵醫(yī)依從性 參考Morisky Green高血壓藥物治療依從性(CPAT)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]制訂MS患者治療依從性問卷，了解患者對(duì)醫(yī)囑堅(jiān)持執(zhí)行的程度，包括4個(gè)問題：“您是否有時(shí)忘記服藥/飲食治療/運(yùn)動(dòng)防治/自我檢測(cè)?您是否偶爾不注意服藥/飲食治療/運(yùn)動(dòng)防治/自我檢測(cè)? 當(dāng)您自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停止服藥/飲食治療/運(yùn)動(dòng)防治/自我監(jiān)測(cè)?當(dāng)您服藥自覺癥狀更壞時(shí),是否曾停止服藥/飲食治療/運(yùn)動(dòng)防治/自我監(jiān)測(cè)?”每題1分,共計(jì)4分?；卮稹笆恰庇洖椤? 分”，回答“否”記為“1”分，最后累計(jì)得出總分。得分越高依從性越佳，否則為依從性差。本次干預(yù)前后發(fā)放問卷調(diào)查112份，收回有效問卷112份，回收率100%。

1.3.2生活質(zhì)量 應(yīng)用SF-36健康調(diào)查表[7]評(píng)估患者生活質(zhì)量，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.3.3血糖、血脂指標(biāo) 包括空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后治療依從性評(píng)分比較 入組時(shí)，兩組患者治療前飲食治療、運(yùn)動(dòng)防治、遵醫(yī)服藥和自我監(jiān)測(cè)各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組患者飲食治療、運(yùn)動(dòng)防治、遵醫(yī)服藥和自我監(jiān)測(cè)各項(xiàng)評(píng)分均較入組時(shí)升高(P<0.05)，且干預(yù)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后治療依從性評(píng)分比較分)

2.2干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量比較 入組時(shí)，兩組患者SF-36各項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，兩組SF-36各項(xiàng)目評(píng)分均較入組時(shí)升高(P<0.05)，且干預(yù)組SF-36各項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量比較分)

組別n時(shí)間精力社會(huì)功能情感職能精神健康對(duì)照組56入組時(shí)47.58±12.3179.30±15.0256.25±12.7773.69±11.87干預(yù)6個(gè)月后62.58±10.34a84.84±11.58a65.73±10.26a79.50±10.76a干預(yù)組56入組時(shí)46.44±8.4077.84±19.8358.08±12.6970.55±8.94干預(yù)6個(gè)月后72.35±6.69ab90.53±10.98ab88.91±7.78ab89.18±6.48ab

2.3干預(yù)前后兩組患者血糖、血脂指標(biāo)比較 入組時(shí)，兩組血糖、血脂指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均較入組時(shí)降低，HDL-C水平較入組時(shí)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)組空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均低于對(duì)照組，HDL-C水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者血糖、血脂指標(biāo)的比較

3 討 論

傳統(tǒng)個(gè)案管理多是基于臨床信息預(yù)判患者病情的發(fā)展，以給予相應(yīng)的預(yù)防干預(yù)措施，缺乏一定的循證依據(jù)。并且對(duì)于MS患者而言，其病情進(jìn)展具有相對(duì)緩慢、隱匿的特性，導(dǎo)致多數(shù)患者重視不足、自我管理能力較差、院外約束能力較差，單純的給予自我管理指導(dǎo)短期內(nèi)具有一定成效，但長期效果收益不佳。近年來，F(xiàn)MEA被引進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域，通過FMEA可準(zhǔn)確識(shí)別、分析MS患者護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn)因子[8]，給予針對(duì)性、程序化的護(hù)理干預(yù)，降低甚至消除相關(guān)因素對(duì)自我管理和護(hù)理效果的影響，并通過規(guī)范個(gè)案管理的護(hù)理流程，在節(jié)省時(shí)間的同時(shí)，減少了護(hù)理工作的盲從性，有助于減少護(hù)理差錯(cuò)，提高護(hù)理效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，兩組SF-36各項(xiàng)目評(píng)分較入組時(shí)均升高，空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均較入組時(shí)降低，HDL-C水平較入組時(shí)升高，結(jié)果提示對(duì)MS患者實(shí)施有效的個(gè)案管理有利于患者病情的穩(wěn)定和生活質(zhì)量的提高。此外，干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組SF-36各項(xiàng)目評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，空腹血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C水平高于對(duì)照組(P<0.05)，并且干預(yù)組患者飲食治療、運(yùn)動(dòng)防治、遵醫(yī)服藥和自我監(jiān)測(cè)各項(xiàng)依從性評(píng)分均較入組時(shí)升高(P<0.05)，且干預(yù)組較對(duì)照組明顯升高(P<0.05)，結(jié)果進(jìn)一步提示，基于FMEA的個(gè)案管理模式更有利于改善患者血糖、血脂指標(biāo)和提高治療依從性。

綜上所述，基于失效模式和效應(yīng)分析的個(gè)案管理模式在MS患者中應(yīng)用效果明顯，可有效提高患者治療依從性，有利于改善患者血糖、血脂指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量。